小肠疾病病人护理

第一节解剖和生理概要【解剖】

小肠(smallintestine)始于幽门，下接盲肠，全长5～7m，包括十二指肠、空肠及回肠。肠壁组织结构：黏膜、黏膜下层、肌层及浆膜四层。第一页，共81页。第一节解剖和生理概要【解剖】血液供应：主要是肠系膜上动脉神经支配：交感神经和部分迷走神经第二页，共81页。第一节解剖和生理概要【生理】

消化：分泌碱性肠液，主要是肠肽酶

吸收：水、无机盐、维生素、胆固醇等分泌多种胃肠激素免疫功能第三页，共81页。第二节肠梗阻

教学内容与目标

概念处理原则病因和分类几种常见的肠梗阻病理生理护理诊断/问题临床表现护理措施辅助检查健康教育第四页，共81页。※概念肠梗阻

(intestinalobstruction)是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。是外科常见的急腹症之一。肠梗阻第五页，共81页。病因和分类

机械性肠梗阻按病因分类动力性肠梗阻血运性肠梗阻

单纯性肠梗阻按肠壁有无血运障碍分类绞窄性肠梗阻肠梗阻第六页，共81页。病因和分类根据梗阻部位：高位肠梗阻；低位肠梗阻根据梗阻程度：完全性肠梗阻；不完全性肠梗阻根据发展过程：急性肠梗阻；慢性肠梗阻肠梗阻第七页，共81页。

