持续血液净化从肾脏替代到多脏器功能支持的演变

连续性血液净化(CBP)从肾脏替代到多脏器功能支持的演变精选课件以往，肾脏病和重症医学之间极少存在着互动而今，随着ARF原发病谱的变迁，ARF在MODS、老年患者中比例大幅度的上升，由于共同的病人和ARF发生的复杂性，肾脏病和重症医学之间的互动正在不断持续地增加ContribNephrol.Basel,Karger,2010(166):

1–3精选课件这种学科间的密切互动，促进了重症医学与血液净化技术的共同发展并驾齐驱精选课件涌现出大量新的技术和新的理念高容量细胞因子脓毒性休克高流量等容血滤剂量枸橼酸吸附抗凝精选课件CRRT疗法向重症医学领域的快速渗透为血液净化技术找到了更加广泛的发展空间精选课件正在并将继续把重症患者的临床救治带向一个新的高峰精选课件连续性血液净化(CBP)从肾脏替代到多脏器功能支持的演变精选课件CBP发挥MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演变影响CBP

MOST效能的主要因素1234CBP具有MOST作用的效能举证内容提要精选课件连续性肾脏替代疗法(CRRT)是利用特定的血液净化设备，缓慢、连续清除体内水和溶质的一组治疗方式特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间治疗的目标是肾脏替代精选课件CBP的发展简史1960年，Scribner等人提出有关CBP的设想1977年，Kramer等将CAVH应用于治疗急性肾衰竭，克服了传统间歇性血液透析(IHD)所存在的“非生理性”治疗缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术诞生1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。CAVH

CVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用。此后相继衍生出CAVHD、动静脉缓慢连续超滤(CAVSCUF)，连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)等技术1995年，第一届国际CRRT学术会议在圣地亚哥召开，CRRT被正式定义2000年，CRRT已大量用于治疗非肾脏疾病，南京军区肾病研究所建议将CRRT命名为：ContinuousBloodpurification(CBP)2002年，RoncoC等提出Multi-OrganSupportTherapy(MOST)精选课件精选课件CBP常用的治疗模式缩写英

文中

文SCUFslowcontinuousultrafiltration缓慢连续超滤CVVHcontinuousveno-venoushemofiltration连续静-静脉血液滤过CVVHDcontinuousveno-venoushemodialysis连续静-静脉血液透析CVVHDFcontinuousveno-venoushemodiafiltration连续静-静脉血液透析滤过CVVHFDcontinuousveno-venoushigh-fluxdialysis连续静-静脉高通量透析HVHFHighvolumehemofiltration高容量血液滤过CPFAContinuousplasmafiltrationadsorption连续性血浆滤过吸附PEXplasmaexchange血浆置换HPHemoperfusion血液灌流PAPplasmaabsorptionandperfusion血浆吸附灌流IAImmuno-adsorption免疫吸附精选课件CBP治疗技术具有诸多优势持续地维持重症患者的血流动力学稳定持续地清除过多的组织内水，恢复体液在体内的常态分布持续稳定地控制氮质血症，纠正代谢紊乱，维持体内合适的电解质水平与酸碱平衡不间断地清除循环毒素和中小分子物质根据需要提供营养支持和药物治疗保障重症患者体内环境持续相对稳定CBP治疗模式多样，可根据治疗目标灵活组合为多脏器功能损害提供了更广阔的治疗平台精选课件CBP持续地维持各项生理指标的稳定精选课件CRRTCBPMOST治疗起源始于肾科推广至ICU推广至ICU治疗目标重症ARFARF合并MODSMODS合并ARF

Sepsis,SepticShockMODS,MOF治疗理念肾脏替代治疗清除有害介质，稳定内环境多脏器功能支持治疗时机肾衰后治疗体内较重代谢紊乱体内较重代谢紊乱CRRT

