成都医院第一附属医院传染病教-阿米巴病

典型病例30岁男性,腹痛、腹泻半个月,大便4～8次／天,便量多,为暗红色果酱样,有腥臭味,肉眼可见血液及粘液,患者无发热,右下腹隐痛。粪便镜检:WBC10～15个／HP,RBC满视野。溶组织内阿米巴的致病型是

A．包囊

B．小滋养体

C．大滋养体

D．裂殖体

E．配子体治疗肠内外各型阿米巴病首选药物是

A．吐根碱

B．甲硝唑

C．氯喹

D．喹碘仿

E．卡巴砷教学目的与任务掌握：阿米巴肠病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗、并发症

熟悉：阿米巴病及阿米巴肝脓肿的病原学、流行病学、发病机制与病理变化、预防

阿米巴病是由溶组织内阿米巴寄生人体引起的一类疾病。按其寄生的部位及临床表现可分为：肠阿米巴病和肠外阿米巴病。由于卫生条件的逐年改善，阿米巴病在我国大部分地区已较少见。但并未绝迹。第一节肠阿米巴病（阿米巴痢疾）由溶组织内阿米巴侵袭结肠所致临床特征：发热、腹痛、腹泻、果酱样粘液血便，右下腹压痛。全身症状不重，但易迁延为慢性或多次复发，也可能在肝、肺、脑等处形成迁徙性脓肿。一、病原学溶组织内阿米巴（Entamoebahistolytica）哈氏内阿米巴（E.hartmanni）波列基内阿米巴（E.polecki）结肠内阿米巴（E.coli）齿龈内阿米巴（E.gingivalis）

寄生于人口腔与肠道的阿米巴有：

仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性●溶组织内阿米巴的生活周期中有滋养体和包囊二种形态滋养体：寄生于结肠肠腔或肠壁内，以二分裂法进行繁殖。喜在厌氧环境中生长，需有细菌或组织的酶解物作营养。小滋养体（肠腔型滋养体）大滋养体（组织型滋养体）病原学(在肠腔内营共居生活，无明显侵袭力)肠腔型滋养体病原学包囊在肠腔内下移，由于肠内环境的改变，如水份被吸收等，滋养体逐渐停止活动，虫体团缩，并分泌出一层较硬的外壁大滋养体：它具有致病力，从被破坏的组织中摄取养料，并以血中红细胞为食物。单核包囊双核包囊成熟包囊（4核）具有感染性二、流行病学传染源：慢性病人、恢复期病人无症状带包囊者急性期病人不排包囊，故在传播疾病上意义不大。2.传播途径：粪-口途径苍蝇、蟑螂可传播本病3.人群易感性：

普遍易感，营养不良、免疫低下者发病机会较多

感染后无免疫力，重复感染十分常见4.流行特征

夏秋季节多见多呈散发，偶有水源性流行发病率农村高于城市三、发病原理与病理解剖包囊入口小肠下段脱囊小滋养体包囊排出体外（直肠）大滋养体（盲肠、升结肠或乙状结肠、直肠）肠阿米巴病肠外阿米巴病发病原理与病理解剖1.肠阿米巴病最常见的侵犯部位是盲肠及升结肠

乙状结肠、直肠等处次之感染严重者可累及全结肠和小肠下段2.肠壁溃疡的特点：呈烧瓶样，溃疡间粘膜正常。四、临床表现潜伏期：，一般为3周，1周至数月不等，甚至可长达1年以上。临床分型无症状型急性慢性临床表现（一）无症状型（原虫携带状态）

感染者无明显临床症状，但在整个感染期间粪便中持续有包囊排出。常规粪便检查多数能找到包囊。

原因：可能原虫未侵袭组织当机体全身或肠道局部抵抗力降低时，有可能造成病变，出现症状。临床表现（二）普通型与细菌性痢疾比较具有以下特点：

起病缓、热度低、痛泻轻、果酱便

症状一般持续数日或数周，可自行缓解，如未接受治疗则易于复发。临床表现（三）重型多见于体弱和营养不良者可表现如急性菌痢样症状起病急骤中毒症状明显：高热、极度衰竭腹泻频繁：>15次/天，水样或血水样，伴呕吐有恶臭里急后重及腹部压痛明显