病理生理

（一）肠管局部的变化梗阻以上肠段蠕动增强肠腔因积气、积液而膨胀肠壁充血水肿、血运障碍肠梗阻第八页，共81页。

病理生理

（二）全身性变化：水、电解质、酸碱平衡失调血容量下降细菌繁殖和毒素吸收引起休克呼吸和循环功能障碍肠梗阻第九页，共81页。※临床表现各类型肠梗阻的共性表现包括：肠梗阻痛闭胀吐第十页，共81页。※临床表现（一）腹痛：机械性肠梗阻：阵发性绞痛，多在腹中部，自觉腹内有“气块”窜动。绞窄性肠梗阻：持续性剧痛，阵发性加剧。麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛。肠梗阻第十一页，共81页。※临床表现（二）呕吐：早期为反射性，进食即吐。高位梗阻：出现早且频繁，吐物多为胃十二指肠内容物。低位梗阻：出现晚、次数少，呕吐物为带臭味的粪便样物。麻痹性肠梗阻：溢出性呕吐。绞窄性肠梗阻：吐物为血性或棕褐色液体。肠梗阻第十二页，共81页。※临床表现（三）腹胀：高位梗阻：腹胀较轻，可见胃型；低位梗阻：腹胀明显，遍及全腹；闭袢性肠梗阻：腹胀不对称；麻痹性肠梗阻：为均匀性全腹胀。肠梗阻第十三页，共81页。※临床表现（四）停止排气排便：不完全性肠梗阻：多次少量排便、排气；完全性肠梗阻：停止排便、排气；绞窄性肠梗阻：血性黏液样便。肠梗阻第十四页，共81页。※临床表现（五）体征：1.局部:（1）视：腹膨隆、肠型及异常蠕动波（2）触：单纯性：腹软、轻度压痛绞窄性：腹膜刺激征及压痛性包块（3）叩：单纯性：呈鼓音绞窄性：移动性浊音（＋）（4）听：机械性：肠鸣音亢进有气过水声或金属音麻痹性：肠鸣音减弱或消失肠梗阻第十五页，共81页。※临床表现（五）体征：2.全身:（1）脱水体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等；（2）中毒症状及休克。肠梗阻第十六页，共81页。辅助检查1.直肠指检：指套染血——绞窄性肠梗阻触及肿块——可为直肠肿瘤肠梗阻第十七页，共81页。辅助检查2.实验室检查：﹡单纯性肠梗阻：血液浓缩，血红蛋白↑，红细胞压积↑；﹡绞窄性肠梗阻：白细胞↑，中性粒细胞↑，呕吐物和粪便潜血阳性。肠梗阻第十八页，共81页。辅助检查3.Ｘ线检查:肠梗阻发生４～６小时，立位或侧位Ｘ线平片可见多个气液平面及胀气肠袢。空肠胀气-鱼骨刺状；回肠胀气-阶梯状液平面；结肠胀气-结肠袋。急性肠梗阻X线（立位）肠梗阻第十九页，共81页。处理原则总的原则：尽快解除梗阻，纠正全身性生理紊乱。肠梗阻第二十页，共81页。处理原则（一）非手术治疗：1.适应症：单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻。肠梗阻第二十一页，共81页。处理原则（一）非手术治疗：2.治疗方法：（1）禁食、胃肠减压：排出肠道积气、积液（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（3）防治感染和中毒（4）支持治疗（5）病因治疗肠梗阻第二十二页，共81页。处理原则（二）手术治疗：适应症：绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻及非手术治疗无效者。原则：在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔通畅。方法：肠粘连松解术、肠切除吻合术、肠复位术及肠造口术等。肠梗阻第二十三页，共81页。常见的肠梗阻一、粘连性肠梗阻（最常见）概念：肠与肠或其他组织粘连，致肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管引起的肠梗阻。病因：先天性—少见；后天性—多见。临床表现：主要为小肠机械性梗阻的表现。肠梗阻第二十四页，共81页。粘连牵扯肠管成角粘连带压迫肠管肠梗阻第二十五页，共81页。常见的肠梗阻一、粘连性肠梗阻（最常见）预防措施：及时、正确治疗腹腔炎症和术后早期活动。治疗要点：区别类型（单纯性、绞窄性）肠梗阻第二十六页，共81页。常见的肠梗阻二、肠扭转概念：一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360°～720°。病因：因系膜过长而根部窄小、活动范围大、肠内容物骤增、突然改变体位等引起。肠梗阻第二十七页，共81页。常见的肠梗阻二、肠扭转临床表现：属闭袢型加绞窄性肠梗阻，发病急骤、病情凶险、发展迅速，早期即出现休克。好发于小肠和乙状结肠。肠梗阻第二十八页，共81页。常见的肠梗阻二、肠扭转（一）小肠扭转：1.多见于青壮年，因饱餐后剧烈活动而发病。2.表现为突发剧烈腹部绞痛，多在脐周，持续性疼痛阵发性加剧，可放射至腰背部；3.呕吐频繁，腹部可触及有压痛的扩张肠袢。4.肠鸣音减弱，可闻及气过水声。肠梗阻第二十九页，共81页。肠梗阻全小肠扭转第三十页，共81页。常见的肠梗阻二、肠扭转（二）乙状结肠扭转：1.多见于男性老年人，常有便秘习惯。2.表现为腹部持续胀痛，可见肠型。3.X线平片可见马蹄状巨大的双腔充气肠袢；钡剂灌肠受阻钡影尖端呈“鸟嘴”状。肠梗阻第三十一页，共81页。肠梗阻乙状结肠扭转第三十二页，共81页。常见的肠梗阻二、肠扭转治疗要点：及时手术治疗，按其扭转方向回转复位，必要时可做部分肠段切除。肠梗阻第三十三页，共81页。常见的肠梗阻三、肠套叠概念：肠的一段肠管及其系膜套入相邻肠管腔内而引起的肠梗阻。以小儿多见。分类：按套叠发生部位回盲部套叠：最多见小肠套叠结肠套肠梗阻第三十四页，共81页。肠梗阻回盲部肠套叠第三十五页，共81页。常见的肠梗阻三、肠套叠临床表现：三大典型症状腹痛：阵发性发作，伴剧烈呕吐。血便：果酱样，直肠指检手套有粘液和血迹。腹部肿块：可扪及腊肠样、光滑、可活动的压痛性肿块，肿块下方有空虚感。钡剂灌肠：钡影呈“杯口”状或“弹簧”状。肠梗阻第三十六页，共81页。常见的肠梗阻三、肠套叠治疗要点：1.灌肠复位：应用空气、氧气或钡剂灌肠；2.手术复位：视情况采取挤压复位或肠切除吻合术。肠梗阻第三十七页，共81页。常见的肠梗阻四、肠蛔虫堵塞概念：由于蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵塞。多见于农村儿童。肠梗阻蛔虫性肠梗阻第三十八页，共81页。常见的肠梗阻四、肠蛔虫堵塞临床表现：常见于回肠，多为不完全性梗阻。症状为阵发性脐周疼痛伴呕吐，腹胀不明显。腹部可扪及变形、变位的条索状团块；腹部X线平片可见肠腔内成团的蛔虫成虫体阴影。肠梗阻第三十九页，共81页。常见的肠梗阻四、肠蛔虫堵塞治疗要点：非手术治疗效果较好。1.禁食、输液、胃肠减压；2.口服生植物油，可使蛔虫团散开排出。3.解痉止痛：阿托品可使肠管松驰排虫。4.经胃管注入氧气驱虫。5.药物驱虫：中药—酸味药。肠梗阻第四十页，共81页。护理诊断/问题体液不足—与呕吐、积液及胃肠减压有关疼痛—与肠蠕动增强或肠壁缺血有关体温升高—与肠腔内细菌繁殖有关潜在并发症—吸入性肺炎、感染、肠瘘等肠梗阻第四十一页，共81页。※护理措施-术前1.体位：生命体征平稳取半卧位；2.禁食、胃肠减压：清除肠腔积气、积液，缓解腹胀、腹痛；3.严密观察病情变化；4.营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡；肠梗阻第四十二页，共81页。※护理措施-术前5.缓解腹痛、腹胀：＊腹部按摩、热敷＊应用解痉剂，如阿托品肌注，禁用吗啡＊若无绞窄，可经胃管注入液体石蜡20～30ml，促进肠蠕动；6.合理用药，防治感染。肠梗阻第四十三页，共81页。※护理措施-术后1.体位：血压平稳后给予半卧位；2.严密观察病情变化；3.保持引流通畅，记录引流液的色、质、量；4.饮食：肠蠕动恢复肛门排气后进流食；5.病情允许，鼓励病人早期下床活动。肠梗阻第四十四页，共81页。并发症的预防与护理（一）吸入性肺炎

