头颈恶性肿瘤综合治疗

近代肿瘤学发展史

1894Halsted乳腺癌根治术复发率

Halsted外科原则（局部广泛切除＋区域淋巴结清扫）

1896RoentgenX线

1898Curies镭

1906Crile颈清扫术

1950s

60CO治疗机高能射线

1960s

化学治疗

1980s

生物治疗免疫治疗基因治疗中医中药第一页，共43页。1898Wertheim–宫颈癌根治术1904Young–前列腺癌根治术1906

Crile--颈清扫术1908

Miles

–直肠癌覆会阴联合根治术1913Torek–胸内食管癌切除术1930

JamesEwing–建立肿瘤研究所1933Graham–一侧全肺切除术1935Whipple–胰腺癌根治术1956Sutherland–心理学与癌症第二页，共43页。

20世纪前50年

Halsted（1894）肿瘤外科原则确立

局部整块广泛切除

＋区域性淋巴结切除术

“肿瘤根治手术就是患瘤器官切除术”

结果：肿瘤治疗水平提高，治愈率提高。

患者承受一定程度的功能损害。第三页，共43页。20世纪后50年

目的：提高治愈率，保证生存质量

多学科综合治疗功能保全性手术-微创外科（MicroinvasiveSurgery）

乳腺癌乳腺区段切除＋放射治疗肺癌肺叶或肺段切除肝癌肝不正规切除直肠癌肛门保留喉癌喉部分切除术四肢肉瘤保存肢体第四页，共43页。

恶性肿瘤的多学科综合治疗

外科治疗放射治疗化学药物治疗生物免疫治疗中医中药心理治疗基因治疗第五页，共43页。恶性肿瘤治疗需要多学科多治疗手段的参与* * * * * * *恶性肿瘤不是一个学科一种治疗手段所能独立根治的第六页，共43页。

综合治疗的应用与

生存率的提高

治疗

肿瘤5年生存率

外科

Wilm’s瘤80%

+放疗

横纹肌肉瘤80%

+化疗

肺癌(III)32%

下咽癌

40%

--SARosenberg第七页，共43页。儿童横纹肌肉瘤

5年生存率外科(1970年前)10—20％外科+放疗40—50％外科+放疗+化疗80—90％

（SARosenberg)第八页，共43页。乳腺肿瘤外围病灶乳腺癌4厘米

61％在1厘米外有肿瘤病灶

41％2厘米外有肿瘤病灶

18％3厘米外有肿瘤病灶

11％4厘米外有肿瘤病灶乳腺癌局部切除术后

15－40％复发第九页，共43页。

乳腺癌(T1-T2)

局部切除术后

37%周边无肿瘤20%切缘2厘米范围内

尚有肿瘤43%切缘>2cm尚有肿瘤

第十页，共43页。乳腺癌术后复发（5年观察）

(切缘阴性)

例数％术后放疗1842.3%无放疗19718.4%第十一页，共43页。

乳腺癌治疗后生存率

(6-10年随诊)

生存率(%)

报告单位例数乳腺癌局部切除根治术＋放疗

Milan(意大利)701 7879NSABP(美国)1219 7176Gustave-Roussy

(法国)179 7978Danish（丹麦）

905 82 77NCI(美国)2377985

第十二页，共43页。第十三页，共43页。放疗后肿瘤缩小模式第十四页，共43页。一个耳鼻咽喉科专家的见解：恶性肿瘤不怕化疗、放疗等治疗手段。肿瘤只怕手术刀。在一本严肃的专业书本里用漫画来论证观点。这也许是美国人幽默。第十五页，共43页。影响放射治疗疗效的因素病理类型肿瘤分化程度肿瘤部位肿瘤体积（负荷）肿瘤供氧条件外科要求控制周边肿瘤第十六页，共43页。

肿瘤体积(负荷)

与放疗控制剂量(TCD50)

