51.手术并发症与防治原始(from-Prof.Li-Hong)

腹腔镜并发症与防治洪莉M.D.,AssociateProfessorDepartmentOfObstetricsGynecology并发症与防治

腔镜手术是在封闭的腹腔内操作，而操作者通过腹腔外器械来完成手术，有一定的困难，在操作中可能出现一些非治疗因素的并发症并发症气肿与气栓出血组织器官损伤术后感染心肺功能障碍其他肠管损伤泌尿系损伤

胆管与腹膜后脏器损伤

输卵管损伤

卵巢损伤

子宫损伤

阴道损伤

皮肤灼烧伤

切口疝

术后盆腔粘连

腓神经与股神经损伤并发症---气肿与气栓发生气肿与气栓的原因：

正常情况下腹腔内不存在气体，气腹针正确穿入腹腔后，则形成气腹。若穿刺过深或过浅，可发生气肿或气栓并发症---气肿腹膜外气肿：气腹针误入腹前壁层间，①局部隆起；②扪之有捻发音；③气腹压力显示高于正常大网膜气肿：充气约1L即见压力异常升高纵隔气肿：较少见

皮下气肿：手术时间过长，捻发音脏器气肿：鼓肠，胃胀气

并发症---气栓气栓是由于大量气体进入血管内所致，极少发生少量CO2进入血管内能很快转化成碳酸经肺泡排出，不易形成气栓大量CO2进入血管会发生呼吸循环衰竭、酸中毒等严重并发症

并发症---气栓防治：1.在气腹注气前，用空针回抽，无回血方可注气2.一旦发生气栓，立即停止注气，放出腹腔气体，对症治疗及注射解痉、扩血管药并发症---岀血原因：1.注气引起脏器或组织撕裂伤2.器械直接损伤血管3.电凝不当4.残端套扎不紧时会引起内出血并发症---岀血1.穿刺针或套管针造成的血管损伤（1）小血管损伤多为气腹针穿刺引起处理：压迫腹壁注射肾上腺素生理盐水贯通腹壁缝扎止血转开腹（2）大血管损伤气腹针或套管穿刺针进入腹盆腔过深所致，有时因针头位置改变所致处理：术中发现主要血管损伤，应立即开腹腹壁血管撕裂Keith直针贯穿缝合固定并发症---岀血2.手术刀损伤血管切开腹壁时有可能损伤血管处理：改为开腹压迫缝合预防：防止手术刀脐下切口时损伤深部血管，应提起皮肤。腹壁切口的正确方法并发症---岀血3.内出血残端过短或套圈结扎不紧滑脱引起内出血4.皮下周围血肿形成手术结束时应仔细检查局部穿刺孔有无活动性出血，给予仔细结扎5.剜取器与子宫校准棒所致血管损伤剜切到宫颈鞘外可造成子宫动脉损伤并发症---岀血6.激光所致的血管损伤术中应注意，充分松解粘连，清除视野污染，辨清镜下局部解剖关系，尽量远离血管区照射并发症---组织器官损伤1.肠管损伤

腹腔镜手术中肠管损伤发生率不高，应用单极电凝器切割止血时损伤肠管的可能性较大，气腹针或套管针进入腹腔时易肠损伤并发症---组织器官损伤

2.泌尿系损伤

包括膀胱和输尿管的损伤图A：膀胱正常静止位图B：膀胱异常增高位而损伤图C：膀胱充盈而损伤输尿管损伤少见输尿管损伤并发症---组织器官损伤3.胆管与腹膜后脏器损伤

在使用高频电刀时，由于空腔脏器中有电解质存在，可造成胆管损伤同样，电刀可击穿腹膜后脏器，最易受损的是肾脏与大血管并发症---组织器官损伤4.输卵管损伤5.卵巢损伤①卵巢皮质的损伤

