小儿血液系统疾病备课(新)

第十五章

血液系统疾病第一节小儿造血和血液特点第二节小儿贫血第三节营养性贫血4/3/20231第一页，共72页。

一.造血特点(featuresofhematopoiesis)（一）胚胎期造血(hematopoiesisinfetalperiod)1中胚叶造血期(mesoblastichematopoiesis)2肝脏造血期(hepatichematopoiesis)

肝脏造血脾脏造血

胸腺造血淋巴结造血

3骨髓造血期(medullaryhematopoiesis)

第一节小儿造血和血液特点

4/3/20232第二页，共72页。中胚叶造血期肝脾造血期骨髓造血期3-6-10周6-8周~4-5月~6月-出生4月~生后2-5周卵黄囊中胚叶组织原始造血成分(成红细胞)肝脏主要为有核RBC,少量粒细胞巨核细胞脾8周RBC为主稍后粒系活跃12w淋巴单核-5个月红、粒减退，出生成为终生造血淋巴器官。胸腺6-7周淋巴干细胞---前T-cell,成熟T-cell,迁移淋巴结11周淋巴细胞,短暂红系造血骨髓各系细胞

胚胎期造血4/3/20233第三页，共72页。4/3/20234第四页，共72页。（二）生后造血(hematopoiesisafterbirth)

1骨髓造血(medullaryhematopoiesis)生后主要造血器官，生成各种血细胞婴儿期所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血5~7岁出现黄骨髓，至年长儿和成人红髓仅限于扁平骨､不规则骨和长骨近端.黄骨髓仍具有造血潜能。2淋巴器官造血胸腺脾脏淋巴结继续产生淋巴细胞

3单核巨噬细胞系统

4/3/20235第五页，共72页。4/3/20236第六页，共72页。4骨髓外造血extramedullaryhematopoiesis正常情况下，骨髓外造血极少出生后，尤其是婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝脾和淋巴结可适应需要，恢复到胎儿时的造血状态，出现肝脾淋巴结肿大，外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。为小儿造血器官的一种特殊反应，称为骨髓外造血。感染及贫血纠正后即恢复正常4/3/20237第七页，共72页。

二.血象特点(featuresofbloodfilm)（一）红细胞和血红蛋白RBC生成造血物质EPO调节

4/3/20238第八页，共72页。生理性贫血(physiologicalanemia)出生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素（EPO）减少，骨髓造血功能暂时低下；胎儿红细胞寿命较短，破坏较多（生理性溶血）；同时生长发育迅速，循环血量迅速增加（稀释）等,红细胞和血红蛋白逐渐降低，至2~3个月时，红细胞降至3.0×1012/L，血红蛋白降至100g/L左右。

▲网织红细胞生后3天内0.04~0.06，4~7天迅速下降至0.003~0.01，4~6周升至0.02~0.08，5个月后与成人相同4/3/20239第九页，共72页。（二）白细胞数与分类

▲白细胞数:出生时15~20×109/L，6~12小时21~28×109/L7天12×109/L左右，婴儿期10×109//L左右，8岁后接近成人▲白细胞分类

N65%L30%0天4~6天4~6岁4/3/202310第十页，共72页。出生后红细胞数和血红蛋白量的变化4/3/202311第十一页，共72页。出生后白细胞数的变化4/3/202312第十二页，共72页。（三）血小板数与成人相似，150~250×109/L（四）血红蛋白的种类正常情况下发现6种血红蛋白由6种珠蛋白链组成α、β、γ、δ、ε、ζαα族（ζ，α）β族（εγδβ）

胚胎期血红蛋白Gower1（ζ2ε2),Gower2(α2

ε2),Portland(ζ2γ2)

于胚胎期3个月消失，被胎儿期血红蛋白替代,

胎儿期血红蛋白HbF(α2γ2),抗碱抗酸性成人血红蛋白HbAα2β2,HbA2α2δ2

4/3/202313第十三页，共72页。

HbAHbA2HbF胎儿6月5~10%90%

出生时30%<1%70%

1岁>90%<5%

2岁95%<2%

成人95%2%~3%<2%

（五）血容量小儿相对较成人多，新生儿约占体重10%，儿童8%~10%，成人6%~8%。4/3/202314第十四页，共72页。第二节小儿贫血概述

一、贫血的概念thedefinitionofanemia

外周血中单位容积内红细胞数、血红蛋白量或红细胞压积低于正常。6~12y<120g/L6m~6y<110g/L（世界卫生组织规定）4~6m<100g/L1~4m<90g/L新生儿<145（我国小儿血液学会议暂定）