CBP

MOST的演变只要有尿，就不作血液净化的治疗理念已经成为历史精选课件这种演变体现了

MODS治疗策略上的积极与主动MODS的消极治疗仅在器官功能衰竭阶段，才采用器官功能的替代疗法MODS的主动治疗在器官功能障碍的早期阶段即开始进行代谢支持阻断多脏器功能进一步的生理学损伤维持重症患者内环境稳定为多器官功能的恢复创造有利条件精选课件CBP在MOST中的作用器官/系统作用循环纠正低血压，减少去甲肾等升压药剂量，稳定血流动力学。心脏辅助泵的作用呼吸改善氧合，减少肺渗出和肺水量肝脏清除胆红素等白蛋白结合毒素肠道减轻肠粘膜屏障功能损害中枢神经系统脱水，降低颅内压，改善脑灌注凝血系统补充凝血因子，清除类肝素及纤溶物质精选课件当前临床应用CBP的基本理念

通过体外循环血液净化的干预方法，持续地清除血液循环中存在的一些致病性介质和有害代谢产物，解除对生命的威胁，有效地维护机体“内环境平衡”，包括血流动力学、水电解质、酸碱、代谢及免疫功能的平衡等，争取时间，为后续病因治疗创造有利条件精选课件CBP的治疗理念在发生转变序贯治疗与个体化治疗模式将逐渐受到推广更为细化的亚病种治疗模式将得到不断发展单一的治疗模式将由杂合式的治疗模式所取代精选课件CBPMOST理念的进一步发展组合式体外多器官功能支持治疗ELSS-ExtracorporealLifeSupportSystemCRRTECMOMARSIABP……CBP发挥MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演变影响CBP

MOST效能的主要因素1234CBP

MOST作用的效能举证内容提要精选课件患者，女，16岁地震砸压伤17小时，左下肢截肢术后2天入院精选课件患者获救后，因左下肢严重挤压伤于当地医院局麻下行高位截肢术。术后出现寒战、发热、呼吸困难(ARDS)，全身皮肤青紫，尿量减少。虽经气管插管呼吸机辅助呼吸、间断血液透析，但病情加重，左下肢感染明显转入华西医院救治入院查体：T>40.5℃，R>35bpm，HR>185bpm，BP184/115mmHg。神志不清，PaO256mmHg(FiO2100%)。左下肢截肢部位感染，脓性渗出物明显。右下肢肿胀，张力高化验检查：WBC55.41G/L，RBC2.25T/L，Hb67g/L。K+6.8mmol/L，sMb>4000ng/ml，CK6311IU/L。sCr327umol/L，BUN20.4mmol/L。ALT225IU/L，AST561IU/L，TB157umol/L，DB134mmol/L。PT19.9s，APTT102.6s，TT42.4s。

胸片提示双肺大面积斑片影精选课件入院诊断挤压伤综合征,横纹肌溶解

MODS：ARDS,肝功能损害,ARF,DIC

Sepsis

急性左心功能衰竭

左下肢截肢术后感染

APACHEII评分：19

MODS评分：41血液净化治疗模式：CVVH滤器：BaxterRenaflo1200血液速度：180-200ml/min局部枸橼酸抗凝置换量：40ml/kg/hr精选课件sCr、BUN、sK+下降体温不降血、痰、创面分别培养出肺炎克雷伯菌(ESBL)、鲍蔓不动杆菌(ESBL)、热带念珠菌经上述治疗48小时后加强抗感染治疗：泰能+卡泊芬净采用HybridCRRT改进治疗措施(CVVH+hemoperfusion+plasmapheresis)精选课件低温HVHF置换液温度：32℃

