肾病综合征PPT演示课件

肾病综合征

nephroticsyndrome肾病综合症的由来1932年,Christine发现某些患者在水肿的同时伴大量蛋白尿、高血压、高血脂、低蛋白血症等一组症状；后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出肾病综合征（nephroticsyndrome）的概念定义蛋白尿≥3.5g/d或50mg/kg(儿童)血浆白蛋白≤30g/L水肿血脂升高NS分类及常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病继发性过敏性紫癜性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病病因及病理一、原发性肾小球疾病

(一)微小病变肾病(MCD)(二)局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)(三)膜性肾病(MN)(四)系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）(五)膜增生性肾炎（MPGN）微小病变肾病(MCD)1.临床表现为肾病综合征、光镜下无明显病理改变、电镜下以足细胞足突融合为特点的一类肾小球疾病。2.MCD在儿童NS最常见的病理类型，约占10岁以下儿童NS90%以上，2~6岁发病高峰年龄；男女比例2~3:1，10岁以上未成年人NS50%-70%，成人NS10%-20%，成人30~40岁多见。3.微小病的发病机制：可能为T淋巴细胞功能异常及循环中存在多种使毛细血管通透性增加的循环因子，损坏了肾小球的电荷屏障，产生选择性蛋白尿。微小病变肾病(MCD)正常肾小球，足细胞足突MCD肾小球，足细胞足突融合光镜：肾小球基本正常免疫荧光：大部分患者无免疫沉积物和补体沉积电镜：广泛的足细胞足突消失，肾小球脏层上皮细胞足突消失、融合、空泡变，裂孔闭塞，微绒毛形成，但并非特异性。局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)临床表现无特异性，所有年龄均可发病，但多数发病年龄在25-35岁，男性高于女性，黑种人多见。过去20年，FSGS发病率增加，从占肾小球病变的10%增至25%。临床表现：蛋白尿非肾病综合征(1-2g/d)

儿童多见血尿>50%肾功能不全>1/3高血压1/3成人多见机制尚不清楚。局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)原发型（特发性）FSGS（光镜下）

非其它类型FSGS（NOS型）、尖端型FSGS、塌陷型FSGS、

细胞型FSGS、门周型FSGS继发型FSGS1.HIV感染2.静脉毒品（海洛因）滥用3.其他药物（干扰素、帕米膦酸）4.基因异常5.肾小球肥大6.肾单位减少微小病变肾病(MCD)NormalFSGS光镜：肾小球病变呈局灶性、节段性分布是本病特征性的病变。免疫荧光：硬化节段毛细血管袢通常有C3、C1q、IgM呈不规则颗粒状、团块状或结节状沉积，非硬化则无。电镜：主要是识别易根据光镜误诊为FSGS的肾小球瘢痕的其他病因。膜性肾病(MN)以大量蛋白尿或NS为主要表现，病理上以肾小球毛细血管基膜均匀一致增厚、有弥漫性上皮下免疫复合物沉积为特点，一般不伴有细胞增殖的一组疾病，分特发性MN和继发性MN。特发性MN可见于任何年龄，以成人多见，平均35岁左右，男女比例2:1，约占成人NS20%-40%，在原发肾小球疾病中约10%。起病隐匿，少数前驱感染史；15-20%以无症状蛋白尿为首发；80%表现NS；蛋白尿为非选择性；30-50%成人患者镜下血尿；早期血压多正常；80%有不同程度水肿。机制：目前更倾向于自身免疫性疾病，原位免疫复合物沉积于肾小球基膜的上皮侧，导致免疫损伤和炎症。

继发性MN主要由循环免疫复合物所致。膜性肾病(MN)膜性肾病(MN)光镜、电镜：上皮下免疫复合物沉积和基底膜增厚及变形。免疫荧光：IgG、C3呈细颗粒状弥漫性沉积于肾小球毛细血管袢。IMN：免疫复合物只分布在毛细血管袢而不分布在系膜区，一般无内皮或系膜细胞增生。以IgG4沉积为主。继发性MN：循环免疫复合物引起，分布在毛细血管袢外，还可在系膜区沉积，系膜区有电子致密物沉积。以IgG的其他亚型沉积为主。系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）占原发性MN30%，我国发病率高，好发于青少年；50%前驱感染。临床特征：1.青少年常见，男女比例为1.5-2.3:12.无症状性蛋白尿3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿5.肾病综合征6.高血压20%-40%7.肾功能不全：10%-25%系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。免疫荧光：IgA肾病：以IgA沉积为主非IgA肾病：以IgG、IgM沉积为主电镜：系膜增生，系膜区可见到电子致密物。膜增生性肾炎（MPGN）占原发性肾小球疾病的10%；分为原发性和继发性。主要见于少儿及青年。90%I型和70%II型MPGN处于8~16岁年龄段，男女发病1.2:1。MPGN1/3以上有感染史；几乎均有血尿，约1/4表现为无症状血尿和蛋白尿，50%以上表现NS；20%起病表现急性肾炎综合症；30-40%起病时有高血压；25%起病即肾功能损害；肉眼或镜下血尿；30%无症状蛋白尿；50%NS；75%血C3、CH50持续下降；机制：3/4的MPGN患者有持续性低补体血症，但与MPGN的临床病程或预后无关。膜增生性肾炎（MPGN）系膜细胞插入MPGN光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫荧光：IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血壁沉积。电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。膜增生性肾炎（MPGN）

