恶心-呕吐-腹痛-腹泻-黄疸

恶心呕吐腹痛腹泻黄疸北京大学第三医院消化科张莉1恶心(nausea)一种想将胃内容物经口呕出的紧迫不适的主观感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓等。常为呕吐的前驱症状。呕吐(vomiting)Vomitingistheforcefulevacuationofgastriccontents2Nausea/vomiting：nausea：胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增加，小肠逆蠕动，可伴十二指肠反流。干呕(retching)：恶心+呕吐动作，但未将胃内容物吐出。vomiting：胃窦部持续收缩，腹肌收缩、腹压增高，LES松弛，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃反流，经食管、口腔而排出体外。软腭抬举、屏住呼吸、声门关闭反食(regurgitation)：胃内容物不经用力就反流到食管、口腔，通常不伴恶心、呕吐。3Nausea/vomiting-pathogenesis

呕吐中枢（vomitingcenter）位于延髓外侧网状结构的背部，接受1.大脑皮质、脑干、前庭神经2.心脏、消化、泌尿等内脏神经3.化学感受器触发带的传入冲动化学感受器触发带（chemoreceptortriggerzone)位于延髓第四脑室的底面，接受1.外来的化学物质2.drugsandalcohol3.Infectionsandtoxins（如感染、酮症、尿毒症……）的刺激Anatomicalrelationshipsbetweenthedifferentpartsofthebraininvolvedwithnauseaandvomiting4反射性呕吐:指因内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。咽部受到刺激：吸烟、剧咳……胃肠疾病：gastritis、pyloricobstruction、acuteappendicitis、肠梗阻、十二指肠壅滞……肝胆胰疾病：hepatitis、cirrhosis、acutepancreatitis、cholecystits……其它：肾输尿管结石、acutemyocardialinfarction、异位妊娠破裂、青光眼、屈光不正……Nausea/vomiting-causes5中枢性呕吐：指因神经精神系统疾病直接兴奋呕吐中枢或各种原因刺激化学感受器触发区兴奋呕吐中枢所致。Centralnervoussystems-rasiedintracranialpressure/inflammationA：颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿B：脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等C：颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内出血等D：癫痫metabolic：ureamia、肝昏迷、diabetesmellitus酮症酸中毒、甲亢危象、甲旁亢危象、肾上腺皮质功能低下、低血糖、低血钠、pragnantdrugs：抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡…intoxication：乙醇、CO、重金属、农药、老鼠药……psychogenic：神经性厌食、癔病……Nausea/vomiting-causes6Nausea/vomiting－causes前庭障碍性呕吐

(vestibulardisturbance)伴听力障碍、眩晕等症状迷路炎、化脓性中耳炎、梅尼埃病、晕动病功能性恶心、呕吐没有器质性病变（结构和生理学异常）7Nausea/vomiting-clinical

features起病：acute-消化、中枢；chronic,recurrent-代谢、精神呕吐的时间晨起：早期妊娠、尿毒症、酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎晚上/夜间：幽门梗阻呕吐与进食的关系进食过程或餐后：幽门溃疡、精神性餐后1小时：胃张力下降或排空延迟餐后较久：幽门梗阻餐后近期：集体性者-食物中毒8Nausea/vomiting-clinical

features呕吐的特点神经性厌食：进食即吐，恶心轻，吐后再食-营养不良颅内高压：喷射性呕吐物的特点胃潴留：发酵、腐败气味低位小肠梗阻：粪臭十二指肠乳头以上梗阻：不含胆汁酸性液体：胃泌素瘤、十二指肠溃疡9Nausea/vomiting-associated

features腹痛、腹胀、腹泻-消化道疾病

腹泻：急性胃肠炎、细菌性痢疾、各种急性中毒

右上腹痛及发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症

腹胀、乏力、厌油：肝炎头痛、喷射性呕吐：颅内高压、青光眼眩晕、眼球震颤、耳鸣、耳胀：前庭器官疾病

严重并发症？10Nausea/vomiting-inquirypoints起病：急/缓诱因：进食、酗酒、用药、晕车/船、精神因素特点：出现时间、频率、间歇/持续、恶心呕吐的关系、呕吐及呕吐物的特点（性状/气味/胆汁）、加重或缓解因素伴随症状：腹痛、眩晕、头痛……既往史：ulcer、surgery、DM、drugs、高血压……月经史特别关注：患者年龄、性别11Abdominalpainisacommonpresentationinclinicalmedicineandoftenthemostdifficulttodealwith.多数由腹部脏器病变所致;

