不同血液净化方式的临床应用

不同血液净化方式的临床应用血液净化的定义血液净化指把患者的血液引流出体外，并通过一种净化装置〔透析机〕，去除其中某些治病物质，净化血液，到达治疗疾病的目的。2021/1/1222021/1/123血液透析〔HD〕高流量透析〔HFD〕血液滤过〔HF〕血液灌流〔HP〕血浆置换〔PE〕免疫吸附〔IA〕连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕连续性血液净化治疗〔CBP〕2021/1/124连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕：是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进展的持续的体外血液净化治疗技术。概念的更新CRRT不再局限于代替肾脏功能，在严重感染、创伤、中毒、MODS等救治中发挥重要作用。CRRT更名为CBP。2021/1/125

血液透析去除血液中的水分与小分子物质〔肌酐、尿素氮、钾等〕血液在膜内，透析液膜外2021/1/1262021/1/127血液透析---弥散

溶质的运动是按照半透膜两侧的各溶质的浓度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动，去除溶质的分子量一般小于5000daltons2021/1/128高流量透析〔HFD〕HFD采用高效透析器，血流量300～460ml/min，透析液流量600～800ml/min，可以缩短透析时间，中小分子毒素均可去除。HFD需要高血流量，适用于心功能良好的血透病人。2021/1/129

血液滤过可去除中大分子物质，如细胞因子、炎症介质。血液、置换液都在膜内运行。2021/1/1210血液滤过----对流

在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧挪动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方式即为对流。2021/1/1211

血液灌流

将患者血液引入装有吸附剂的血液灌流器中，以去除某些内源性或外源性物质〔毒素、药物、代谢废产物〕。血流活性炭血流2021/1/1212

血液灌流---吸附溶质吸附在滤器膜的外表、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而到达去除的效果。易饱和，具有时间性。2021/1/1213

血液灌流

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血液灌流

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血浆置换

可去除大中小分子物质经血细胞别离机别离血浆和血细胞，然后弃去含致病物质的血浆，而将等量的血浆置换液与血细胞一起回输患者体内。2021/1/1216

血浆置换

适用于各种原因的中毒、自身免疫性疾病、神经系统疾病、急慢性肝脏疾病。置换液为新颖冰冻血浆，后稀释补充2021/1/1217

免疫吸附免疫吸附(immunoadsorption，IA)疗法是近15年开展而来的一种血液净化技术，是将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质〔配体〕与吸附材料〔载体〕结合制成吸附剂〔柱〕，选择性或特异地去除血液中的致病因子，从而到达净化血液，缓解病情的目的。2021/1/1218免疫吸附疗法不同于一般非特异的血液灌流。免疫吸附疗法是在血浆置换的根底上开展起来的新技术，其优点是对血浆中致病因子去除的选择性高，而血浆中有用成分的丧失范围与数量更小，同时防止了血浆输入所带来的各种不良影响。2021/1/1219

免疫吸附适应症①多种风湿免疫病,尤其是系统性红斑狼疮和系统性血管炎等。②免疫相关性皮肤病。③肾脏疾病,与免疫相关的肾炎,包括紫癜肾、IgA肾病等。④消化系统疾病,如爆发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸等。⑤神经系统疾病,如格林-巴利综合征、重症肌无力和脱髓鞘多发神经病等。⑥血液系统疾病,如冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血及多发性骨髓瘤等。⑦内分泌代谢病,如高脂血症、甲亢危象、肥胖症及Ⅰ型糖尿病等。⑧中毒,如有机磷中毒等。2021/1/1220血液净化去除物质范围

血液透析血液滤过血液灌流血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水2021/1/1221血液净化去除物质范围

血液透析血液滤过血液灌流血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水2021/1/1222血液净化去除物质范围

血液透析血液滤过血液灌流血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水2021/1/1223血液净化去除物质范围

血液透析血液滤过血液灌流血浆置换血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水2021/1/1224血液净化的适应症慢性肾功能衰竭--尿毒症急性肾功能衰竭急性药物毒物中毒其它非肾科适应证2021/1/1225慢性肾功衰竭血透目的

维持生命，恢复工作，回归社会。对有可逆性急性加剧因素的慢性肾功能衰竭患者，血透治疗可帮助其渡过危险期。配合肾移植。2021/1/1226慢性肾功能衰竭透析指征

Scr>707umol/LCcr<10ml/minK>6mmol/Lco2cp<13mmol/L2021/1/1227心包炎对利尿剂无反响的肺水肿严重的容量性高血压心衰尿毒症性脑病重度贫血持续性恶心呕吐2021/1/1228血液透析充分性的临床评价

全身一般情况和营养状态良好,体力恢复。较高的生活质量,有生活、工作才能，一定的社交才能。使用或不使用降压药，血压维持正常。贫血程度可以耐受。水、电解质和酸碱平衡接近正常。无严重的钙磷代谢障碍。无明显的神经系统病变。住院率、死亡率低。2021/1/1229急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一组综合征。2021/1/1230各学科急性肾功能衰竭常见病因

外科严重创伤、烧伤，外科术后、重度感染、败血症等内科严重呕吐或腹泻、消化道大出血、循环功能不良〔休克〕、重度感染、败血症、中毒等。妇产科产后大出血、妇科术后2021/1/1231急性肾功能衰竭〔非高分解代谢型〕透析指征符合下述第一项并有其他任何一项者即可进展透析；无尿48小时以上BUN≥21mmol/L〔60mg/dl〕Scr≥442μmol/L〔5mg/dl〕血CO2结合力<13.4mmol〔35vol%〕有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍误输血或溶血、游离血红蛋白高于12.4mmol/L。2021/1/1232急性肾功能衰竭〔高分解代谢型〕透析指征每日肌酐上升超过或等于≥177μmol/L钾上升≥1—2mmol/LHCO3—下降≥2mmol/L〕2021/1/1233急性肾功能衰竭－－－紧急透析指征