海拔每升高1000米约升高4%4/3/202315第十五页，共72页。二、贫血的分类(classificationofanemia)1.贫血程度分类

新生儿轻度贫血：~90g/L144~120g/L中度贫血：~60g/L~90g/L重度贫血：~30g/L~60g/L极重度贫血：<30g/L<60g/L4/3/202316第十六页，共72页。2.病因学分类（1）红细胞或血红蛋白生成不足

1)缺乏造血物质铁、VitB12、叶酸、VitC、铜等2)骨髓造血功能障碍

●再生障碍性贫血先天:Fanconi后天:原发、继发

●单纯红细胞再生障碍性贫血先天;获得性3)其他:感染性及炎症性贫血,慢性肾病,铅中毒等

4/3/202317第十七页，共72页。（2）溶血性贫血（红细胞破坏过多）1)红细胞内在缺陷

●红细胞膜结构缺陷:遗传性球形红细胞增多症,椭圆形红细胞增多,口形红细胞增多症

●红细胞酶缺陷

▼葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏,

▼核苷酸代谢途径酶缺乏

●血红蛋白合成与结构异常地中海贫血,血红蛋白病等

4/3/202318第十八页，共72页。2)红细胞外在因素所致贫血

●免疫性因素：同种免疫性溶血，自身免疫性溶血贫血，药物所致的免疫性溶贫

●非免疫性：感染,物理及化学因素，（3）失血性贫血急性失血性贫血慢性失血性贫血4/3/202319第十九页，共72页。3.形态学分类贫血的形态学分类morphologicalclassificatiomn

MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)

正常80-9428-3232-38大细胞性macrocytic〉94〉3232-38

正细胞性normocytic80-9428-3232-38

单纯小细胞性microcytic80〈2832-38小细胞低色素性〈80〈28〈32hypochromicmicrocytic4/3/202320第二十页，共72页。4/3/202321第二十一页，共72页。三、贫血的临床表现与贫血发生的急缓，轻重程度及病因不同而有所区别1一般表现：皮肤黏膜苍白，乏力，营养低下，体格发育落后。2造血器官反应小儿贫血，尤其是婴儿期骨髓外造血表现3其他系统表现（1）循环和呼吸系统：对机体缺氧的代偿表现，包括心跳呼吸加快，血压升高严重时出现心脏扩大甚至充血性心力衰竭。（2）消化系统：消化功能的下降，偶有舌炎，舌乳头萎缩（3）神经系统：精神不振，注意力不集中。年长儿可诉头晕耳鸣等。4/3/202322第二十二页，共72页。四、贫血的诊断要点依据病史，体格检查，实验室检查确定病因。1病史发病年龄，病程经过和伴随症状，喂养史，过去史，家族史。2体格检查发育营养，皮肤黏膜，指甲毛发，肝脾淋巴结五、实验室检查

●外周血检查血常规,红细胞形态,网织红计数

●骨髓检查，骨髓涂片,骨髓活检

●其他血红蛋白分析，红细胞渗透脆性等4/3/202323第二十三页，共72页。4/3/202324第二十四页，共72页。4/3/202325第二十五页，共72页。4/3/202326第二十六页，共72页。4/3/202327第二十七页，共72页。六、治疗原则

关于输血:指征注意事项4/3/202328第二十八页，共72页。第三节营养性贫血一、营养性缺铁性贫血

(NutritionalIronDeficiencyAnemiaNIDA)概念缺铁性贫血(IDA)是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。为小儿贫血最常见者。

4/3/202329第二十九页，共72页。[铁代谢]1人体总铁含量及其分布含量成人男性50mg/kg,女性35mg/kg，新生儿75mg/kg分布64%血红蛋白3.2%肌红蛋白32%铁蛋白和含铁血黄素形式贮存<1%存在于含铁酶及运转铁形式2铁的来源食物中摄取0.5~1.5mg/天衰老的红细胞释放的铁几乎全部被再利用，80%贮存，20%再利用。3铁的吸收和转运

4/3/202330第三十页，共72页。Fe2+血红素

贮铁组织

十二指肠

ferritinFe2+Fe3+

空肠上部

含铁血黄素

+apoferritin

Fe+transferrin(去铁蛋白)(转铁蛋白)

Fe3+ferritin

(铁蛋白)blood

Fe+原扑啉血红素

+

珠蛋白

幼红细胞

血红蛋白

需铁组织

transferrin4/3/202331第三十一页，共72页。

●铁吸收的影响因素：肠黏膜对铁吸收的调节转铁蛋白受体(TfR)铁蛋白(ferrtin)食物中铁的吸收率动物性食物中的铁为血红素铁吸收率10~25%，人乳50%，牛乳10%植物食物中的铁为非血红素铁吸收仅为1%，受肠腔环境的影响VitC，稀盐酸，果糖等↑；磷酸草酸;咖啡，牛奶，茶等↓●铁代谢的几个概念：血清铁（serumironSI）未饱和铁结合力血清总铁结合力(totalironbindingcapacity,TIBC)转铁蛋白饱和度(transferrinsaturation,TS)