少数腹腔外疾病及全身性疾病。性质和程度受多种因素的影响。Acutechronic全面分析，正确诊断。腹痛-abdominalpain12腹腔脏器的急性炎症：gastroenteritis、pancreatitis、cholecystitis、appendicitis空腔脏器阻塞或扩张：bowelobstruction、肠套叠(intussusception)、胆道结石/蛔虫、urinarystone脏器扭转或破裂：肠扭转、卵巢扭转、胃肠穿孔（perforation）、肝脾破裂（rupture）异位妊娠破裂Acuteabdominalpain-causes13腹腔血管病变：缺血性疾病（ischemia）、主动脉夹层、门静脉血拴腹壁疾病：挫伤、带状疱疹胸腔疾病：肺炎(pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心绞痛、myocardialinfarction、急性心包炎、胸椎结核全身性疾病：腹型过敏性紫癜、diabeticketosis、uremia、铅中毒、血卟啉病（porphyria）Acuteabdominalpain-causes14腹腔脏器慢性炎症：胃、肠(缺血、IBD）、胆、胰消化道运动障碍：irritablebowelsyndrome(IBS)Pepticulcer腹腔脏器扭转或梗阻：十二指肠淤滞、肠梗阻脏器包膜的牵张：肝淤血、肝炎、脓肿（abscess）慢性中毒和代谢障碍：铅、尿毒症肿瘤压迫及浸润Chronicabdominalpain-causes15abdominalpain-pathogenesis内脏性腹痛：腹内某一脏器的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起。疼痛位置不确切，深在，广泛、接近腹中线疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、缓脉等自主神经兴奋症状挤压、切割或烧灼----nopain炎症、充血、缺血、平滑肌痉挛、牵拉、化学刺激--pain16abdominalpain-pathogenesis躯体性腹痛：病变累及腹壁、腹膜壁层、肠系膜根部、小网膜和膈肌产生的疼痛。痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。定位准确，与病变内脏所在位置相符痛觉敏锐、程度剧烈而持续可有局部腹肌紧张、局部压痛、反跳痛腹痛可因咳嗽、体位变化、深呼吸而加重17abdominalpain内脏性腹痛躯体性腹痛病因腹内脏器病变腹壁、壁层腹膜等病变传入神经交感体神经疼痛特点绞痛、胀痛、刺痛、尖锐部位多在腹中线、不确切局限病变部位、明确恶心、呕吐多伴有不常有体位变动辗转不安加重，不敢多动药物解痉止痛药18abdominalpain-pathogenesis牵涉痛：即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛反射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”痛觉比较尖锐，定位比较明确相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。19abdominalpain-clinicalfeatures腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间体位关系21abdominalpain-clinicalfeaturesSite:多为病变所在部位中上腹：胃十二指肠、胰腺右上腹：liver、gallbladder右下腹：阑尾脐周：smallintestine下腹：colon、bladder、pelviccavity弥漫、位置不固定：弥漫腹膜炎(peritonitis)

机械肠梗阻、过敏性紫癜（allergicpurpura)

铅中毒、卟啉病关注：放射痛的部位！！22abdominalpain-clinicalfeatures程度和性质-difficulttoascertainandnotalwaysreliable绞痛(colic)-----空腔脏器（胃、肠、胆、输尿管）刀割样、剧烈------化学性（穿孔—腹膜炎）钝痛（dull）-----实质脏器（肝、胰）隐痛-----轻胀痛----包膜、空腔脏器牵拉阵发性剑突下钻顶样疼痛-------胆道蛔虫症针刺样-----神经性23诱因进食油腻食物胆囊炎或胆石症饮酒、暴饮暴食急性胰腺炎腹部手术、便秘机械性肠梗阻暴力、撞击肝脾破裂剧烈运动肠扭转、泌尿系结石发作时间餐后痛胃、胆、胰疾病肠系膜缺血空腹、夜间痛十二指肠球溃疡月经周期子宫内膜异位症月经间期卵泡破裂症与体位关系固定不动腹膜炎俯卧、膝胸位十二指肠壅滞前倾、俯卧胰腺abdominalpain-clinicalfeatures24abdominalpain-associated

