外科学授课 腹部损伤

腹部损伤医学院外科学教研室本章内容腹部损伤概论常见内脏损伤的特征和处理损伤控制在腹部损伤中的应用2第一节腹部损伤概论3

原因：1面积较大，包含的器官多；

2缺乏保护，

3出血和感染

所以必须及早发现和正确处理腹部损伤的重要性：4腹部损伤的分类：根据腹壁损伤分:

●开放性损伤●闭合性损伤1.开放性损伤：（1）穿透伤：有腹膜破损者

有腹膜刺激征有腹内组织、内脏自腹壁创口突出

（2）非穿透伤：无腹膜破损者5

开放性损伤62.闭合性损伤：（1）可能局限在腹壁（2）也可伴有脏器的损伤7腹部损伤的分类：二.根据投射物分：贯通伤：有入口、出口者盲管伤：有入口无出口者三.根据致伤源的性质分：锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤8腹部损伤的分类：四.医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。9病因：

和平时期—

交通事故、工伤意外、打架斗殴战争年代—

弹片伤、刀刺伤开放性损伤—

弹片、刀刺、枪弹所致闭合性损伤—

坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等所致10腹部损伤程度影响因素：暴力—

强度、速度、硬度、着力部位、作用方向内脏解剖特点—

肝、脾、肾组织脆弱，易受损肠道固定部分易受损充盈空腔脏器易受损

11

临床表现:

单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征，因损伤器官性质不同而异，分成二类:

实质性脏器破裂（肝、脾、肠系膜）

空腔性脏器破裂（肠、胃、胆囊、膀胱）12

临床表现:1.实质性脏器破裂（1）内出血：

面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。（2）腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张。

(3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血13

临床表现:2.空腔性脏器破裂（1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征（2）胃肠道症状：恶性、呕吐、便血、呕血及稍后出现的全身感染症状（3）气腹征：游离气体14

临床表现:3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂

15之一：.有无内脏损伤

详细了解受伤情况重视全身情况的观察全面而有重点的体格检查腹部损伤诊断思路：

16考虑腹内脏器损伤

①

早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）②

有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐③

有明显腹膜刺激征④

有气腹存在⑤

腹部出现移动性浊音者;⑥有便血、呕血或血尿⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感或手指套染血

17之二：何种内脏损伤左或右季肋部肋骨骨折——可能有肝、脾等破裂排尿困难、血尿、会阴牵涉痛——泌尿系脏器损伤膈面腹膜刺激症——肝、脾等破裂可能

肝浊音区在叩诊时消失，X线检查有膈下积气——空肠脏器破裂可能

腹部损伤诊断思路：

18之三：是否有多发性损伤存在

腹内某一脏器有多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤腹部以外损伤累及腹内脏器

腹部损伤诊断思路：

19之四：诊断有困难怎么办？

实验室检查—血常规、尿常规、血尿淀粉酶测定

B超检查—确诊率90%以上，血肿、积液

X线检查—游离气体等

CT检查—对胰腺及后腹膜损伤灵敏诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔镜检查腹部损伤诊断思路：

20腹腔穿刺进技术21腹腔

穿刺进技术22腹腔灌洗技术经诊断性腹腔穿刺置入的塑料管向腹内缓慢灌入500～1000ml无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。23腹部损伤的处理

非手术治疗手术治疗24非手术治疗

适应证：

①诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。②通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。

对于这些病例，应进行严密的观察。25观察时做到：①禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情③禁用止痛剂：以免掩盖伤情。26非手术治疗措施

①补液，防治休克：②应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；③禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时④营养支持：27手术治疗

适应征：已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，在观察期间出现剖腹探查指征时，应终止观察，进行剖腹手术

28（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；

（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；

（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率

加快或体温及白细胞计数上升者；

（4）膈下有游离气体；

（5）红细胞计数进行性下降；

（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；

（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容

物者；

（8）胃肠出血者；

剖腹探查指征：29

救治顺序和原则：首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）→实质脏器损伤→空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克――应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤――应最好在休克纠正以后再进行手术。30第二节常见内脏损伤的特征和处理31脾破裂

splenicrupture

32脾脏伤特点：出血性休克。（注意迟发性脾破裂）处理：脾切除、脾修补、脾移植33处理：脾切除34处理：脾修补35处理：脾移植36肝破裂

ruptureofliver

hepatorrhexis

37肝脏伤病理类型：38肝脏伤特点：出血性休克、右肋胁疼痛、腹膜炎处理：抗休克手术止血（缝合、大网膜或纱布填塞、肝叶切除）39肝损伤手术止血40胰腺损伤

injuryofpancreas

41胰腺损伤特点：1.胰液引起的化学性腹膜炎疼痛明显

2.血、尿或腹腔穿刺液中，淀粉酶↑

3.常于术前不易确诊。处理：1.修补

2.部分切除＋引流4243空腔脏器的损伤发生率：30%损伤部位：

主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱类型:

浆肌层撕裂 全层破裂4445临床表现诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状早期的症状腹痛、轻度肌紧张气腹征腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断后期的症状：弥漫性腹膜炎表现46处理早期手术，预后和诊断及手术早晚相关小肠及结肠损伤术式早期：缝合，切除缝合后期：切除，不行吻合，造口47腹膜后血肿

Retroperitonealhematoma48腹膜后血肿特点：1.伤情较重

2.合并伤多（常合并骨盆、脊柱骨折、腹腔脏器伤）

3.诊断不易处理：1.保守处理

2.手术探查49损伤控制在腹部损伤中的应用

第三节50损伤控制性处理：

是指暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制创伤部位，使之不再进一步发展，有利于复苏，也有利于后期的确定性处理。接