病理和分型：根据电子致密物的沉着部位及基底膜病变的特点分为三型：第Ⅰ型：光镜主要表现为内皮细胞和系膜细胞增生，基底膜增厚，系膜基质广泛插入基底膜与内皮细胞间而呈“双轨征”，本型之系膜增生最为严重，可分隔肾小球呈小叶状，称“分叶性肾炎”。部分患者出现新月体。免疫荧光检查可见IgG、IgM及C3颗粒沿系膜区及毛细血管壁呈颗粒状、“花瓣状”沉积。电镜检查可见系膜区和内皮下电子致密物沉积及系膜插入现象。膜增生性肾炎（MPGN）第Ⅱ型：光镜表现于Ⅰ型相似，但细胞增生不如Ⅰ型明显。典型的免疫荧光表现为C3称线样和条带状在毛细血管壁沉积，免疫球蛋白沉着较少见。电镜可见电子致密物在GBM中条带状沉积，故也称为“致密物陈疾病(DDD)”。膜增生性肾炎（MPGN）第Ⅲ型：本型除与第Ⅰ型有共同改变之外，电镜下电子致密物除在内皮下沉积外，有较突出的上皮下免疫复合物沉着，并可见于膜性肾病一样的基底膜钉状突起。免疫病理呈C3、伴或不伴IgG及IgM，主要于基底膜分布，也沉积于系膜。肾病综合征的主要病理类型临床表现一、大量蛋白尿（albuminuria）成人尿蛋白≥3.5g/d

儿童尿蛋白≥50mg/kg蛋白尿形成机制生理状态下，肾小球机械屏障：分子直径＜1.8nm，自由滤过分子直径1.8-4.2nm，选择性滤过分子直径＞4.2nm，不能滤过(一)肾小球滤过膜机械屏障破坏蛋白尿形成机制1.足突表面糖蛋白（负电荷）2.肾小球基底膜（负电荷）3.内皮细胞窗孔表面糖蛋白(负电荷)－＋＋－＋－(二)肾小球滤过膜电荷屏障破坏蛋白尿形成机制---------------------毛细血管Bowman囊(三)肾小球有效滤过压升高蛋白尿形成机制(四)足突病变临床表现二、低白蛋白血症(hypoalbuminemia)

主要原因：血浆白蛋白从肾小球滤过

其它原因：肾小管分解白蛋白能力增加胃肠道水肿导致白蛋白丢失增加Muehrcke‘s

带

长期低白蛋白血症可致甲床变白，在甲床上形成白色条带，称为Muehrcke‘s带临床表现三、水肿（edema）

肾小球滤过膜屏障受破坏↑血浆蛋白漏出↓血浆白蛋白和血浆渗透压↑细胞内吞滤过的蛋白↑肾小管(集合管)NaCl重吸收↑组织间液量↓间质渗透压水肿肾病综合征水肿形成机制AB

临床表现四、高脂血症(hyperlipidemia)

胆固醇↑和(或)甘油三脂↑，也可见LDL、VLDL↑，常与低蛋白血症并存。高脂血症肾病综合征高脂血症形成的黄斑瘤xanthelasma↓血浆蛋白肝脏↑LDL、Lp(a)LPL、LCAT活力下降CM、VLDL清除减慢HDL异常高脂血症肾小球内炎症细胞聚集肾小球内脂质沉积肾小球硬化

系膜细胞增殖脂质代谢异常及肾损伤机理肾病综合征的并发症高血压水钠潴留RAS系统激活静脉血栓形成低蛋白血症凝血因子合成增加有效循环容量下降肾病综合征的并发症免疫功能低下/感染急性肾损伤肾小管功能减退骨和钙代谢异常内分泌及代谢异常诊断步骤1.

是否为肾病综合征？2.

病因为原发性或继发性？进行肾活检确定病理类型；3.