featuresfiver（chill）炎症性疾变（胆系感染、肝脓肿）diarrhea食物中毒或胃肠炎vomiting胃肠梗阻、胰腺炎……jaundice胆道疾病、胰腺、肝炎便血(hematochezia)肠套叠、肠系膜血管病变、ca血尿(hematuria)输尿管结石distension肠梗阻、腹水贫血(anemia)、休克多为内脏破裂出血、异位妊娠休克(shock)胃肠道穿孔并发腹膜炎、重症胰腺炎皮疹（rash）过敏性紫癜25abdominalpain-inquiry起病：急/缓诱因疼痛部位腹痛的性质和严重程度腹痛的时间、relievingandexacerbatingfactors（进食、体位）伴随症状既往病史：手术、饮酒、溃疡月经关注：年龄、性别、职业急性阑尾炎急性胆囊炎消化性溃疡泌尿系结石？26腹泻（Diarrhea）Increasedfrequency:每日3次以上Increasedvolume:

每天粪便总量大约200g，其中粪便含水量大约80%Features：粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物分为急性、慢性（超过3周）27AcuteDiarrhea-causes肠道疾病病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等Crohn病、溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis)急性缺血性肠病抗生素相关性肠炎(pseudomembranouscolitis)急性中毒毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、化学药物：砷、磷、铅、汞全身性感染败血症(septemia)、伤寒(typhus）、副伤寒、钩端螺旋体病其它变态反应性肠炎过敏性紫癜药物：化疗、新斯地明Endocrinecauses：甲亢危象28Diarrhea-病因--慢性腹泻消化系统疾病肠道感染：肠结核、菌痢、阿米巴痢疾、钩虫、绦虫非感染性病变：IBD、吸收不良、放射性肠炎肿瘤：结肠腺瘤、癌、淋巴瘤等胃部：CAG、胃大切胰腺：慢性胰腺炎、胰腺癌等肝胆：肝硬化、胆囊炎、胆石症等全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、VIP瘤、类癌综合征、糖尿病等其它疾病：SLE、尿毒症、等药物：甲状腺素、化疗、泻药、消胆胺等神经功能紊乱：IBS29Diarrhea-病因急性肠道感染、中毒、全身感染、其他慢性肠道感染：细菌、结核、阿米巴……

非感染：IBD、IBS、肿瘤、放射……

非肠道腹部：胃、胆、胰、肝全身：内分泌、代谢、结缔组织……

药物：{{{{30Diarrhea-发生机制渗透性腹泻渗出性腹泻分泌性腹泻胃肠动力失常31Diarrhea-渗透性腹泻肠腔内存在大量高渗食物或药物，肠内容物渗透压增高，阻碍水分与电解质的吸收引起摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍特点：禁食48小时后腹泻停止或显著减轻血粪便渗透压差扩大例：双糖酶缺乏、口服洗肠液、乳果糖、慢性胰腺炎32Diarrhea-分泌性腹泻

肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多，超过肠粘膜的吸收能力，或吸收受抑制。特点每日大便量超过1L（多达10L以上），大便为水样，无脓血血浆-粪质渗透压差<50mOsm/L，粪便的pH多为中性或碱性禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/24h。例：霍乱、内分泌肿瘤（胃泌素瘤、VIP瘤）33Diarrhea-渗出性腹泻肠黏膜的完整性受到破坏而大量渗出特点：粪便含有渗出液和血（红细胞、白细胞、潜血）感染性：细菌、病毒、寄生虫、真菌等非感染性：自身免疫、炎症性肠病、肿瘤、放射线、营养不良等导致黏膜坏死34Diarrhea-动力性腹泻

部分药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道正常的运动功能，促进肠蠕动，使肠内容物过快的通过肠腔，与黏膜接触时间过短，从而影响消化和吸收。特点:粪便不带渗出物，往往伴有肠鸣音亢进，可伴腹痛药物、肠神经病变（DM）、促动力激素（甲亢）、胃肠手术（短肠）、肠炎35Diarrhea-clinicalfeaturesOnset急性腹泻起病急骤，病程短，多为感染或食物中毒、过敏所致慢性腹泻起病缓慢，病程较长肠道慢性感染：肠结核血吸虫病、肠道非感染：炎症性肠病、吸收不良、肿瘤、IBS

