3月医院感染病例判断与分析

医院感染判断与分析

李统四岑溪市中医医院院感科2017年3月及时诊断是医院感染防控的前提☆医院感染伴随着医院的产生而出现

☆医院感染成为日益严重公共卫生问题医院感染诊断国家相关规定《医院感染管理办法》2006年版第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。《医院感染监测规范》3．3全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。

二级以上医院《综合医院评审标准实施细则》4．20．8．2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【Ｃ】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。根据国家质控中心要求每季度必须在《国家医院感染暴发报告平台》实行“0”报告制度常用医院感染诊断相关标准★医院感染诊断标准（试行）★外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)★导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)★导尿管相关尿路感染预防与控制技术指(试行)★多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)★呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南医院感染诊断过程中常见问题★是不是感染？★是哪个部位感染？

★是不是医院感染？医院感染诊断的一般思路※寻找感染诱发因素（患者因素、诊疗因素）※定性：确定感染（病史、症状、体征及相关检查）※定位：明确感染部位（呼吸道、泌尿道、血液等）※定病原体（主要通过微生物分离培养）病例1：摘要◆患者，女，53岁◆因“意识障碍2天”于2.10由外院转入院。◆入院诊断：意识障碍查因：桥脑中央脱髓鞘病变？急性脑血管意外？◆入院查体：外院带入留置尿管，生命征正常，无创呼吸机辅助呼吸，嗜睡状态，无其他异常体征。◆相关检查：头颅CT+肺CT平扫未见异常病例1：摘要◆2.13行气管插管有创呼吸机辅助呼吸。◆入院后予积极治疗，但治疗效果不佳，病情无改善，且出现反复高热及痰液较多情况◆

3.1死于心功能衰竭。◆住院期间尿培养检出屎肠球菌；痰培养多次检出鲍氏不动杆菌。该患者是否存在医院感染？病例1：分析白细胞变化趋势降钙素原（PCT）变化趋势送检日期PCT（ng/ml）2月11日0.7622月12日0.6252月15日2.872月17日4.582月18日2.12住院期间白细胞及中性粒细胞反复升高

住院期间PCT明显上升病例1：分析2.14胸片2.21胸片送检日期痰2.15阴性2.16鲍氏不动杆菌2.17鲍氏不动杆菌2.18鲍氏不动杆菌2.19鲍氏不动杆菌2.23鲍氏不动杆菌2.27鲍氏不动杆菌2.28鲍氏不动杆菌2.29鲍氏不动杆菌2.16后多次痰培养检出相同致病菌住院期间肺部出现新病灶（入院时查肺CT未见异常）病例1：分析行气管插管，机械通气治疗，存在感染诱因入院后痰量增多并反复高热白细胞、中性粒细胞反复升高，PCT水平较入院前明显升高复查肺部X片提示两肺多发斑片影痰培养多次均检出同一病原菌入院时无肺部感染，气管插管机械通气后出现肺部感染，入院48小时后发生下呼吸道感染诊断标准（节选）临床诊断患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：⑴发热。⑵白细胞总数和(或)中性粒细胞比例增高。

⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述条件即可诊断。1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2．痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。结论：是医院感染（呼吸机相关肺炎）病例1：分析送检日期中段尿2月15日屎肠球菌＞105cfu/ml2月16日阴性2月18日阴性2月22日阴性2月23日阴性送检日期尿常规白细胞亚硝酸盐尿蛋白2月11日2+2++2月17日++2+2月19日--+-2月24日--+2月28日--+外院带入导尿管入院24小时以内查尿常规提示已存在感染此后多次复查尿常规，均未提示感染医院感染定义：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染结论：尿路感染（外院获得）住院期间尿培养送检结果住院期间尿常规变化趋势病例2：摘要◆患者，女，71岁◆因“确诊结肠癌拟手术治疗”于5.27入院。◆入院诊断：结肠癌◆相关检查：胸部平片检查未见异常◆

