儿童儿液体平衡的特点和液体疗法

第四节小儿体液平衡的特点和液体疗法成都中医药大学第二临床医学院儿科教研室：袁晓蓉教学目的详述水、电解质和酸碱平衡紊乱、常用溶液及其配制方法及液体疗法。根据表现能评估脱水的程度和性质，能计算和配制方法液体简述小儿体液平衡的特点。通过学习，必须让学生知道体液平衡的重要性以及常用溶液的运用和配制方法说出新生儿、婴幼儿肺炎、营养不良伴腹泻等特殊情况的液体疗法原则解释等渗、低渗、高渗性脱水，累积损失量及常用溶液的概念小儿体液平衡的特点1、体液的总量和分布

（1）血浆

1、细胞外液

（2）间质液2、细胞内液不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄细胞内液细胞外液总体液间质液血浆.新生儿3537678~1岁40255702~14岁4020565成人40~4510~15555~60

体液的电解质组成

Na＋（占90％以上）

细胞内液K＋（占78%）

Mg2＋、HP042－Cl－HCO3－2、体液的电解质组成

（1）小儿与成人相似。（2）刚出生的新生儿血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。3、水的交换正常婴儿每日需水量约为:

120~150ml/418kJ(100kcal)，每日进、出水量约等于细胞外液的1/2。婴儿水的交换率比成人快3~4倍，所以对缺水耐受力差。在呕吐、腹泻等病理情况下容易发生脱水。水的生理需要量小儿每日水的需要量年龄（岁）需水量(ml／kg)

＜1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～90水的排出不同年龄小儿每日不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量(ml／kg)

早产儿或足月新生儿

750～1000g821001～1250g561251～1500g46﹥1500g26

婴儿19～24

幼儿14～17

儿童12～14体液平衡调节功能不成熟肾脏的浓缩和稀释功能不成熟易发生代谢产物潴留和高渗性脱水肾小球滤过率低，入水多时易导致水肿和低钠血症肾脏排钠、排酸、产氨能力差，易发生高钠血症和酸中毒水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水钾平衡紊乱酸碱平衡紊乱

水、电解质和酸碱平衡紊乱1、脱水由于吐泻丢失体液和摄入量不足使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度的脱水。同时腹泻时水和电解质丢失的比例不同，造成不同性质的脱水。（1）脱水程度：轻、中、重

等渗性脱水（2）脱水性质低渗性脱水

高渗性脱水

不同程度脱水的临床表现.轻度中度重度.精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤及黏膜皮肤弹性稍差皮肤弹性差皮肤弹性极差口腔黏膜稍干燥口腔黏膜干燥口腔黏膜极干燥眼凹及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少少尿无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重失水占体重%<5%5~10%>10%不同性质脱水的临床表现.低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水

病因失钠>失水失钠=失水失钠<失水见于病程长，营养见于病程短，高热、出汗多、不良和重度脱水者营养状况较好者补充高钠液体过多血钠浓度<130mmol/L130~150mmol/L>

150mmol/L体液丧失特点细胞外液细胞外液细胞内液明显减少减少为主减少为主口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低

神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹

钾平衡紊乱低钾血症正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症。高钾血症当血清钾浓度高于5.5mmol/L时为高钾血症。低钾血症病因1、钾摄入量不足2、消化道失钾过多3、肾脏排钾过多4、补液时钾向细胞内转移低钾血症表现神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力心血管：心肌收缩无力、心率增快、心音低钝肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒低钾血症治疗1、治疗原发病2、补钾原则口服安全、轻度服氯化钾200～300mg／kg重症者静脉全日量10％KCll～3ml／kg，浓度不超过0.3％，滴速慢，不短于8小时见尿补钾，持续给钾4～6日饮食恢复正常的一半时，停止补钾高钾血症病因1、肾功能衰竭肾脏排钾减少2、钾摄入量过多3、休克、重度溶血及严重挤压伤使细胞内钾移出过多高钾血症表现神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌肉无力心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽消化系统：乙酰胆碱释放引起恶心、呕吐、腹痛等高钾血症治疗当血清钾>6.5mmol/L，应采取紧急治疗：1、10%葡萄糖酸钙0.5ml/㎏，加入等量葡萄糖液缓慢静注或静滴2、快速静滴5%碳酸氢钠3～5ml/㎏3、葡萄糖加胰岛素静滴4、用排钾利尿剂5、腹膜或血液透析酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒

临床最常见。指血液H＋浓度增高或HCO3－浓度降低。代谢性碱中毒

由于体内H＋丢失或HCO3－蓄积所致。呼吸性酸中毒

由于通气障碍导致体内CO2

潴留、H2CO3

增高所致。呼吸性碱中毒

由于通气过度使血液CO2

过度减少、血H2CO3

降低所致。酸碱平衡的调节正常的酸碱平衡的维持主要是通过体液的缓冲体系、肺的呼吸、肾的排泄和排酸保碱功能的调节完成。碳酸酐酶肺呼出HCO3–/H2CO3H2O+CO2H++HCO3–

肾脏（

泌氢）保Na+2、代谢性酸中毒腹泻时会引起代谢性酸中毒是由于[H+]增加或[HCO3–]丢失所致。（1）大量的碱性物质丢失；（2）进食少、吸收不良，摄入的热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多。（3）脱水时，血容量减少，血液浓缩，血循环缓慢，组织缺氧致乳酸堆积；（4）肾血流量不足，尿量减少，肾脏排酸保碱的能力下降，酸性代谢产物在体内堆积。代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒的分度轻度中度重度［HCO3－](mmol/L)18～1313～9<9精神状态正常萎靡烦躁昏睡昏迷呼吸改变稍快深快深快节律不齐口唇颜色正常樱红发绀代谢性酸中毒治疗

主张PH<7.3时，首选碳酸氢钠(1)无条件，可先暂按提高［HCO3－]5mmol／L（1.4％碳酸氢钠3ml／kg可提高［HCO3－]1mmol／L）2～4小时可重复(2)重度可先给5％碳酸氢钠5ml/㎏(3)(22－测［HCO3－]

（mmol／L）×0.6×体重(kg)=所需碱性液mmol数(4)碱性溶液mmol数=(－BE)×0.3×体重(kg)，因5％碳酸氢钠1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氢钠的mL数=（－BE）×0.5×体重将碳酸氢钠稀释成1.4％输入，先给l／2量，静滴4小时后复查血气，再调整剂量代谢性碱中毒病因1、体内酸性物质丢失过多2、碱性药物应用过多3、低血钾4、大剂量应用肾上腺皮质激素代谢性碱中毒表现轻度可无明显症状重度呼吸慢而浅、头昏、头痛、烦躁、手足麻木和手足搐搦代谢性碱中毒治疗(1)去除病因(2)停用碱性药物，纠正水、电解质紊乱(3)轻症静滴0.9％氯化钠溶液(4)重者静滴氯化铵治疗，肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用(5)伴有低钾、低钙者应同时补钾、补钙呼吸性酸中毒病因1、呼吸道阻塞2、胸腔和胸廓病变3、呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹4、神经肌肉病变呼吸性酸中毒表现除原发病表现外，缺氧为突出症状严重时血压下降、谵妄、甚至昏迷呼吸性酸中毒治疗治疗原发病，低流量吸氧气重症气管插管或气管切开，人工辅助呼吸呼吸中枢抑制者适当应用呼吸兴奋剂，镇静剂可抑制呼吸，一般禁用呼吸性碱中毒病因1、呼吸中枢兴奋或运动增强2、过度通气3、使用人工呼吸机时呼吸过频过深，潮气量过大，持续时间过长呼吸性碱中毒表现突出症状为呼吸深快其他症状与代谢性碱中毒相似呼吸性碱中毒治疗主要为病因治疗，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复纠正电解质紊乱，有手足搐搦者给予钙剂表4-7三、液体疗法液体疗法时常用的溶液及其配制1、非电解质溶液常用5%葡萄糖溶液为等渗液；

10%葡萄糖溶液为高渗溶液。输入体内的葡萄糖溶液，很快被氧化成二氧化碳和水，失去其渗透压的作用，主要用以补充水分和部分热量，纠正体液的高渗状态或酮中毒。故被视为无张力溶液。2、电解质溶液

补充丢失的体液、电解质、纠正体液的低渗状态和酸碱平衡失调。（1）0.9%氯化钠溶液(NS)为等渗液，含Na+和Cl-均为150mmol/LNa+接近血钠（142mmol/L）；

