压力性损伤的分类及相关护理措施

学习目标了解压力性损伤的定义掌握压力性损伤的分期熟悉压力性损伤的处理第一页，共30页。什么是压力性损伤？

Whatispressureinjury?第二页，共30页。1压疮2压力性溃疡进化史第三页，共30页。压力性损伤定义压力性损伤是：位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。第四页，共30页。压力性损伤如何分期？一共分为6期1～4期压力性损伤不明确分期深部组织压力性损伤第五页，共30页。压力性损伤易发人群长期卧床肥胖消瘦水肿老年人营养不良大小便失禁高热使用医疗器具多汗糖尿病婴幼儿第六页，共30页。好发部位第七页，共30页。摩擦力垂直压力剪切力剪切力垂直压力摩擦力损伤皮肤表皮损伤深层组织造成皮肤缺血性损害相互作用压力性损伤的形成第八页，共30页。红斑受压部位发红产生红斑压之有无褪色1疼痛观察患者疼痛情况2皮温感受骨隆突处皮肤温度是否有发热3硬度观察皮肤是否有硬结判断受压程度4颜色观察皮肤颜色5皮肤破损观察皮肤破损情况6评估：第九页，共30页。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。（1期

深部组织损伤）1期：指压不变白红斑，皮肤完整指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。第十页，共30页。可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。1期压力性损伤的处理：该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，解除局部受压，定时翻身，改善局部血运，去除危险因素，可以阻止压疮进一步发展恶化。第十一页，共30页。部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。第十二页，共30页。2期压力性损伤的处理：局部减压，保护创面，防止水泡破裂，预防感染。未破的小水疱局部消毒后，用透明膜外贴保护防止破裂,促进水泡自行吸收；大水疱（直径大于2cm）未破溃：局部消毒后，用无菌注射器抽出疱内液体、保留疱皮，再用片状水胶体敷料外贴保护。创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料；第十三页，共30页。创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。如不及时治疗与护理，将快速发展为3～4期压疮。2期压力性损伤的处理：第十四页，共30页。皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。3期：全层皮肤缺失第十五页，共30页。全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期不明确分期）4期：全层皮肤和组织缺失第十六页，共30页。一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。3、4期压力性损伤的处理：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。第十七页，共30页。全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现3或4期压力性损伤。（不明确分期3/4期）不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖，深度未知该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。第十八页，共30页。不可分期压力性损伤的处理:1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予保留。3、清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。第十九页，共30页。皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。深部组织损伤：持续的指压不变白，皮肤颜色为深红色，栗色或紫色第二十页，共30页。深部组织损伤的处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。第二十一页，共30页。医疗设备相关压力损伤该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。第二十二页，共30页。医疗设备相关压力损伤的处理根据患者选择合适大小的医疗设备；高危区域（如鼻梁处）用敷料缓冲压力并保护皮肤；至少每天移除或者移开可拆除设备进行皮肤评估；避免将器械放在原有或现存压疮的部位；教育护理人员关于器械正确使用和皮肤损害预防措施；意识到器械下水肿及可能的皮肤损伤；确认器械并未直接放置在患者身下。第二十三页，共30页。粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。粘膜组织对医疗设备如：氧气管、气切管、导尿管等，对压力的耐受力差，大部分损伤为非疤痕性愈合。第二十四页，共30页。1、明确引起压力性损伤的原因。2、排除或减少引起压力性损伤的危险因素。3、根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压力性损伤的处理原则第二十五页，共30页。压力性损伤预防措施2、加强营养，改善全身状况。3、局部使用减压贴或透明贴。1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。第二十六页，共30页。4、保持皮肤清洁、干燥，及时清洗给予气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。5、取30度低半卧位，定时翻身（2h）间歇解除身体各部位的压力。6、掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。第二十七页，共30页。工欲善其事必先利其器第二十八页，共30页。记住：皮肤发红是一种警告！Remember:RedSkinisaSin!如果