儿童咳嗽及常用止咳药2012.6.19

儿童咳嗽及常用止咳药

内容提要咳嗽概要儿童慢性咳嗽进展咳嗽治疗药物咳嗽产生的机制①各类

刺激物④咳嗽清除②传入③传出相应肌群咽肌、声门、膈肌、等呼吸肌感受器咳嗽中枢（延髓）迷走神经舌咽神经三叉神经喉下神经膈神经脊神经Aδ纤维C纤维小儿咳嗽的特点咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，原因复杂多样因其呼吸道解剖生理特点，咳嗽常伴咳痰咳嗽和咳痰互为因果，如不及时排痰或痰液潴留，就容易导致咳嗽迁延不愈儿童呼吸系统发育尚不成熟，容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留生理反射发育不成熟儿童易致排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留急性咳嗽的最常见病因急性上呼吸道感染鼻炎气管、支气管炎肺炎哮喘急性发作肺栓塞充血性心力衰竭误吸综合症儿童慢性特异性咳嗽胸内气道病变如哮喘、先天性气道发育异常等肺部炎症严重慢性肺部疾病先天性心脏病支气管扩张肺部血管性疾病肺含铁血黄素沉着症儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征

(非特异性咳嗽）年龄病因婴儿期（<1周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流、肺结核、其它先天性心胸异常等幼儿期（1－周岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期（3－周岁）同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（6周岁至青春期前）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等陆权等.中华儿科杂志,2008;46(2):104-107儿童咳嗽的诊断--询问病史1如运动后咳嗽常见于运动性哮喘夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘和心脏疾病痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病慢性支气管炎常咳白色黏液痰，冬、春季咳嗽为主痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能儿童咳嗽的诊断--询问病史2有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽服用血管紧张素转换酶抑制剂可导致咳嗽儿童咳嗽的诊断--体格检查包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征儿童咳嗽的诊断--辅助检查1胸片：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查诱导痰检查：是诊断EB的主要指标，常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、纵隔肿大淋巴结，肺内小结节，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张儿童咳嗽的诊断--辅助检查2肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。支气管激发试验是诊断CVA的关键方法纤维支气管镜检查：诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等24h食管pH值监测：胃食管反流的最常用和最有效的方法。以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测儿童咳嗽的诊断--辅助检查3咳嗽敏感性检查：雾化吸入一定量的刺激物诱发咳嗽，以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。刺激物常用辣椒素咳嗽敏感性增高常见于AC（atopiccough）、PIC、GERC等其他检查外周血EOS增高提示寄生虫感染及变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于确定变应原类型儿童慢性咳嗽进展《儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南》-2008美国胸科医师协会（ACCP）的《儿童慢性咳嗽临床询证实践指南》

Chest,2006,129(1supppl):260-283成人《咳嗽的诊断和治疗指南》中华结核和呼吸杂志，2005,28:738-744国内儿科回顾分析总结资料《儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南》-2008病因排位①UACS②CVA③GERC小儿慢性咳嗽的纤支境研究19例5-26月龄的慢性咳嗽患儿12例（63%）有下气道异常慢性支气管炎是常见病因之一病毒和细菌性病原反复出现中华儿科杂志，2010，48（10）：724-727慢性咳嗽对儿童而言CVA多见UACS多见迁延性支气管炎多见EB/GERD不是儿童慢性咳嗽常见原因2012年全国多中心研究纳入标准咳嗽症状持续＞4周肺部无阳性体征胸片X线片正常2012年全国多中心研究结果-随访3月

儿童慢性咳嗽的构成比（n=4529)

病因百分比（%）

CVA41.95UACS24.71PIC21.72

其它病因11.00GERC0.622012年全国多中心研究结果-随访3月

其它病因分布（n=498）病因病例数百分比（%）多病因3878.55心因性咳嗽310.68EB260.57原因不明230.51哮喘和婴幼儿喘息120.27异物吸入80.18先天性呼吸道疾病50.11抽动症50.11药物性咳嗽10.02合计49811.00