4/3/202332第三十二页，共72页。

4铁的贮存与利用铁蛋白和含铁血黄素贮存Fe3++transferrin5铁的需要和排泄量排泄相对恒定，约15ug/kg天。由脱落肠黏膜胆汁，尿，汗排出需要量成熟儿4月~3岁每日1mg(食物供铁5~15mg)早产儿2mg各年龄每天总摄入量不宜超过15mg4/3/202333第三十三页，共72页。6胎儿和儿童期铁代谢特点（1）胎儿期铁代谢特点胎儿可主动通过胎盘从母体获得铁

以孕期后3个月最多,4mg/d足够其生后4~5月所需未成熟儿易发生缺铁

孕母严重缺铁可致胎儿缺铁

4/3/202334第三十四页，共72页。（2）婴儿铁代谢特点

足月儿2月前节余铁较多，铁富余，2~4月动用贮存铁及吸收外源铁，不缺铁，4月后贮存铁易耗竭，此时即易发生IDA，

故6月~3岁小儿缺铁发生率高未成熟儿更容易早期发生缺铁性贫血（3）儿童期和青春期铁代谢特点儿童期缺铁主要原因为：膳食搭配不合理，疾病致肠道丢失，性成熟后铁的需要增加等4/3/202335第三十五页，共72页。[病因和发病机制]Etiologyandpathogenesis（一）缺铁的原因1先天储铁不足早产，双胎，产时失血，孕母严重缺铁2铁摄入不足主要原因3生长发育快4铁吸收障碍食物搭配不合理，慢性腹泻5铁丢失过多鲜牛奶过敏，肠道疾病导致肠道失血(1ml血含铁0.5mg)4/3/202336第三十六页，共72页。（二）缺铁对各系统的影响1血液缺铁导致血红蛋白合成减少，新生红细胞胞浆较少；而对细胞增殖分裂影响小，导致小细胞低色素性贫血。铁缺乏的三个阶段：

铁减少期（irondepletion,ID）储存铁↓,合成血红蛋白的铁尚未减少

红细胞生成缺铁期(irondeficienterythropoiesisIDE）

储存铁进一步耗竭,红细胞生成所需的铁不足,血红蛋白尚未减少

缺铁性贫血期（IDA）小细胞低色素性贫血等

4/3/202337第三十七页，共72页。2其他系统影响肌红蛋白合成影响含铁酶的活性

细胞代谢

细胞功能紊乱组织呼吸尤其某些神经递质减少神经递质合成等导致多系统症状神经精神行为

消化吸收

免疫

肌肉运动等

皮肤黏膜损害4/3/202338第三十八页，共72页。[临床表现]clinicalmanifestation

任何年龄均可发生，以6个月~2岁最多见。起病缓慢。（一）一般表现皮肤黏膜苍白（以唇、口腔黏膜及甲床明显）、乏力(fatigue)年长儿可诉头晕耳鸣眼前发黑。（二）髓外造血表现extramedullaryhematopoiesis肝脾肿大（hepatosplenomegaly）（hepatomegalysplenomegaly）多为轻度,年龄越小，发病时间越长，程度越重

4/3/202339第三十九页，共72页。（三）非造血系统表现1消化系统症状

食欲减低，异嗜僻;常有吐泻;口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩、重者萎缩性胃炎2神经系统症状

常有烦躁不安或萎靡不振，年长儿常精神不集中，记忆力减退。3心血管系统症状

明显贫血时心率增快，重者心脏扩大、心力衰竭4其他免疫功能低下而合并感染。反甲等4/3/202340第四十页，共72页。[实验室检查]（一）血象

小细胞低色素性贫血的表现：Hb↓>RBC↓；血涂片RBC大小不等,小细胞为主,中心浅染区扩大红细胞指数的特点。WBC，PLT正常（二）骨髓象幼红细胞增生活跃，中晚幼红为主，各期红

细胞皆小，胞浆少,染色偏蓝。粒系巨核系正常。4/3/202341第四十一页，共72页。4/3/202342第四十二页，共72页。4/3/202343第四十三页，共72页。4/3/202344第四十四页，共72页。4/3/202345第四十五页，共72页。4/3/202346第四十六页，共72页。（三）铁代谢的检查