Cl-比血氯（103mmol/L）高，故大量输入体内可致高氯酸中毒。2：1溶液2份0.9%氯化钠溶液1份1.4%碳酸氢钠（1.87%乳酸钠）组成。为等渗液。使其钠与氯之比3：2，与血浆中钠氯之比相近。常用于低渗性脱水或重度脱水。电解质溶液2、林格溶液：为等张液，其组成为：0.86%氯化钠、0.03%氯化钾、0.03%氯化钙3、3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症（2）碱性溶液A、碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒的作用迅速。1.4%碳酸氢钠为等渗溶液5%碳酸氢钠为高渗溶液，可用5%~10%葡萄糖稀释3.5倍成等渗液。在抢救重度酸中毒时可直接用高渗溶液。1.4%碳酸氢钠溶液3ml/kg5%碳酸氢钠1ml/kg可以提高血浆中CO2CP1mmol/LB、乳酸钠需要在有氧的条件下，经肝脏代谢产生HCO3–而起作用，显效缓慢。因此在肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期、乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。1.87%乳酸钠为等渗溶液；11.2%乳酸钠需要稀释6倍为等渗液。（3）氯化钾溶液

用于纠正低血钾。常用10%或15%氯化钾溶液，静脉滴注时稀释成0.2%~0.3%浓度。静脉全日量10％KCll～3ml／kgA、见尿补钾B、浓度<0.3%C、时间不少于6~8小时D、不可直接静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡。3、混合液将各种液体按不同比例配制成混合液体，目的是减少各自的缺点，而更适合于不同液体疗法的需要。混合溶液常用混合溶液的组成溶液种类生理5%～10%葡1.4％碳酸氢张力用途盐水(份)萄糖溶液(份)钠溶液(份)2：1液2—1等张重度或低渗脱水4：3：2液4322/3中度或低渗脱水2：3：1液2311/2轻中度等渗脱水1：1液11—1/2轻中度等渗脱水1：2液12—1/3高渗性脱水1：3液13—1/4高渗性脱水1：4液14—1/5高渗性脱水维持液14—1/5高热、肺炎

几种常用混合溶液的简便制

混合液张力葡萄糖10%氯化钠5%碳酸氢钠11.2%乳酸钠2:11500（ml）30(ml)47(ml)(28)(ml)1:1液

1/2

500201：21/3500151:41/5500102:3:11/25001524(15)4:3:22/35002033(20)

混合溶液

常用混合溶液的成分和简易配制溶液

成分比例

简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2

150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)

2315001524

4:3:2液(2/3张)4325002033

1:2液(1/3张)1250015

1:4液(1/5张)145009

生理维持液

(1/5张)1450097.5口服补液盐

(ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方

成分 含量(克) NaCl2.6枸橼酸钠

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L口服补液盐(ORS)2％Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸口服补液疗法（ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg 8~12h内将累积损失补足，少量多次；口服补液疗法（ORT)注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；婴幼儿腹泻的静脉液体疗法补液时需考虑：1、全日补液量2、患儿属哪种性质脱水、有无酸中毒3、注意脱水、酸中毒纠正后出现的低钾、低钙、低镁症状4、掌握“定量、定性、定速”；以及“先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙”的输液原则。一、定量（第一天补液量）根据脱水程度决定补液的总量：

累积损失量:50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg继续需要量:30ml/kg

生理需要量:60~80ml/kg综合三方面的因素第一天的总补液量为：轻度脱水：90~120ml/kg中度脱水：120~150ml/lg重度脱水：150~180ml/kg二、定性根据脱水的性质决定补液的张力：1、低渗性脱水用2/3张含钠液（4：3：2）2、等渗性脱水用1/2张含钠液（2：3：1）3、高渗性脱水用1/3张~1/5张含钠液4、如果临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。累积损失量：

等渗性脱水1/2张常用1:1液

低渗性脱水2/3张常用4：3：2液

高渗性脱水1/5～1/3张常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3～1/5张液体，常用生理维持液；液体种类选择：

三、定速1、扩容：为了首先恢复肾循环和补充有效循环血量，可用等张液（2：1等张含钠液、生理盐水等），20ml/kg，总量不超过300ml，在半小时或1小时内补入。2、快速输液：累积损失量一般在前8~12小时补完，每小时8~10ml/kg左右。3、继续补液：余量在12~16小时内补充每小时约5ml/kg婴幼儿腹泻第一天液体疗法脱水程度轻度中度重度补液总量90~120ml/kg120~150ml/kg150~180ml/kg

扩溶阶段不扩溶用2：1液或生理盐水20

ml/kg前30，~1小时输液阶段脱水的性质补液的种类张力快速补液低渗脱水4：3：22/3前8~12小时等渗脱水2：3：11/2补总量的1/2高渗脱水2：6：11/3继续补液低渗脱水2：3：11/2后12~16小时等渗脱水2：6：11/3补总量的1/2高渗脱水2：9：11/4纠正低钾：补钾:补氯化钾