5.31行手术治疗，术前常规行气管插管。◆

6.4出现术后腹腔出血，再次手术。◆

6.5患者拔除气管插管后再出现呼吸衰竭等症状，当日再次气管插管呼吸机辅助呼吸。病例2：摘要◆6.9-6.15反复发热，痰量增多，查体呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音。◆

6.8-6.17多次痰培养，先后检出铜绿假单胞菌及鲍氏不动杆菌◆

6.16病情好转予拔除气管插管。该病例是否存在医院感染？病例2：分析住院期间白细胞变化趋势5.276.16.66.116.166.216.266.31第二次气管插管后白细胞反复上升，病情好转后逐渐下降手术1手术2气管插管拔气管插管病例2：分析住院期间PCT/CRP变化趋势气管插管有创通气后PCT/CRP进行性升高，经治疗后下降5.276.16.66.116.166.21气管插管拔气管插管病例2：分析5.276.86.116.8、6.11复查胸片，提示两肺炎症送检日期6月8日6月9日6月10日6月11日培养结果铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌6.8-11连续痰培养均检出铜绿假单胞菌病例2：分析□入院时无肺部感染□重复插管，增加感染风险□第二次气管插管后，反复发热、咳嗽、痰量增多□白细胞、中性粒细胞反复升高□

6.8、6.11两次复查胸片均提示肺炎，且病灶有进展□

6.8-11先后四次痰培养检出铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊断标准（节选）临床诊断患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：⑴发热。⑵白细胞总数和(或)中性粒细胞比例增高。

⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。病原学诊断

临床诊断基础上，符合下述条件即可诊断。1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。

结论：医院感染（呼吸机相关肺炎）病例2：分析送检日期6月12日6月13日6月14日6月15日6月16日6月17日培养结果鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌咽部正常菌咽部正常菌咽部正常菌鲍氏不动杆菌6.12、13、17痰培养均检出新病原菌：鲍氏不动杆菌6.116.166.256.16、6.25复查胸片与6.11片比较，肺部炎症吸收好转病例2：分析□6.12、13、17痰培养检出同一新病原体□患者症状好转，外周血白细胞呈下降趋势，且肺部病变未见加重□因此，排除感染，考虑经抗感染治疗后出现菌群变迁医院感染定义说明（节选）下列情况属于医院感染在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(需排除污染和原来的混合感染)的感染。结论：不是医院感染病例3：摘要◆患者，男，71岁◆因“发现血压升高3年余”于4.29入院。◆初步诊断：高血压病◆相关检查：血常规、尿常规未见异常。

彩超：右肾结石并重度肾积水。◆

5.6不慎摔伤至腰1椎体骨折，腰痛无法下床，诉床上无法排尿◆

5.7插导尿管留置导尿。病例3：摘要◆5.11拔导尿管后出现尿潴留，热敷无效，再次插导尿管。◆

5.13尿液混浊。◆

5.15拔除导尿管。◆

5.16开始出现尿频症状。◆

5.20中段尿培养检出肺炎克雷伯杆菌亚种（＞105cfu/ml）。该病例是否存在医院感染？病例3：分析住院期间血常规、尿常规检查结果列表送检日期尿常规血常规白细胞尿蛋白白细胞（×109/L）4.30-+7.095.134+3+14.05↑5.184+3+17.43↑5.234++14.03↑留置导尿管2日后，尿及外周血中白细胞数明显上升病例3：分析右肾结石并重度肾积水；5.7、5.11两次行插导尿管操作，增加感染风险患者留置尿管期间无症状，但拔管后有尿频症状留置尿管后出现尿液混浊，镜检白细胞满视野，血白细胞计数升高尿培养检查肺炎克雷伯菌（＞105cfu/ml）泌尿系统感染诊断标准（节选）临床诊断出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一:1．尿检白细胞男性≥5个/HP，女性≥10个/HP，插导尿管患者应结合尿培养。2．临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。

病原学诊断临床诊断基础上，符合下述之一即可诊断。1．清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥

104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml。

结论：医院感染（导尿管相关尿路感染）病例6：摘要患者，女，59岁因“发现血糖升高15年，呕吐、乏力7天”于4月6日入院。初步诊断：2型糖尿病入院后经胃镜检查，考虑十二指肠癌4.15转入外科4.27行手术治疗。（手术用时7小时11分钟）病例6：摘要◆术后切口愈合不良◆

5.14行切口二期缝合，并加强换药，仍愈合不佳，切口有黄色胶冻样液体渗出，局部无红肿，无破溃及流脓，临床医师考虑脂肪液化。◆

5.29切口分泌物培养检出肺炎克雷伯杆菌◆

6.18出院时切口仍未完全愈合，有局部开裂该病例是否存在医院感染？病例6：分析患者术后血糖控制不佳4.27手术病例6：分析

患者术后长期存在低白蛋白血症4.27手术病例6：分析手术部位感染诊断标准（节选）表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。【临床诊断】具有下述两条之一即可诊断。

1．表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。

2．临床医师诊断的表浅切口感染。【病原学诊断】临床诊断基础上细菌培养阳性。【说明】

1．创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。

2．切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。

3．切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。

病例6：分析脂肪液化（尚无统一诊断标准）指术后脂肪组织发生无菌性坏死,形成较多渗液,影响切口愈合。是术伤口愈合不良的主要原因之一。诊断要点1.多发生在术后5～7d，大部分病人除诉切口有较多渗液外，无其它自觉症状。2.常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液3.切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象4.渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。术后伤口不愈合时间超过50天，且分泌物培养检出致病菌病例6：分析十二指肠手术，属II类切口，手术长达7小时，存在较高感染风险术后血糖控制不理想及长期低白蛋白血症进一步增加感染风险排除单纯因脂肪液化所致切口不愈合与临床进行沟通得知，临床亦考虑存在切口感染切口分泌物检出肺炎克雷伯菌发生于术后30天内，感染深度涉及皮下组织手术部位感染诊断标准（节选）表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。【临床诊断】具有下述两条之一即可诊断。1．表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2．临床医师诊断的表浅切口感染。【病原学诊断】临床诊断基础上细菌培养阳性。结论：医院感染（浅表手术切口感染）通过监测鉴别院感病例◆早发现

◆早报告

◆早诊疗

◆早控制避免出现院感暴发！

谢谢！附录资料：不需要的可以自行删除急诊患者转运交接转运的目的

为了使患者得到更好的、专科的治疗，早日康复出院。一般患者安全转运制度1.转运前（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。（2）解释：告知患者、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。一般患者安全转运制度（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。（4）妥善处理动静脉管路。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）（5）可靠固定引流装置。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）一般患者安全转运制度2.转运中（1）注意保暖。（2）密切监测各项生命指征（始终站在推床头侧）。（3）保证生命支持设备工作稳定。（4）转运过程中患者头部始终处于高位。（5）保证各种管路固定可靠。（6）防止患者发生意外损伤。（7）做好心理护理。一般患者安全转运制度3.转运后交接（1）确认患者身份：腕带、病历、患者本人或家属。（2）确保患者安全转移至病床上。（3）评估生命体征。（4）交接患者存在的关键问题。（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全转运制度（6）皮肤情况：伤口、压疮。（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病历等）。危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

2．医生应评估患者病情，以判断患者：（1）是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运：①心跳、呼吸停止②有紧急气管插管指征，但未插管③血液动力学极其不稳定，但未使用药物（2）是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。危重患者安全转运制度

3．转运患者前按需要做好以下准备：（1）氧气枕（2）开通留置的静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路（3）心律和血压监测仪器（4）指脉搏血氧饱和度监测（5）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药（6）型号合适的简易人工呼吸器危重患者安全转运制度

4．转运方在转运患者前，应通知接收科室，以确保接收科室获知病情，做好准备工作。5．如患者有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有高年资医生、护士一起转运。6