IgA肾病的诊诒进展及随访

IgA肾病诊治进展及随访（IgAnephropathy,IgAN；Berger’sdisease）精选课件1968年JeanBerger首次报道临床表现多样：从无症状血尿到急进性肾小球肾炎并非良性疾病，超过1/3患者在发病10年后进入终末期肾衰竭

IgA肾病概述

DonadioJ

etal.NEnglJMed2002刘刚等。临床内科杂志

2004;12:834-838

精选课件IgA肾病流行病学IgA肾病地区分布图，百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数精选课件IgA肾病定义IgA肾病定义：是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾炎（免疫病理学诊断）IgA等免疫循环复合物沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢是发病的主要机制。精选课件IgA沉积的肾小球疾病精选课件讨论提纲随访管理发病机制临床分型及病理进展恶化因素及治疗措施精选课件发病机制病因及发病机制仍不清楚IgA产生和清除异常精选课件发病机制IgA肾病病人的血清IgA或IgA-免疫复合物增高精选课件发病机制IgA的三维结构精选课件发病机制

1.twosubclasesIgA1monomericIgA2polymeric2.15-20%ofserumimmunoglobulins3.2heavyand2lightchains4.derivedfrommucosalimmunesystemandsystemicimmunizationIgA的特征精选课件发病机制炎症自身抗体机体导敏源精选课件发病机制IgAN与肾脏固有细胞关系?——系膜细胞损伤精选课件发病机制粘膜免疫，感染？致病性IgA1分子HMC受体肾脏炎症，硬化/纤维化遗传背景和易感性研究发现新的防治靶点？精选课件讨论提纲随访管理发病机制临床分型及病理进展恶化及治疗措施精选课件临床分型

目前在文献中所提及IgA-N的病理分型都已经陈旧，如Lee’sHaans等，根本问题是未触及疾病的实质，只有一定的预后判断意义。精选课件临床分型IgA-N病理：多形态，没有特征性的表现；IgA-N临床表现：显示出集结性特点；以临床表现为基础的临床病理分型，有可能使我们对IgA-N的认识向前推进一步。精选课件临床分型的依据某些临床表现具有公认的判断预后意义

孤立性镜下血尿；反复发作性肉眼血尿；大量蛋白尿；持续性高血压某些病理特点具有预后判断的意义

基底膜损害；单纯系膜病变某些病理特点具有指导治疗意义

血管炎样病变（大量新月体形成）某些临床征候具有治疗指导意义

感染后迅速出现的反复发作性肉眼血尿精选课件IgAN的临床分型单纯性镜下血尿型(I-H)尿检异常型（U-ab）反复发作肉眼血尿型(R-GH)新月体型(Cres.IgA-N)大量蛋白尿型(MP)高血压型（HT）终末期肾衰型（ESRD）精选课件原发性IgA肾病临床类型精选课件原发性IgA肾病临床类型的分布精选课件IgA肾病的病理改变改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的病理改变

-肾小球固有细胞的改变-各种炎性细胞的浸润-新月体形成精选课件aba:通常表现为系膜增殖性肾炎b：IgA肾病肾小球系膜区嗜复红蛋白沉积（Masson）精选课件C：电镜：

系膜区和内皮下电子致密物沉积A：PAS染色：

局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润B：免疫荧光：IgA在系膜区和毛细血管壁沉积精选课件aba:IgA肾病轻微病变型(PASM)b：IgA肾病轻微病变型系膜区嗜复红沉积(MASSON)精选课件aba:IgA肾病膜增生型(PASM)b：IgA肾病毛细血管内增生型(PASM)精选课件aba:IgA肾病局灶节段硬化型(MASSON)b：IgA肾病硬化型(MASSON)精选课件aba:HE染色：节段坏死新月体性IgA肾病b：免疫荧光：系膜区IgA沉积精选课件a:IgA肾病电子致密物大块沉积于系膜区(电镜)b：IgA肾病电子致密物大块丘状沉积于系膜区(电镜)ab精选课件精选课件级别肾小球病变小管间质病变

I级大多数正常，少数有轻度系膜增生，无变化伴或不伴细胞增生．

II级<50%肾小球系膜增宽伴细胞增生,无变化罕有硬化、粘连和小新月体.

III级弥漫系膜增宽伴细胞增生,偶有粘连、局灶间质水肿,

小新月体.偶见细胞浸润.IV级重度弥漫性系膜增生,伴有硬化,小管萎缩,<50%肾小球有粘连、新月体.间质炎症.V级与IV级相似但更严重,>50%肾小球与IV级相似有新月体.但更严重

IgA肾病的Lee分级（WHO,1982)精选课件IgA肾病的牛津分型基本预后数据：系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球（M0/1）毛细血管内皮增殖—无或有（E0/1）局灶硬化/粘连—无或有（S0/1）肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50%（T0/1/2）其他资料：肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化RobertsIS,etal.KidneyInt2009CattranDS,etal.KidneyInt2009精选课件讨论提纲随访管理发病机制临床分型及病理进展恶化及治疗措施精选课件IgA肾病进展恶化及治疗措施