HVHF：置换量60ml/kg/hr内毒素吸附吸附柱：ToraymyxinPMX-20血流速度：100ml/min治疗时间：2hr,qd,连续3天血浆置换

血浆分离器：MicroplasMPS05

置换量：3000ml/次

治疗时间：3hr,1次HybridCRRT治疗方案精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件精选课件(LinCY,etal.JNephrol,2008;21(5):789-92)CRRT-ECMO联合救治进展期心衰精选课件结论：血滤可以改善肺气体交换功能、提高氧饱和度，有助于治疗ARDSDingXQ,etal.Theeffectofhomofiltrationonacuterespiratorydistresssyndrome.BloodPurif,2002;20:305-323TheeffectofCBPonARDS精选课件PupelisG,etal.HPB,2007;9:295-301CBP对重症胰腺炎的治疗精选课件精选课件精选课件CBP显著改善SAP时内皮细胞的通透性精选课件CBPMOST的常见适应症1伴有MODS的重症ARF14羊水栓塞2挤压综合症与横纹肌溶解综合征15毒蛇咬伤、蜂螯伤3溶血性尿毒症综合征16急性溶血4肾移植严重排异反应17SIRS、Sepsis、Septicshock5肾病综合症无法控制的水肿18MODS6充血性心衰伴严重水肿19重症出血坏死性胰腺炎7肝功能衰竭伴严重水肿20严重烧伤及重症复合创伤8急性肺水肿21腹腔高压综合征9ARDS22重症病毒感染早期(毒血症期)10体外循环术后防止水负荷过重23严重乳酸中毒11多种药物中毒24各种重度电解质紊乱12鱼胆中毒、毒蕈中毒25高热、中署13急性高山病26急性肿瘤溶解综合征精选课件CBP

MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演变影响CBP

MOST效能的主要因素1234CBP

MOST作用的效能举证内容提要精选课件MechanismofTreatmentDiffusionConvectionAbsorptionUltrafiltrationSoluteremovalFluidremoval精选课件通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制精选课件RoncoC,etal,TheRationaleforExtracorporealTherapiesinSepsis.AdvancesinSepsis.2004;4:2-10依据“峰值浓度假说”，CRRT通过“削峰”作用，达到MOST精选课件通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制精选课件精选课件NoFluidoverloadFluidoverloadAPACHEIIIscore7990SOFAscore6.78.7No.oforganfailure2.63.2Respfailure55%86%Onventilator32%65%Sepsis/Septicshock22%39%FluidoverloadpatienttendedtobesickerpatientBouchardJ,etal.Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.KidneyInternational,2009;76:422–427精选课件FluidoverloadistheindependentpredictorofmortalityBouchardJ,etal.Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.KidneyInternational,2009;76:422–427精选课件EffectofDurationofFluidOverloadonMortalityBouchardJ,etal.Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.KidneyInternational,2009;76:422–427精选课件血容量

=超滤

–再充盈血容量体外循环超滤血管容积间质血管内再充盈跨细胞水分运动渗透压StarlingForces心血管状态组织间隙置换作用精选课件通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制精选课件新陈代谢良好的内环境是脏器生存和修复的必要条件精选课件通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制精选课件清除体内代谢产物，放下包袱，才能轻装前行精选课件通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制精选课件营养支持是硬道理精选课件通过CBP的弥散、对流和吸附作用，清除过多的细胞因子和炎性介质，重建体内免疫平衡精确调控和清除过多的容量负荷，恢复体液在体内的常态分布，增加组织氧输送的效率维持良好的酸碱和电解质平衡，为脏器正常代谢提供良好的内环境持续清除机体内的代谢产物，减轻相关脏器负荷改善营养支持条件，为脏器提供合适的营养辅助循环动力作用，减轻心脏负荷和肺水量CBP发挥MOST作用的可能机制精选课件辅助循环动力，减轻心脏负荷精选课件CBP

MOST作用的可能机制CBP从CRRT向MOST的演变影响CBP

MOST效能的主要因素1234CBPMOST作用的效能举证内容提要精选课件在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当

CBP开始的时间：由什么决定？

CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？

CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择影响CBP

MOST效能的主要因素精选课件CBP临床应用的价值与理念除中毒等少数疾病外，在绝大多数情况下，CBP只是一种疾病治疗的辅助手段，它不是病因治疗，它只是治“标”，而不是治“本”CBP的治“标”作用，可有效纠正重症患者严重的代谢紊乱，延长患者的生命，为进一步的病因治疗争取时间和空间如果病因治疗无效，CBP的治“标”作用是有限的“急则治其标，缓则治其本”精选课件在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗

这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当

CBP开始的时间：由什么决定？

CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？

CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？

置换液与抗凝剂的选择影响CBP

MOST效能的主要因素精选课件不幸的是，迄今为止，所有这些CBP模式及相关参数应该如何在重症患者中进行选择，目前都还没有真正得到解决Unresolved!Unresolved!Unresolved!Unresolved!Unresolved!精选课件实施CBP的时机?肾脏疾病：不应等到肾衰才开始治疗，过迟开始CBP治疗会而影响患者的最终疗效一般的指标：BUN、Cr浓度升高，高钾，酸中毒，液体过载等肾外疾病：只要有一个重要器官功能出现严重损害，或严重代谢紊乱就可以开始CBP。提早开始CBP治疗，可能成为预防器官衰竭发生的手段，可能对整体病人的存活率有提高作用精选课件Karvellas,etal.CriticalCare,2011;15:R72结论：对重症患者中的AKI更早开始RRT治疗，可能有益于患者的存活精选课件在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗

这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当

CBP开始的时间：由什么决定？

CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？

CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？

置换液与抗凝剂的选择影响CBP

MOST效能的主要因素精选课件肾脏剂量CBP：用于单纯ARF，超滤量为20ml/kg/h脓毒症剂量CBP：治疗SIRS、Sepsis、MODS、重症胰腺炎，或其它非单一肾功衰竭的重症疾病时，超滤量应>35ml/kg/h高容量(HVHF)CBP：超滤量≥

42.8ml/kg/h，优点是清除细胞因子和炎症介质更为有效CBP的治疗剂量精选课件分组20ml/kg/hr35ml/kg/hr45ml/kg/hr15-daysSurvival41%57%58%精选课件RoncoC,etal.Effectofdifferentdosesincontinuousveno-venoushemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectivestudy.Lancet2000Ronco因而提出：提高CRRT剂量有助于改善重度脓毒症患者的预后精选课件EIHFvsConventional45ml/kg/hrfor6hsthen20ml/kg/hrvs20ml/kg/hr28-daySurvival:55%vs27.5%Higherthedose,bettertheresults精选课件StudyntreatmentgroupsRonco(ref2)425CVVH20/hvs.35-45ml/kg/h*Bouman(ref4)106CVVH20ml/kg/h*vs.48ml/kg/hSchiffl(ref3)160Alternatedayvs.dailyhemodialysisSaudan206CVVH25ml/kg/hvs.CVVHDF42ml/kg/hTotal(fixedeffects)Total(randomeffects)110OddsratioFavorsincreaseddose*Forpurposesofanalysisthetwohigh-dosearmsinRoncowerecombined,aswerethetwolow-dosearmsinBouman.Ifthesegroupsareremovedtheoddsratioisunchanged(1.94;P<0.001).Oddratio:1.95(95%CI1.48-2.58,P<0.001)CBP剂量对预后的影响(Meta分析)KellumJA.Renalreplacementtherapyincriticallyillpatientswithacuterenalfailure:doesagreaterdoseimprovesurvival?NatClinPracticeNephrol,2007;3(3):128-129精选课件此RCT研究表明，早期常规剂量CVVH(25ml/kg/h)不利于重度脓毒症患者的早期恢复，有可能提高死亡率(54%vs44%)，亦不能有效清除炎症介质。而已有较多研究证实，高容量血液滤过能改善脓毒症预后精选课件在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当

CBP开始的时间：由什么决定？

CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？

CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择影响CBP

MOST效能的主要因素精选课件Pulsehigh-volumehaemofiltration脉冲式高容量血滤(PHVHF)85ml/kg/hr(70-120ml/hr)for6-8hrsFollowedbyCVVH35ml/kg/hrfor16-18hrs优点：清除细胞因子和炎症介质更为有效缺点：需要较大表面积的血滤器(1.6-2.2m2)和提供足够的血流量(2