2012年全国多中心研究结果-随访3月

387例多病因慢性咳嗽病因病例数百分比（%）

UACS+CVA1944.28UACS+PIC1012.23PIC+CVA641.14UACS+GERC60.13

其它220.49

合计3878.542012年全国多中心研究结果病因排位①CVA41.95%②UACS24.71%③PIC21.72%合计88.38%多病因占8.54%，＞3岁达总病例的79.45（男）或72.34%（女）成人病因排位：UACS/CVA/GERCUACS咽部症状突出咳嗽有痰好发时相在清晨和白天伴随症状多见：咽后壁滤泡增生、咽后壁附着粘液分泌物、咽部异物感等＞3～6岁组占总病例的47.6%清喉动作频繁检查口咽部粘膜呈鹅卵石样改变UACS咳嗽机制感染和炎症有关鼻分泌物滴流刺激咽喉部通过神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器咳嗽反射敏感性增加鼻或鼻窦部炎症反射性引起支气管收缩UACS不是诊断的终点病因鼻炎鼻窦炎慢性咽扁桃体炎鼻息肉腺样体增生PIC近期多有明确的呼吸道感染史好发年龄：婴幼儿及学龄前儿童＞1～6岁组占总病例的77.33%（构成比）易与其它病混淆百日咳、类百日咳及MP、CP、CT、CMV感染等CVA咳嗽好发夜间和清晨可肺通气功能异常，支气管舒张和激发试验阳性47.21%皮肤过敏原点刺试验阳性（尘螨变应原阳性93.33%）50.78%家族过敏史＞3～6岁组占总病例的46.4%GERC-2012年占所有病例的0.62%（进行24小时食道PH检测者78例）占24小时食道PH检测病例的30.77%53.85%以夜间咳嗽为主成人好发时相是日间咳嗽、与进食有关其在慢性咳嗽中的地位有待进一步评价胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现典型反流症状表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸，更易咳嗽临床上可无反流症状，咳嗽是唯一症状咳嗽大多在日间和直立位GERC心因性咳嗽-2012＞6～14岁组占总病例的70.59%（男）或85.71%（女）50%白天咳嗽，20%白天兼清晨咳嗽思维活跃状态下由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽或心理性咳嗽典型为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状心因性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心因性咳嗽心因性咳嗽诊断修正情况