常由于水电解质紊乱、继发细菌感染以及易发生肠出血和肠穿孔，可在1～2周内死亡。特征（四）慢性型临床表现常为普通型未经彻底治疗的延续，持续2月以上，转为慢性。主要表现为：时发时止，迁延不愈，排出包囊，全身消瘦。易并发阑尾炎及肝脓肿。急性发作的常见诱因：疲劳、饮食不当、暴饮暴食或情绪变化等五、并发症（一）肠道并发症1.肠出血：有时可作为首发症状。可危及生命。2.肠穿孔：多发生于暴发型及有深溃疡的病人。慢性穿孔较多见，大多无剧烈的腹痛发作，发生时间常难以确定。3.阑尾炎：症状与一般阑尾炎相似，但易发生穿孔。4.阿米巴瘤：多见于盲肠、乙状结肠及直肠等处。极易误诊为肠癌。（二）肠外并发症脑脓肿肺脓肿穿入肺或支气管穿入胸腔穿入下腔静脉穿入胃内穿入结肠结肠内阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直肠周围穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至肾周阿米巴瘤六、预后肠阿米巴病如诊断及时、用药得当，常疗效迅速而彻底。重复感染常是病情反复发作的原因。肠阿米巴病目前总病死率<5%。七、诊断（一）临床诊断主要依据流行病学资料：如是否来自疫区，有无不洁饮食史等临床表现：以右下腹痛和果酱样大便较具有特征性。（二）实验诊断实验诊断1.粪便检查取材：新鲜大便的粘液及血液部分确诊依据：找到溶组织内大滋养体仅找到小滋养体或包囊——可能是带虫者伴有其他原因所致的腹泻发现夏科—莱登结晶：有辅助诊断意义阿米巴纯培养法：不能常规开展实验诊断2.血清学检查一般用于粪便检查阴性者，尤其对肠外阿米巴病的诊断意义更大。常用方法：检测特异性抗体：间接血凝（IHA）、免疫荧光抗体（IF）和酶联免疫吸附（ELISA）等。肠阿米巴病的阳性率可达60%～80%。实验诊断3.乙状结肠镜或纤维肠镜检查可见肠壁大小不等的溃疡，溃疡间粘膜正常。溃疡面刮片镜检发现滋养体的机会较多。有助于阿米巴瘤与肠癌的鉴别。4.诊断性治疗

当临床上高度怀疑本病而又无法确诊时，选用抗阿米巴药物治疗，如效果确切，诊断亦可成立。八、鉴别诊断

需与其他一些消化道疾病鉴别。如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、血吸虫病及结肠癌等。九、治疗（一）一般及对症治疗

胃肠道隔离。急性期应卧床休息。进食易消化的食物。补充热量及维生素。（二）抗阿米巴药物治疗治疗原则先用组织型滋养体杀灭剂，再用肠腔型滋养体杀灭剂。经多次复查未找到阿米巴时，方可认为治愈（治疗后半年内应逐月复查大便）。对无症状排包囊者，可单用肠腔型滋养体杀灭剂。治疗1.常用抗阿米巴药物简介（1）甲硝唑（灭滴灵）：是首选药物作用：对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。对急性肠阿米巴病及阿米巴肝脓肿的治愈率近100%。用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受）用药前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕妇忌用用法：0.4～0.8，3/日，10天。治疗（2）依米丁——盐酸依米丁、去氢依米丁作用：直接杀灭组织内阿米巴滋养体，对肠腔内滋养体及包囊无效。使用于危重型病例。副作用：除胃肠道症状外，长期应用可引起心律失常和中毒性心肌炎。毒性较大，一般使用于危重病人。治疗（3）二氯尼特（安特酰胺，二氯散）