轻度低钾血症：200~300mg/（kg·d）

2~3ml/（kg·d）10%KCl

严重低钾血症：300~450mg/（kg·d）

3~4.5ml/kg.d10%KCl轻症患者可口服补钾补钾原则（注意事项）：见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.15~0.3%（<0.3%）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于6~8小时；静脉补钾时间：4~6天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）钙、镁补充出现抽搐：

10%CalciumGluconate10ml+25%Glucose10mlIV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas0.2~0.4ml/kg深部IMQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：60~80ml/kg1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2~1/3张液体12~24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸几种特殊情况的液体疗法原则新生儿液体疗法婴幼儿肺炎的液体疗法营养不良伴腹泻时的液体疗法新生儿体液特点新生儿体液总量多，约占体重的80%细胞外液相对多，心、肺功能差肾调节水、电解质和酸碱平衡能力较差新生儿液体疗法（1）控制输液总量（2）生后头1天可不给电解质，以后用1/5张液（3）减慢输液速度（4）酸中毒用1.4％碳酸氢钠（5）生后10天内，一般不补钾，及时补钙镁婴幼儿肺炎体液特点重症肺炎病程长，进食少，多汗，发热，呼吸增快伴有吐泻，可引起脱水、电解质紊乱易出现高渗性脱水和混合性酸中毒婴幼儿肺炎的液体疗法

（1）尽量口服，静脉约为60～80ml/(kg·d)（2）浓度低，用1/3～1/5张液或生理维持液（3）速度慢，控制在5ml/(kg·h)（4）伴心衰，液量和钠量减少，速度慢（5）并腹泻,按腹泻补,总量及钠量减1/3，速度慢（6）伴酸中毒，重点纠正缺氧和改善通换气功能，严重酸中毒酌情少量用碳酸氢钠，先给1/2，根据病情变化再调整营养不良伴腹泻体液特点常并发贫血、水肿、腹泻皮下脂肪少，易将脱水程度估计偏高细胞外液相对较多，心、肾功能差血钠、钾、钙、镁低易发生低血糖营养不良伴腹泻时的液体疗法（1）总量比腹泻减少1／3，分2～3天完成（2）多为低渗脱水，补液含钠量要高，用2/3张（3）速度慢，为3～5ml/(kg·h)（4）及时补钾、钙、镁（5）补热量和蛋白质思考题1.简述液体疗法的基本方法2.简述2︰3︰1液的组成3.简述ORS液的成分及用法4.简述低钾血症原因、表现及补钾原则5.8月患儿，因呕吐、腹泻呈中度等渗性脱水，计算第1天补液总量附录资料:不需要的可以自行删除常见职业病简介

尘肺病一、尘肺病的概念和种类：生产过程中长期吸入生产性粉尘所引起的以肺组织纤维化为主的疾病称尘肺病。1.矽肺2.煤工尘肺3.石墨尘肺4.碳黑尘肺5.石棉肺6.滑石尘肺7.水泥尘肺8.云母尘肺9.陶工尘肺10.铝尘肺11.电焊工尘肺12.铸工尘肺13.根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病二、影响粉尘致病的因素1、粉尘的理化性质，无机粉尘中以游离二氧化硅致纤维化能力最强，游离二氧化硅含量超过10%的粉尘，称为矽尘，是矽肺的致病因素。2、粉尘的浓度和暴露时间。3、粉尘的分散度：即粉尘粒径的大小，粒径越小，分散度越高。4、粉尘的硬度5、粉尘的溶解度、荷电性和爆炸性。三、粉尘的致病机理粉尘的致病机理有脂质过氧化学说，钙离子通道学说，免疫学说等。但无论通过何种机理，都是以下过程空气中的粉尘→经呼吸道进入肺泡→肺泡中的吞噬细胞吞噬矽尘颗粒→尘粒通过不同机制对吞噬细胞发生毒作用→吞噬细胞分泌致纤维化因子→肺组织纤维化→吞噬细胞破裂→释放出矽尘颗粒→矽尘颗粒被另一吞噬细胞吞噬→继续发生毒作用四、尘肺病的临床表现1、症状和体征：早期有咳嗽、咳痰、胸闷气短、胸痛等表现，并进行性加重。但尘肺病人的临床表现与病变程度往往不一致。2、胸部X-线表现：肺间质纤维化的表现3、并发症：最常见的有肺结核、肺源性心脏病、气胸、肺部感染等。:五、尘肺病的诊断:应遵循职业病诊断原则1、有职业病诊断资质的医疗机构中，3名以上有诊断资质的医生集体诊断。2、本人提出职业病