预防：呕吐时头偏向一侧；

病情监测：有无呛咳及全身感染症状；

护理：应用抗生素，有效咳嗽咳痰。肠梗阻第四十五页，共81页。并发症的预防与护理（二）腹腔感染及肠瘘

避免感染：严格无菌操作，保持引流通畅；

合理补充营养，循序渐进；

观察：症状是否改善；若引流液有粪臭味或出现弥漫性腹膜炎的表现，警惕感染及肠瘘的发生。肠梗阻第四十六页，共81页。并发症的预防与护理（三）肠粘连

术后早期活动：促进肠蠕动恢复预防粘连；

密切观察病情变化；

解决方法：口服液体石蜡；胃肠减压。肠梗阻第四十七页，共81页。健康教育少食刺激性食物，避免暴饮暴食及饭后剧烈活动；注意饮食及个人卫生；保持大便通畅；保持心情愉悦，适量体育锻炼；加强自我监测，如有不适及时就诊。肠梗阻第四十八页，共81页。第四十九页，共81页。复习题肠梗阻的症状不包括：A呕吐B腹胀C腹痛D肛门排气停止E腹泻第五十页，共81页。复习题低位肠梗阻呕吐特点：A出现的早B只有胃内容物C只有胆汁D有胆汁和食物E有粪样物第五十一页，共81页。复习题急性肠梗阻的全身变化是：A体液丧失B感染C中毒D呼吸循环障碍E休克第五十二页，共81页。复习题肠套叠最常见的类型是：A回肠末端套入结肠B结肠套入结肠C空肠套入回肠D空肠套入回肠再套入结肠E回肠套入回肠第五十三页，共81页。复习题肠梗阻的体征是：A肠型B肠蠕动波C肠鸣音消失D腹部压痛E腹部包块第五十四页，共81页。第三节肠瘘