1血清铁蛋白（serumferritinSF）降低

反映贮存铁指标,ID期即已降低。＜12ug/L/提示缺铁。受感染、肿瘤、肝脏疾病等影响

2红细胞游离原扑啉（FEP）升高

SF降低，FEP升高但不贫血为IDE期表现.FEP>500ug/L提示细胞内缺铁

4/3/202347第四十七页，共72页。3血清铁（SI）降低，总铁结合力TIBC升高，和转铁蛋白饱和度(TS)降低

IDA期SI<感染炎症等影响TIBC<较稳定TS<15%时有诊断意义。

4骨髓可染铁减少细胞外铁，细胞内铁（铁粒幼细胞）反映贮存铁敏感可靠的指标。铁粒幼细胞减少＜15%有意义。细胞外铁

,

4/3/202348第四十八页，共72页。5其他红细胞碱性铁蛋白血清游离转铁蛋白受体sTfR

4/3/202349第四十九页，共72页。[诊断]

根据病史特别是喂养史、临床表现和血象特点初步诊断进一步做有关铁代谢的检查确诊铁剂治疗有效证实诊断

除外其他小细胞低色素性贫血疾病

地中海贫血，VitB6缺乏等鉴别。4/3/202350第五十页，共72页。[治疗]原则祛除病因，给予铁剂。（一）一般治疗避免感染，注意休息，保护心功能,饮食合理搭配（二）祛因治疗（三）铁剂治疗1.口服铁剂(oralironpreparation)二价铁盐易吸收，常用制剂:葡萄糖酸亚铁、硫酸亚铁、富马酸亚铁

(含元素铁为12%、20%、33%)

4/3/202351第五十一页，共72页。

用法：以元素铁计算，1.5~2mg//kg/次，2~3次/天两餐间服用，与VitC同服增加吸收疗程：持续至血红蛋白正常后6~8周，以补足贮存铁（storageiron)2注射铁剂右旋糖酐铁，葡糖氧化铁等，副作用大，尽量不用。可肌注或静脉注射3铁剂治疗有效指标：#口服铁剂12~24h后烦躁等症状减轻，食欲好转;#Ret2~3天始升高，5~7天达高峰，2~3周后下降至正常；#Hb2周后升高，临床症状好转

4/3/202352第五十二页，共72页。（四）输血治疗(bloodtransfusion)指征重症贫血尤其并发心功能不全；合并明显感染急需外科手术者

注意输血的量30~60g/L时4~6ml/kg浓缩红细胞，可同时用利尿剂。极重患儿浓缩红细胞换血。

注意输血的速度，

同时注意其他液体的输注速度和量。

4/3/202353第五十三页，共72页。[预防]prophylaxis

1喂养指导2铁强化婴幼儿食品3铁剂预防早产儿低出生体重儿自2个月开始铁剂预防。

4/3/202354第五十四页，共72页。

二、营养性巨幼红细胞性贫血

（nutritionalmegaloblasticanemia）概念营养性巨幼红细胞性贫血是由于VitB12或（和）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血，常伴神经精神症状，红细胞体积变大，骨髓中出现巨幼红细胞，VitB12或（和）叶酸治疗有效。folicacidandVitB124/3/202355第五十五页，共72页。[病因]（一）VitB12缺乏的原因1储备和摄入不足富含VitB12的食物为动物性食物

孕母、乳母缺乏VitB12；偏食（植物性食物）2吸收和运输障碍

VitB12+内因子回肠末端

肝脏转钴蛋白

3需要量增加生长发育，严重感染4/3/202356第五十六页，共72页。（二）叶酸缺乏的原因1摄入不足羊乳含量低，高温破坏2药物作用广谱抗生素，抗叶酸代谢药，抗癫痫药3吸收不良慢性腹泻4需要量增加早产，慢性溶血等5叶酸代谢障碍先天性酶缺陷4/3/202357第五十七页，共72页。

[发病机制]叶酸还原酶叶酸四氢叶酸维生素B12DNA合成细胞分裂增殖叶酸或VitB12缺乏￮幼红细胞分裂、增殖时间延长，Hb合成不受影响，→巨幼红红细胞红细胞生成减少数量减少贫血红细胞血循环内破坏溶血

4/3/202358第五十八页，共72页。￮

粒细胞巨核细胞同样可导致成熟障碍，胞体变大，核分叶过多，生成减少￮

VitB12保持神经髓鞘的完整性，减少可导致神经精神症状￮VitB12减少还可有利于结核杆菌生长，易患结核￮叶酸缺乏可引起情感改变，偶见深感觉障碍，机制不清

4/3/202359第五十九页，共72页。[临床表现]6月~2岁多见，起病缓慢。（一）一般表现虚胖，皮肤蜡黄，疲乏无力，毛发稀疏，重者皮肤出血征象。（二）肝脾肿大hepatosplenomegaly（三）精神神经症状

VitB12缺乏时表情呆滞，反应迟钝，嗜睡，少哭不笑；智力