按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

□□□□□□□□□□□山西省医疗技术临床应用能力技术审核申请书镜诊疗技术的医疗机构和医师(手术分级目录见附件)。申请机构在三、本申请书应附如下申请材料(复印件)：《医疗机构执业许可证》副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；《职称证书》和符合规范要求的专业培训证书；与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表(按术式级别分医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自份(申请书和申请材料需分开装订)，申请材料需编排目录(见附件)须扫描制成文件)。年月日-登记号医院等级级等其它：联系电话邮政编码编制床位张开放床位张在编人员人办公电话电子邮箱传真开展情况每年收治呼吸系统疾病患者例例例5-个独立病区个其它场所情况(包括专用实验室等)独立病床张必备设备已开展项目开展时间例数(例年)手术成功率存活情况所申请技术项目开展时间例数(例年)手术成功率存活情况注：综合技术情况是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术。-呼吸内镜工作室重呼吸内镜工作室重症监护室麻醉科医学影像科工作用房主要相关项目相关(1~3基本要求主要相关项目相关(1~3面积m2卫生标准类术前准备室有□无□内镜诊疗室有□无□术后观察室有□无□开展内科胸腔镜诊疗技术应具备无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室有□无□内镜消毒灭菌设施有□无□的内镜设备和相关器械、耗材：有□无□配备心电监护仪(含血氧饱和度监测功能)、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品：是□否□是否符合要求：是□否□姓名性别出生年月学历学位是否满足危重患者救治要求：是□姓名性别出生年月学历学位称否称专业从事专业年限专业从事专业年限参与本项目例数参与本项目例数基本要求呼吸内镜诊疗相关的麻醉技术、并发症综合处理和抢救能力有□无□主要相关项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数(1~3工作用房面积平方米主要相关项目相关姓名性别出生年月学历学位(1~3类卫生标准类职称专业从事专业年限参与本项目例数7-他专科及其他总姓名8医师执业证书编号起止时间地点性别年月参与例数考核情况4医师执业证书编号起止时间地点年参与例数考核情况年例注：如项目主要人员为多人，可复制本页表填写，并按顺序插于本页后面。、国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(风险、疗程、疗效、费用等方面)守本系统疾病诊疗规范：是□否□遵守本诊疗技术操作规范和诊疗指南：是□否□掌握诊疗技术的适应证和禁忌证：是□否□手术由本院具有临床应用能力在职的医师决定：是□否□四级手术管理的技术由任职年以上主治医师决定和实施：是□否□疗与管理方案：是□否□进行随访：是□否□呼吸内科(结核病科)有□年近三年累计收治本系统疾病例数无□胸外科有□无□合计开放床位例张 (附病例号汇总表按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章)时间时间年年力的医师队伍名名名名名名类学术活动(会议、培训班、投(包括多媒体教室、内镜技术团队整体实力说明(字以内)任职情况科研教学情况(承担科研项目、获奖情况、专利、发表论著、专著、指导研究生心期刊的本诊疗技术相关学术论文主编、参编编写的与内镜相关专著相关科室整体实力说明(重症监护、麻醉、影像等)字以内：：： (申报机构请按此目录排序，并编排页码，单项内容较多的可编排二级目录)卫生行政部门等级评审结果文件；产品合格证；一次性耗材、药品目录；医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单(包