肿瘤体积O2

空气低氧

250mm3

441054305760

0.6mm3

141022003570微小癌集落

71513202320第十七页，共43页。头颈恶性肿瘤的综合治疗

实际有把握，行之有效，还是三大手段：

放射治疗外科治疗化学药物治疗

80年代以来的头颈肿瘤临床试验，证明：

至今为止，用现有药物及治疗方案，

化学治疗对头颈鳞癌无效。可以用于低分化癌或肉瘤或姑息治疗第十八页，共43页。多学科多治疗手段综合治疗

手术切除肿瘤中心集团及转移淋巴结放射治疗控制周边微小病灶；防止肿瘤细胞脱落接种化学治疗缩小肿瘤。利于控制全身转移（局部控制率提高，全身转移增多）放疗增敏其他

提高机体免疫功能，消灭残余肿瘤第十九页，共43页。头颈部鳞癌（III－IV期）

先化疗－放疗－手术待用目的：对于原来要做喉全切除的患者(口咽、喉、下咽癌），应用化疗－放疗后保留喉。

方法：1.

用顺铂，5－FU、博莱霉素等药物的合并应用，三周一个疗程，三个疗程；

2.

再用放射治疗（60-75Gy），如果肿瘤消失，即为治愈观察。

3.

如果反应不佳，做喉全切除术。第二十页，共43页。头颈部鳞癌（III－IV期）

先化疗－放疗－手术待用

文献资料收集第二十一页，共43页。《先化疗－放疗－手术待用》

Wolf小结（1999）

(8个单位参与)

WolfGT,etal.Head&Neck，1999,21:689第二十二页，共43页。化疗治疗喉癌Laccourreye

Cancer2001，92：1504

(顺铂＋5-Fu)第一组：声门型喉癌36例

T1T284%T3T416%

CR5年生存率85.1%第二组：喉癌＋下咽癌31例

T1T246%T3T454%

CR5年生存率54.8%

结论：化疗治疗喉癌有效第二十三页，共43页。化疗治疗喉癌(顺铂＋5-Fu)

Cancer2001，92：1504

全部病例607例先用化疗CR166例只用化疗67例5年内局部复发率31/67(46.3%)单纯化疗，

5年无瘤生存率36/607(5.9%)

评论：没有医师或患者会根据这一数据来治疗肿瘤

第二十四页，共43页。<先化疗－放疗－手术待用>方案

存在的问题治疗周期长：化疗三疗程，9周，放疗6－8周。无效后手术，已4个多月。治疗反应及后遗症重，有治疗中死亡。治疗费用昂贵。对喉全切除的适应证有不同见解。病例中，至少有20-40％病例可以用喉部分切除手术来治疗，无需大动干戈。治疗设计思想问题：治疗疾病不能一刀切。第二十五页，共43页。头颈部肿瘤的治疗

I－II期单一手段

手术放疗

III－IV期综合治疗术前放疗40－50Gy,2-4周后手术术后放疗手术后6周内开始，剂量60-70Gy

化疗低分化癌，肉瘤第二十六页，共43页。第二十七页，共43页。第二十八页，共43页。第二十九页，共43页。扁桃体癌的治疗－手术？放疗？综合？放射治疗（徐国镇，中国医学科学院肿瘤医院）

5年生存率（％）IIIIIIIV总计1009例87.524例70.824例48.672例83/12964.3（直接法）

手术＋放疗（杂志文章）

5年生存率（％）IIIIIIIV总计5例5例5例9例60.1（生命表）

第三十页，共43页。口腔癌的5年生存率

（综合与单纯手术对比）

中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院

T1T2T3T4总计术前放疗71%63%57%62%63%

(12/17)(42/67)(13/23)(29/47)(96/154)单纯手术73%63%25%40%57%

(11/15)(27/43)(3/12)(2/5)(43/75)

X2=0.02P>0.05

X2=3.99P<0.05

第三十一页，共43页。上颌窦癌与眶内容切除

（40－60年代）上颌窦癌，如上壁（眶下壁）破坏，需同时切除眶内容。理由：1.肿瘤手术安全界需要。

2.如留下眼球，没有骨壁衬托，眼球下坠，双眼轴不在同一平面，无法视物。第三十二页，共43页。上颌窦癌眶下壁破坏

－眶内容保留改进处理术前放疗40－60Gy（利用放射线来控制周边肿瘤）上颌骨切除术＋眶骨膜切除术＋游离植皮第三十三页，共43页。

腮腺癌治疗结果（5年生存）

中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院

单纯手术术后放疗首次治疗34/42(81%