教学内容与目标

概念处理原则

病因和分类护理诊断/问题病理生理护理措施临床表现健康教育辅助检查肠瘘第五十五页，共81页。※概念肠瘘

(intestinalfistula)是指场馆与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。肠瘘第五十六页，共81页。病因和分类（一）按肠腔是否与体表相通外瘘：肠腔通过瘘管与体表相通；内瘘：肠腔通过瘘管与腹内其他脏器或肠管相通。肠瘘第五十七页，共81页。病因和分类（二）按瘘发生的原因先天性：胚胎发育异常后天性：感染、手术、创伤等治疗性：人工肠造瘘（三）按肠道连续性是否存在侧瘘：部分缺损，仍有连续性端瘘：完全瘘，连续性完全中断肠瘘第五十八页，共81页。病因和分类（四）按瘘管所在部位根据其与Treitz韧带的距离分为高位瘘和低位瘘。（五）按肠瘘日排出量高流量瘘：消化液＞500ml中流量瘘：200ml＜消化液＜500ml低流量瘘：消化液＜200ml肠瘘第五十九页，共81页。病理生理与瘘管的部位、大小、数目等有关水、电解质及酸碱失衡营养不良消化液腐蚀及感染肠瘘第六十页，共81页。※临床表现1.腹膜炎期：术后3～5天2.腹腔内脓肿期：瘘发生后7～10天3.瘘管形成期：瘘发生后1～2个月4.瘘管闭合肠瘘第六十一页，共81页。※临床表现1.腹膜炎期：术后3～5天局部：肠梗阻症状，乏力等。

高位肠瘘：含胆汁、胰液，排出量大，呈蛋花样，刺激性强；

低位肠瘘：排出量小，刺激性弱，含粪渣，有臭气全身：T↑，低容量性休克。肠瘘第六十二页，共81页。※临床表现1.腹膜炎期：术后3～5天2.腹腔内脓肿期：瘘发生后7～10天3.瘘管形成期：瘘发生后1～2个月4.瘘管闭合肠瘘第六十三页，共81页。辅助检查实验室检查：血红蛋白、红细胞↓，白细胞、中性粒细胞↑；低钾、低钠；影像学检查：B超、CT及瘘管造影；特殊检查：口服染料或药用炭瘘管组织活检及病理学检查肠瘘第六十四页，共81页。处理原则腹膜炎期及腹腔内脓肿期（1）纠正水、电解质及酸碱平衡失调（2）控制感染（3）有效冲洗和引流（4）营养支持（5）抑制肠道分泌（6）回输引流的消化液肠瘘第六十五页，共81页。处理原则瘘管形成期（1）加强营养（2）堵塞瘘管：外堵法、内堵法（3）手术治疗：

＊肠段部分切除吻合术

＊肠瘘局部楔形切除缝合术

＊肠瘘旷置术

＊小肠浆膜补片覆盖修补术肠瘘第六十六页，共81页。护理诊断/问题体液不足体温升高营养失调低于机体需要量皮肤完整性受损潜在并发症肠瘘第六十七页，共81页。※护理措施（一）维持体液平衡（二）控制感染（三）营养支持（四）瘘口周围皮肤的护理（五）并发症的预防和护理肠瘘第六十八页，共81页。※护理措施（一）维持体液平衡禁食、胃肠减压：减少消化液持续漏出；回输引流的消化液：严格无菌操作；病情观察：症状、体征变化；记录出入量。肠瘘第六十九页，共81页。※护理措施（二）控制感染体位：低半坐卧位加强负压引流及灌洗护理（1）调节负压大小：10～20KPa；（2）保持引流管通畅；（3）调节灌洗液的量及速度：每天2000～4000ml，速度40～60滴/分，温度30～40℃；（4）观察和记录。肠瘘第七十页，共81页。※护理措施（三）营养支持—全胃肠外营养（TPN）作用易于纠正水、电解质方便；减少消化液分泌，利