血钾≥7mmol/LBUN≥28.6mmol/L〔80mg/dl〕Scr≥580--707μmol/L〔6--8mg/dl〕急性肺水肿或充血性心力衰竭2021/1/1234急性肾功衰竭〔ARF)治疗目的去除体内过多的水分及毒素维持酸碱平衡为用药及营养治疗创造条件防止多脏器功能障碍综合征等并发症的出现2021/1/1235急性药物或毒物中毒

凡可以通过透析膜去除药物及毒物，即相对分子量小，不与组织蛋白结合应在服毒物后8-12小时内进展病情危重可不等待检验结果即开场透析治疗。2021/1/1236急性中毒透析适应征：药物中毒量达致死量严重中毒致低温、低血压、呼吸抑制重度中毒深昏迷，腱反射消失原有肝肾疾病，估计药物难排除服用巴比妥类同时服用大剂量的其它镇静剂或催眠剂者合并急性肾功衰竭者2021/1/1237血液净化可以去除的药物

镇静安眠药：巴比妥类、眠尔通、安眠通、利眠宁、安定、水合氯醛、冬眠灵等止痛药:阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、扑热息痛三环类抗忧郁药：阿米替林、多虑平等抗生素：肾毒性和耳毒性药：〔链霉素、卡那霉素、万古霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素等〕四环素类、青霉素类、利福平、雷米封、磺胺类、先锋霉素Ⅱ等2021/1/1238心血管药：洋地黄药物、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、硝普钠、甲基多巴、苯妥因钠等抗癌药：CTX、5-FU等内源性毒物：氨、尿素、乳酸、胆红素金属类：铜、钙、铁、铝、鎂、汞、钾等卤化物：溴化物、cl化物、碘化物、氟化物其他:四氯化碳、三氯乙烯、硫氰酸、苯胺、砷等2021/1/1239其他适应症-----非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路肝性脑病降温、复温2021/1/1240血液透析的相对禁忌症休克血压患者-----CBP+抗休克治疗颅内出血性疾病------无肝素透析大手术后三天内或伴有出血者-----无肝素透析严重感染及败血症-----CBP血管条件极差严重糖尿病血管病变---不首选严重心律失常.心功能不全.冠心病心绞痛非容量依赖型严重高血压[收缩压>200mmHg,舒张压>120mmHg]晚期肿瘤病情垂危极度衰竭者不能合作的精神病患者或家属不同意透析者2021/1/1241CBP常见治疗形式

连续性〔动〕静脉-静脉血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动〔静〕-静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动〔静〕-静脉血液透析滤过〔CAVHDF/CVVHDF〕缓慢连续性超滤(SCUF)；连续性高流量透析(CHFD)；高容量血液滤过(HVHF)；2021/1/1242CBP适应症

肾性适应症：急慢性肾衰合并严重并发症非肾性适应症：重症感染、急性坏死性胰腺炎、严重水电解质紊乱、全身炎症反响综合征〔SIRS〕、多脏器功能衰竭〔MODS〕、顽固性心衰、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、中毒等2021/1/1243

抗凝技术

普通肝素抗凝低分子肝素抗凝阿加曲班〔新型凝血酶抑制剂〕抗凝无肝素，盐水冲洗2021/1/1244血液净化常见并发症及处理

低血压头低位停顿超滤补充生理盐水、高渗糖等扩容治疗减慢血流速度上诉处理后血压无改善，停顿治疗予以CBP2021/1/1245

失衡综合征表现：是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统病症为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。2021/1/1246失衡综合征

病因：由于血液透析快速去除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆浸透压下降，血液和脑组织液浸透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高，失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素(如高效透析)等情况。2021/1/1247失衡综合征

处理：(1)轻者仅需减慢血流速度，对伴肌肉痉挛者可同时输注生理盐水或高渗葡萄糖，如经上述处理仍无缓解，则提早终止透析。(2)重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外等。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。2021/1/1248失衡综合征

预防：透析开场不要太晚，充分合理诱导，首次透析患者采用低效透析方法：包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在2—3小时内)、应用面积小的透析器等。2021/1/1249

空气栓塞原因：动脉穿刺针脱落，管路接口松开或脱落等。表现：胸闷异常不适，呼吸困难，严重紫绀。

处理：(1)立即夹闭静脉血路管，停顿血泵。

(2)采取左侧卧位，头低足高位。

(3)吸氧，采用面罩或气管插管。

2021/1/1250首次使用综合征应用新透析器及管道引起发生在透析开场几分钟至1小时左右。轻者表现：瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、肌肉痉挛、腹泻等。重者：呼吸困难，全身发热感。可突发心跳骤停。2021/1/1251首次使用综合征

轻者不必处理，病症可随透析逐渐消失。重者立即停顿血透，夹住透析管路，丢弃血液及透析器，积极对症处理，包括吸氧、肾上腺素、抗组胺药、激素等。预防：透析前充分冲洗透析器，去除剩余有毒物。假设反响严重，防止使用同样膜材料和消毒方法的透析器，可复用或使用生物相容性更好的透析器。透析前预防使用地塞米松。2021/1/1252

心律失常原因：多见于老年患者---血清钾、钙的变化---透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。防治措施：---注意保持透析中电解质相