腹部其他脏器全身疾病36Diarrhea-clinicalfeatures频率量外观臭味疾病>10次/天（急)脓血或黏液血便、无粪块细菌性痢疾数次/天（慢）较多暗红、果酱样或血水样腥臭阿米巴痢疾3～4次/天最多灰土色油脂状恶臭小肠吸收不良数次/天（长期）稀、脓血或黏液慢性痢疾/肿瘤溃疡性结肠炎无数/急性多米泔水样霍乱数次水样、糊状急性肠炎大便的次数和性状37Diarrhea-associated

features腹泻与腹痛的关系急性腹泻、感染常有腹痛小肠疾病脐周痛，便后腹痛不缓解结肠病变多在下腹，便后疼痛常可缓解分泌性腹泻往往无明显腹痛排气：摄入过多不易吸收的糖类、小肠吸收不良，糖发酵产气小肠大肠大便性状多，烂、稀薄、脂肪、臭少、脓血、粘液次数1-10次可更多腹痛脐周下腹、左下里急后重无可有体重下降常用有38Diarrhea-associated

features发热：感染、肿瘤、IBD、败血症等里急后重：病变以直肠为主消瘦：小肠、肿瘤、肠结核、吸收不良综合征皮疹或皮下出血：败血症、伤寒、过敏性紫癜等腹部包块：肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿重度失水：分泌性腹泻：霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症关节痛或关节肿胀：炎症性肠病、系统性红斑狼疮、肠结核等39Diarrhea-inquirypoints起病：急、慢诱因：不洁饮食、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；病前是否吃过鱼、虾等食物（食物过敏史）；用药史、旅行、聚餐（同食者群体发病史）是否与摄入脂肪餐、紧张、焦虑有关腹泻的次数及量大便的性状：脓血、味道伴随症状：既往史：结核、手术史、DM、甲亢关注：年龄、职业（接触史）、生活地区、是否真的腹泻？40黄疸（jaundice）Jaundiceisayellowcoloringoftheskinandscleraeduetoelevatedlevelsofbilirubininplasma.血清总胆红素（TB)正常值：1.7～17.1μmol/L(0.1-1mg/dl)隐性黄疸：17.1～34.2μmol/L显性黄疸：＞34.2μmol/L41Jaundice-胆红素的正常代谢衰老红细胞破坏是主要来源

120天（80%-85%）旁路胆红素（bypassbilirubin）:

骨髓幼红细胞含亚铁血红素酶肌红蛋白42Jaundice-胆红素的生成非结合胆红素非结合胆红素unconjugatedbilirubin,UCB

游离胆红素与白蛋白结合不溶于水，不能从肾小球滤过尿中无UCB43Jaundice-胆红素的肝代谢摄取结合分泌结合胆红素conjugatedbilirubin,CB与葡萄糖醛酸结合水溶性可从肾小球滤过尿中可检测到CB未结合胆红素44结合胆红素

细菌酶--脱氢结肠、回肠末端尿胆原肠道排出---氧化--粪胆原肠道吸收门静脉--肝--CB--胆管—肠道（肠肝循环）血液---肾---尿Jaundice-胆红素的排泄{{胆红素的肠肝循环：尿胆原（10%-20%）保持动态平衡45Jaundice-分类按主要增高胆红素的性质分类：非结合胆红素结合型胆红素按病因学分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）先天性非溶血性黄疸46Jaundice-溶血性黄疸(hemolyticjaundice)机制大量红细胞破坏，生成大量UCB，超过肝脏处理能力，血UCB增加溶血造成的贫血、缺氧、毒性产物削弱了肝细胞对非结合胆红素的代谢功能，UCB增加。病因先天性：珠蛋白生成障碍、遗传性球形RBC增多后天性:自身免疫溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿、新生儿黄疸，不同血型输血，药物、蛇毒47临床表现:黄疸特点：轻度、浅柠檬色，不伴瘙痒尿呈茶色或酱油色（血红蛋白尿）粪色深—尿胆原、粪胆原增加诱因和原发病表现急性溶血:发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿。慢性溶血：贫血和脾肿大。实验室检查特点：血清TB增加,以UCB为主，CB基本正常或有代偿性升高。尿中尿胆原增加、血红蛋白尿；尿无胆红素贫血、网织红，骨髓红系。Jaundice-溶血性黄疸48机制各种使肝细胞广泛严重损害的疾病！