IgAN是ESRD的主要病因

-占ESRD的30%-10-20%10年内

-30-35%20年内平均GFR下降速度为1-3ml/min/yr大量蛋白尿时平均GFR下降速度为9ml/min/yr肾功能损害至一定程度(Scr>3mg/dl)即使治疗也将不可逆的进展为ESRD精选课件不良预后的临床独立危险因素

病程与预后不平衡,IgA肾病在初诊时出现以下情况,是导致肾脏生存不利的预后影响因素持续大量蛋白尿难治性高血压血肌肝升高AmJKidneyDis,36:227-237,2000预后价值：肾活检后6月内尿蛋白平均水平尿Pro>1g/d较<0.5g/d进入ESRD风险高46倍精选课件IgAN肾病进展的病理因素肾小球硬化系膜细胞增殖节段性坏死新月体(>30%)毛细血管壁IgA沉淀小管间质纤维化炎细胞浸润动脉硬化/小动脉硬化严重的肾小球硬化与间质纤维化是病程进展的独立危险因素AmJKidneyDis,36:227-237,2000肾小球肾小管-间质精选课件IgAN肾病的治疗IgAN临床表现变异很大危险因素评估非常重要，注意治疗及不良反应之间的平衡治疗最终指标：肾脏存活率、肾功能下降速率精选课件IgAN肾病现有的主要治疗方法清除抗原减轻和延缓肾功能损害减少尿蛋白、降压调节免疫反应精选课件IgAN肾病的传统治疗方法抗凝／抗血小板药物免疫抑制剂鱼油糖皮质激素抗蛋白尿治疗(ACEI和/或ARB)IGA肾病精选课件IgAN肾病治疗KDIGOKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes改善全球肾脏病预后组织精选课件IGA肾病治疗—初始评估诊断和随访期间，观察蛋白尿、血压和eGFR，以评估肾病进展的风险（未分级）

肾脏病理可能可以用来评估预后（未分级）如病理证实为IgA肾病，需排除继发性疾病（未分级）精选课件IGA肾病治疗—降蛋白降血压蛋白尿>1g/d的IgA肾病患者，推荐长期服用ACEI/ARB治疗（1B）蛋白尿0.5~1g/d的IgA肾病患者（儿童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建议ACEI/ARB治疗（2D）目标血压值<130/80mmHg（蛋白尿<1g/d），或<125/75mmHg（初始蛋白尿>1g/d）（未分级）精选课件蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素

蛋白尿[g/d]6个月测定的均值ReichHN,etal.JAmSocNephrol2007,18:3177精选课件IGA肾病治疗—激素建议经过3~6月优化支持治疗（包括ACEI/ARB和血压控制）后，GFR＞50ml/min的患者，如尿蛋白仍持续≥1g/d可用糖皮质激素治疗6个月(2C)。精选课件PozziCR,etal.Lancet1999,353:883-887.MannoC,etal.NephrolDialTransplant2009,24:3649.LvJ,etal.AmJKidneyDis2009,53:26.激素治疗方案IgA肾病—KDIGO指南推荐意见精选课件日本的RCT研究，应用小剂量激素（泼尼松龙20mg/d，并在2年内逐渐减量到5mg/d），可减少蛋白尿，但肾功能无明显受益。没有在GFR＜50ml/min病人中使用糖皮质激素的依据。IgA肾病—KDIGO指南推荐意见精选课件不建议IgAN患者使用激素联合CTX或AZA，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化(2D)

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两个RCT研究，比较了CTX、双嘧达莫和华法林与对照组疗效，发现无益。亦不推荐单独用CTX治疗。

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关于硫唑嘌呤，有两个RCT研究。一个是土耳其RCT研究，另一个小样本的英国RCT研究。免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）IgA肾病—KDIGO指南推荐意见精选课件不建议GFR<30mL/min的患者使用免疫抑制治疗，除非有新月体IgAN且肾功能迅速恶化(2C)不建议IgAN患者使用MMF

(2C)免疫抑制剂（CTX、AZA、MMF、CsA）IgA肾病—KDIGO指南推荐意见精选课件骁悉治疗IgA肾病国家骁悉/安慰剂♂S-Crea蛋白尿基线值组织学ACEIAT-Bl结果骁悉vs对照比利时n=21n=1276%1.5±0.11.4±0.11.9±0.31.3±0.4Ⅱ~Ⅳ等级Churg√骁悉无作用美国n=17n=1585%2.6±1.22.2±0.72.7±1.62.7±1.470%Ⅴ等级Hass√骁悉无作用中国n=20n=2030%1.5±0.21.7±0.21.8±0.21.9±0.385%Ⅱ~Ⅲ等级Hass√蛋白尿减少中国n=31n=31?<43.2±1.72.9±1.4Ⅳ~Ⅴ等级Lee否蛋白尿减少+肌酐稳定精选课件建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病(2C)不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（2C）（反复细菌性扁桃体炎除外）IgA肾病—KDIGO指南推荐意见精选课件非典型IgA肾病的治疗微小病变伴有肾小球IgA沉积表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴系膜区IgA沉积的，建议按微小病变治疗（2B）新月体型IgA肾病IgA肾病伴快速进展的新月体形成，按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）精选课件非典型IgA肾病的治疗

伴有肉眼血