是目前最有效的杀包囊药物，对轻型及带包囊者的疗效80%～90%。（4）其他药物双碘喹啉、喹碘方、碘氯喹啉等：主要对包囊携带者及慢性感染者有效。四环素、巴龙霉素等：主要通过抑制肠道共生细菌而影响阿米巴的生长繁殖，尤其对肠阿米巴病伴发细菌感染时效果尤佳。治疗2.常用方案普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可达90%，加用四环素或巴龙霉素更能提高疗效。如有包囊排出，可加用二氯尼特。重型：可静脉给予甲硝唑，同时与抗菌素（如四环素等）联合，并对症治疗。慢性型：根据病情轻重，适当选用二氯尼特、甲硝唑或双氯喹啉治疗。无症状型和轻型：予二氯尼特、双氯喹啉（或喹碘方）或甲硝唑治疗。治疗（三）并发症的治疗重型：常有细菌感染，应加用抗菌素。大量肠出血：输血肠穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下进行手术治疗。十、预防发现和彻底治愈病人和带包囊者是根本措施。注意饮食卫生（三管：饮水、食品、粪便），消灭苍蝇和蟑螂。尚无疫苗应用。第二节阿米巴肝脓肿（肝阿米巴病）阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿的临床特征：

长期不规则发热、全身性消耗、肝脏肿大压痛及白细胞增多。易引起胸部并发症。阿米巴肝脓肿一、发病原理及病理解剖肠壁组织内滋养体门脉系统肝脏侵袭经血流直接侵犯经淋巴系统

30%～40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现阿米巴肝脓肿位置：右叶占绝大多数（70%～90%），左右叶同时受累者2%～10%大小：大小不一，粟粒大～10cm数目：单个占40%～70%性别年龄差异：男：女＝8～9：120～40岁成年男性多见，儿童偶发混合感染：13%～23%合并细菌感染，以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌最常见脓肿病理：

中央为一大片坏死区，脓液为液化的肝组织，呈巧克力酱样

含有溶解和坏死的肝细胞、红、白细胞、脂肪、夏科-莱登结晶及残余组织。约1/3病例可在脓液中找到滋养体，但从未发现包囊。脓液二、临床表现起病缓慢长期不规则低热全身消耗肝区疼痛肝脏肿大压痛右侧反应性胸膜炎

一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿压迫胆管或继发细菌感染时，黄疸发生率较高。三、并发症

主要并发症为脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染脑脓肿肺脓肿穿入肺或支气管穿入胸腔穿入下腔静脉穿入胃内穿入结肠结肠内阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直肠周围穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至肾周阿米巴瘤四、辅助诊断血象：早期增加，后期所轻度减少。可有贫血2.粪便：少数可查到滋养体3.影像学检查（B超、X线、CT、MRI）有助于判断脓肿大小及位置。辅助诊断4.血清学检查：特异性较高，阳性率>90%5.肝穿刺引流：既是确诊的重要手段，也是重要的治疗措施

6.诊断性治疗：有助于明确诊断典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊断。有时可在脓液中找到阿米巴滋养体。肝穿刺引流六、治疗（一）一般治疗同肠阿米巴病（二）抗阿米巴治疗1.甲硝唑首选

0.4-0.8，3/日，10天。必要时可延长疗程至3-4周。2.氯喹

本药在肝内浓度较血浆中高数百倍，对肝阿米巴病有较好的疗效。3.依米丁疗效虽较好，但有心脏毒性，不作为首选药物。★为根除肠阿米巴慢性感染，均应继以一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋养体杀灭剂。附录资料：不需要的可以自行删除大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽类抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素类抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）讲授内容（16元环）一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环）罗红霉素（14元环）阿奇霉素（15元环）罗他霉素（16元环）

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)（一）体内过程1.吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，静脉滴注用乳糖酸红霉素；2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高3.消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌谱：与青霉素相似而略广

G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似：略广：2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶（-）

转肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐药性特点：（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

（四）临床应用

1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎（五）不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麦迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:（与红霉素比较）第二代大环内酯类克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

罗他霉素（rokitamycin）

1.对胃酸稳定，生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱：较窄

作用强：G+球菌、厌氧菌敏感：G+杆菌、无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理：（与红霉素相同）

与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽类抗生素

万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）特点：

1.体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药

2.抗菌谱：对G+菌作用强大，G-菌无效

3.抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）

5.毒性大：

耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等变态反应——抗组胺药+皮质激素血栓性静脉炎

注意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、高效