三种病因的诊断修正率病因半月修正1月修正3月修正PIC10.062.031.93UACS5.541.971.87CVA6.730.260.11显示观察、等待和随访的重要性咳嗽的药物治疗祛痰药物：咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞可选用愈创木酚甘油醚、氯化铵、溴已新、氨溴索等愈创木酚甘油醚美国最常用的口服祛痰药，也是美国FDA感冒咳嗽专论唯一批准的祛痰活性成分，用于各种原因引起的咳嗽能刺激呼吸道黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液粘稠度；同时促进支气管上皮纤毛运动，促进排痰儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药常用祛痰药成份作用机理儿童用量氯化胺反射性刺激分泌增加10-20mg/kg.次愈创木酚甘油醚（如艾舒）稀释痰液，促进纤毛运动，促进排痰5-10mg/kg.次氨溴索（如沐舒坦）粘液调节剂，稀化粘痰0.4-0.8mg/kg.次乙酰半胱氨酸（如富露施）痰液溶解剂，裂解-SH基0.1g/次稀化粘素(如吉诺通)溶解粘液，刺激分泌（4-10岁）120mg/次咳嗽的药物治疗抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS抗菌药物:明确为细菌或肺炎支原体、衣原体等感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素，应按药敏试验结果选用儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)咳嗽的药物治疗平喘抗炎药物:包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验咳嗽的药物治疗镇咳药物:多痰或肺瘀血患儿应禁用镇咳药；儿童必须慎用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂；美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽WHO异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物右美沙芬因其没有成瘾性，是目前使用最广泛的治疗上呼吸道感染致急性咳嗽的镇咳药之一，主要用于刺激性干咳和频繁、剧烈的咳嗽儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药常用镇咳药药名分类作用机制特点用量可待因中枢性镇咳药直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；有引起痰液潴留的危险有成瘾性儿童0.5-1mg/kg.次右美沙芬中枢性镇咳药无成瘾性儿童0.2-0.3mg/kg.次喷托维林(咳必清)中枢性镇咳药适用5岁以上6.25-12.5mg/次福尔可定中枢镇咳药作用与可待因相似，成瘾性较弱大于5岁儿童2.5-5mg/次苯丙哌啉外周性镇咳药抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器传入神经或传出神经的传导而起到镇咳作用使用8岁以上20mg/次儿科常用咳嗽药比较产品规格日诊疗费用*成分作用机制药物特点艾舒愈酚伪麻口服溶液100mlRMB3.75/day盐酸伪麻黄碱100mg/5ml愈创木酚甘油醚15mg/5ml稀释痰液促进纤毛运动收缩血管扩张支气管（小剂量）用于各个时期的急、慢性有痰咳嗽沐舒坦盐酸氨溴索口服溶液100mlRMB2.55/day盐酸氨溴索30mg/5ml液化粘痰用于呼吸道疾病后期的痰液黏稠、排痰困难患者易坦静氨溴特罗口服溶液100mlRMB6.8/day盐酸氨溴索7.5mg/5ml盐酸克伦特罗0.005mg/5ml溶解痰液松弛支气管平滑肌缓解支气管痉挛更适用于同时伴有咳痰喘患者澳特斯复方福尔可定口服溶液60mlRMB6.5/day福尔可定5mg/5ml盐酸苯丙烯啶0.6mg/5ml盐酸伪麻黄碱15mg/5ml愈创木酚甘油醚50mg/5ml中枢镇咳抗过敏收缩血管化痰含中枢镇咳成分福尔可定，有痰患儿应慎用*以5岁咳嗽患儿为例艾舒®愈酚伪麻口服溶液愈创木酚甘油醚100mg/5ml

盐酸伪麻黄碱15mg/5ml

双重机制，直击咳嗽根源＊FDAmonograph.21CFR341.18,DocketNo.1976N–0052G],June18,2005.＊《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药》，中国实用儿科杂志2009年6月第6期

美国FDA感冒咳嗽专论唯一认可的OTC祛痰活性成分＊！愈创木酚甘油醚－稀释痰液，促进排痰，有效止咳双重机制，直击咳嗽根源儿科最常用的口服鼻减充血剂！盐酸伪麻黄碱－缓解UACS*

，并促进排痰，有效止咳＊

UACS（upperairwaycoughsyndrome）：上气道咳嗽综合征，既往诊断为鼻后滴流综合征（PNDs），鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽，引起儿童慢性咳嗽最常见的病因之一2008年由陆权教授总负责，全国10家知名儿科专科医院参与的多中心、随机、平行对照、阳性药对照上市后临床研究（沐舒坦作为对照药）；入选2－12岁普通感冒、急性气管炎和支气管炎患儿446例，其中412例完成研究观察，脱落17例，剔除17例。综合疗效改善率是指药物改善咳嗽、咳痰、痰液黏度、鼻塞、流涕等症状的综合评价综合疗效改善率(%)＝治疗前症状评分总分－治疗后症状评分总分100％

治疗前症状评分总分艾舒®

祛痰止咳疗效显著，安全性好缓解呼吸道症状疗效显著优于盐酸氨溴索口服溶液不良反应发生率低，安全性与对照组相当（P>0.05）用法用量从早期咳嗽咳痰即可开始使用用于急性、亚急性有痰咳嗽有效缓解由UACS引起的慢性咳嗽口服，每天3次，具体剂量参考剂量表：谢谢！

附录资料：不需要的可以自行删除儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