②卵巢血管的损伤妇科手术腹腔镜下所见并发症---组织器官损伤6.子宫损伤（1）子宫穿孔负压子宫内套管（负压吸杯）有造成子宫穿孔的危险（2)子宫破裂腹腔镜子宫肌瘤剜取术后的远期损伤结果子宫肌瘤剜除后肌瘤剜除术并发症---组织器官损伤7.切口疝常见切口疝为大网膜在脐穿刺孔嵌顿或小肠嵌顿

①辅助性切口过多

②手术切下标本时需要较大的切口

③新仪器需要10～14mm切口

④多个切口及仪器性能不足致手术时间延长

⑤应用套管针固定装置增加了切口长度

并发症---术后感染

术后感染一般较少见，偶可因原发感染灶造成术后继续感染

防治方法为严密消毒器械，执行严格无菌操作，术中给予适量抗生素，对有原发感染的病人，术后应加强抗炎治疗并发症---心肺功能障碍

因CO2气腹与特殊体位，造成回心血量增多，隔肌上升，心肺功能可能发生障碍，应停止手术，放出腹中CO2，积极抢救心肺衰竭（1）掌握手术适应证及禁忌证，对确保手术安全十分重要（2）尖刀切开脐孔皮肤时应提起皮肤，避免损伤腹腔中大血管（3）遇到多次开腹手术史患者，进气腹针后如显示压力较高，应警惕脐孔腹膜部位可能有脏器粘连并发症防治并发症防治（4）作附件手术时，注意输尿管走向，并安全有效地处理骨盆漏斗韧带血管，以防血管切断后回缩，一旦出血，止血困难，并可能误伤输尿管（5）剥离卵巢囊肿时，在完全游离囊肿前应凝夹卵巢门血管，防止卵巢创面渗血不止（6）烧灼子宫内膜异位病灶时，注意盆腔脏器，遇到盆腔粘连。解剖不清者更应小心并发症防治（7）不宜用单击电凝作绝育术，切断子宫动脉或分离肠曲与脏器粘连时，以免发生意外（8）使用GIA夹切子宫动脉时，警惕因夹子宽，致误夹因粘连而移位的输尿管（9）分离大网膜粘连时宜止血彻底，防止大网膜离断后上缩而难以止血并发症防治（10）遇到炎症或子宫切除手术时，术毕应放引流条，有利于术后观察并防止并发症（11）术中如疑输尿管损伤，可注入亚甲蓝液检查。疑有肠道损伤，术后应密切观察并禁食，有的并发症于手术后始被发现并发症防治（12）一般术后应冲洗盆腔，在液体中观察手术野确无出血，并注入庆大霉素、甲硝唑、乳酸钠林格液或中（低）分子右旋糖酐液并保留，以防止术后粘连。如遇囊性畸胎囊内液外漏，需用大量温盐水冲洗盆腔，并采用特制口袋取出标本附录资料：不需要的自行删除儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：

患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后患儿持续高热，呈稽留热，咳嗽逐渐增多，入院3天后出现前囟隆起，眼结膜充血明显，口唇潮红，肺部可及干啰音，入院第9天出现下眼睑水肿，胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹，压之褪色，阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血，舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程

入院后予“头孢呋辛

+阿莫西林克拉维酸钾

”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天，后改予“头孢曲松（罗氏芬）

+阿莫西林克拉维酸钾

”抗感染治疗。

入院第7天（2.23）予“丙球”（总量2g/kg）治疗，冲击后患儿仍持续高热.，呈稽留热，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（总量2g/kg）治疗，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起热峰下降，波动于37.5℃-38.0℃，入院第15天起体温完全恢复正常。鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：患儿持续发热10余天，前囟门轻度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除颅内感染可能，但患儿无烦躁嗜睡，且用“罗氏芬1.0

qd

”静滴抗感染治疗5天，体温未退，但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现，且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液，故无法完全排除或确诊。2.传染性单核细胞增多症：患儿高热10天，躯干部皮肤可见皮