■肝细胞摄取，结合胆红素功能降低，血中UCB增加

■未受损的肝细胞将UCB转变为CB，经毛细胆管排入胆道；

■肝细胞肿胀压迫毛细胆管和小胆管、毛细胆管和小胆管炎性细胞浸润或胆栓形成，使胆汁排泄受阻而返流进入血液，血中CB增加。病因

病毒性肝炎、肝硬化、毒物、钩端螺旋体、败血症Jaundice-肝细胞性黄疸

(hepatocellularjaundice)49临床表现:黄疸特点：皮肤黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒。原发病表现：疲乏、食欲减退，腹胀、严重时有出血倾向、腹水、意识障碍。实验室检查：血中CB与UCB均增加。CB增加幅度高于UCB尿中CB定性试验阳性，尿胆原增高。不同程度肝功能损害（ALT、AST、白蛋白、凝血功能）Jaundice-肝细胞性黄疸50Jaundice-胆汁淤积性黄疸

(cholestaticjaundice)机制可引起胆汁排泌障碍的疾病！

胆道梗阻--阻塞上方压力升高，小胆管和毛细胆管破裂，结合胆红素返流入血，CB增加。胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩、流量减少，导致胆道胆盐沉淀，胆栓形成病因Intrahepatic：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病

virus,drugs，原发胆汁性肝硬化Extrahepatic：胆总管结石,狭窄,cancer,蛔虫……

51临床表现：中重度黄染，皮肤暗黄、黄绿，常伴皮肤瘙痒。尿色深，粪便颜色浅或为白陶土色。原发病表现。实验室检查血清CB明显增加，尿胆红素+，尿胆原减少甚至阙如，血清ALP、γ-GT及总胆固醇增高Jaundice-胆汁淤积性黄疸52Jaundice-实验室鉴别要点

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性血CB/TB＜15%～20%30%～40%

＞60%尿胆红素—+++～+++尿胆原增加轻度增加减少/阙如ALT,ASTN增高可增加ALP,γ-GTN增高明显增高PTN延长延长PT对VitK治疗反应

无差好胆固醇N增加/减低明显增加白蛋白N减少N53Jaundice-先天性非溶血性黄疸(congenitalheperbilitubinaemia)定义：指肝细胞本身对胆红素的摄取、结合和排泄有先天缺陷所致的黄疸。Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，UCB血症Crigler－Najiar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，UCB血症。新生儿核黄疸。Rotor综合征：对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍，Dubin－Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向胆管排泄发生障碍，以高CB为主54Jaundice-associated

featuresfever：急性胆管炎？肝脓肿？钩端螺旋体病？败血症？病毒性肝炎？大叶性肺炎急性溶血

……Abdominalpain：胆管结石？胆道蛔虫？肝脓肿？肝癌？肝炎

……Charcot三联征：右上腹剧痛寒战高热黄疸

急性化脓性胆管炎56肝大：病毒性肝炎？肝癌？

……胆囊肿大：胰头癌？胆总管癌？胆总管结石？

……脾大(splenomegaly)：病毒性肝炎?钩端螺旋体病？败血症？溶血性贫血？肝硬化？

……腹水(ascites)：肝硬化失代偿期肝癌重症肝炎

……Jaundice-associated

features无痛黄疸胆囊增大？57Jaundice-inquirypoints确定是否黄疸。可能诱因。黄疸的特点（皮肤、血、尿、便）、波动情况。黄疸的伴随症状全身情况如何既往史：胆石、肝病史，酗酒、用药史，接触史？58附录资料：不需要的自行删除常用止血包扎方法

院前急救总的任务：

是维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，为进一步诊治创造条件，提高抢救成功率，减少伤残率院前急救的原则：1、先救治后运送2、先重伤后轻伤3、急救与呼救并重4、先排险后施救5、救治、监护与转运的一致性院前急救的原则：6、先复苏后固定7、先止血后包扎8、争分夺秒，就地取材9、保留并低温保存离断的肢体或器官。现场伤员的分类与标记：第一急救区红色：伤情严重，危及生命者第二急救区黄色：严重，但无危及生命者第三急救区绿色：受轻伤者，可以自己行走第四急救区黑色：死亡伤病员常用急救止血方法指压动脉止血法直接压迫止血法（加压包扎）止血带止血法

指压止血法用一定的力量将动脉压