消化性溃疡口腔临床疾病概要

第一页，共40页。【目的和要求】1、掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断以及防治原则2、熟悉消化性溃疡的治疗3、了解消化性溃疡的病因和发病机理第二页，共40页。第三页，共40页。一、定义消化性溃疡(pepticulcer)胃肠道粘膜被自身消化而形成溃疡，可发生于食管、胃和十二指肠、胃-空肠吻合口附近、含胃粘膜的Meckel憩室。

胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)最常见与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关第四页，共40页。胃酸、胃蛋白酶侵袭黏膜防御

【病因和发病机制】胃酸／胃蛋白酶的侵蚀>黏膜防御→胃酸对黏膜产生自我消化①胃酸、胃蛋白酶

②微生物、胆盐、胰酶、NSAIDs、

酒精、应激

①黏膜屏障②黏液屏障③黏膜的血液循环④前列腺素⑤表皮生长因子第五页，共40页。胃黏膜防御第六页，共40页。（一）病因：1、幽门螺杆菌感染（主要因素）①消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU的检出率约为90-100％、GU约为90％～80％②成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率50％～70％，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至5％以下二、病因及发病机理第七页，共40页。2、非甾体抗炎药：破坏黏膜屏障抑制前列腺素合成二、病因及发病机理第八页，共40页。二、病因及发病机理3、胃酸和胃蛋白酶：破坏黏膜屏障（决定因素）↑胃酸作用4、其他：遗传、应激和心理、胃、十二指肠运动异常、吸烟、饮酒第九页，共40页。三、病理十二指肠溃疡95%在球部胃溃疡85%发生于胃角、胃窦小弯第十页，共40页。表浅，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜烂溃疡糜烂or溃疡？溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂第十一页，共40页。溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。溃疡溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中，幽门瘢痕可导致梗阻。三、病理第十二页，共40页。同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡

直径大于2cm称巨大溃疡特殊类型的消化性溃疡第十三页，共40页。四、临床表现①慢性经过病史几年,十几年,甚至几十年②周期性发作发作期与缓解期交替出现；秋冬,冬春发作③节律性上腹疼胃溃疡多于餐后1h痛---餐后痛十二指肠溃疡为饥饿疼,进食缓解,有夜间痛④腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解第十四页，共40页。★★节律性上腹疼痛（比较表）

胃溃疡十二指肠溃疡性质烧灼或痉挛感钝痛、饥饿痛、胀痛、灼痛、剧痛等部位剑突下正中、偏左上腹正中或稍偏右时间餐后0.5～1h后痛进餐后2～4小时，有午夜痛持续时间1~2小时2~3小时,到下次进餐一般规律进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解第十五页，共40页。五、辅助检查(一)胃镜检查及粘膜活检

是确诊消化性溃疡首选的检查方法。①直接观察部位、分期，②直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。③出血时止血第十六页，共40页。(二)x线钡餐检查溃疡的x线征象：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡胃小弯龛影胃体后壁龛影五、辅助检查第十七页，共40页。(三)幽门螺杆菌检测检测方法分为侵入性和非侵人性两大类侵入性试验：快速尿素酶试验非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT）复查首选(四)胃液分析和血促胃液素测定鉴别促胃液素瘤五、辅助检查第十八页，共40页。六、诊断慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索确诊有赖胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值第十九页，共40页。六、诊断慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索确诊有赖胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值第二十页，共40页。七、鉴别诊断(一)功能性消化不良临床常见且临床表现与消化性溃疡相似，应注意鉴别餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲缺乏胃镜检查，可确定有无胃、十二指肠溃疡存在

第二十一页，共40页。(二)胃癌最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。恶性溃疡的内镜特点为：①溃疡形状不规则，一般较大＞2CM；②底凹凸不平、苔污秽；③边缘呈结节状隆起；④周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬、蠕动减弱(x线钡餐检查亦可见上述相应的x线征)七、鉴别诊断癌性溃疡内镜特点边缘虫噬样结节状隆起皱襞融合皱襞变细皱襞中断第二十二页，共40页。第二十三页，共40页。(三)胃泌素瘤--胃肠胰神经内分泌肿瘤亦称Zollinger-Ellison综合征

是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致特征：（1）高胃酸分泌（2）胃、十二指肠球部和不典型部位(食管下段、十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发、顽固性溃疡（3）腹泻七、鉴别诊断第二十四页，共40页。(一)出血

溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。临床表现与出血量和出血速度有关。八、并发症第二十五页，共40页。(二)穿孔①急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、压痛、反跳痛、休克，肝浊音界消失，膈下游离气体。②慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。③亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎（易漏诊）。第二十六页，共40页。急性消化性溃疡穿孔第二十七页，共40页。八、并发症(三)幽门梗阻

主要是由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起

功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛

器质性梗阻：疤痕、粘连临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良体检可见胃型和胃蠕动波、振水声第二十八页，共40页。(四)癌变

少数胃溃疡可发生癌变，据报道癌变率在1％左右。十二指肠溃疡则否。长期慢性Gu病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合；必要时定期随访复查八、并发症第二十九页，共40页。九、治疗去除病因缓解疼痛促进愈合防止复发防治并发症第三十页，共40页。(一)一般治疗1.生活要有规律2.避免过度劳累和精神紧张3.注意饮食规律，戒烟、酒、避免浓茶、咖啡、辛辣刺激食物4.服用NSAID者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后慎用治疗第三十一页，共40页。(二)治疗消化性溃疡的药物1.抑制胃酸分泌2.根除幽门螺杆菌3.保护胃黏膜治疗第三十二页，共40页。1、抑制胃酸药物

溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比，疗程4-6周，部分患者8周。

H2受体拮抗剂法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑、泮托拉唑促进溃疡愈合的速度较快、溃疡愈合率较高。并是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物治疗第三十三页，共40页。治疗2.根除幽门螺杆菌治疗有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等PPI及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素有协同杀菌作用治疗方案：1种PPI+2种抗生素或1种铋剂+2种抗生素第三十四页，共40页。治疗3．保护胃黏膜药物①胶体铋目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物。枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用，可作为根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分②弱碱性抗酸剂③米索前列醇瑞巴派特阻断HP对粘膜屏障的损伤阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤阻断酒精相关性胃病提高溃疡愈合质量第三十五页，共40页。治疗外科手术指征

由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，包括：①大量出血经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效②急性穿孔、慢性穿透溃疡③瘢痕性幽门梗阻④胃溃疡怀疑癌变手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术第三十六页，共40页。

1.胃溃疡最常发生的部位

A

贲门旁B

胃后壁

C

胃小弯

D

胃大弯

E

幽门前壁

练习题第三十七页，共40页。练习题2.胃、十二指肠溃疡急性穿孔，最常见于A

胃或十二指肠后壁的穿透性溃疡

B

幽门附近的胃或十二指肠前壁溃疡

C