83ICRU-光子束强度调制放射治疗（IMRT）的处方、记录和报告

ICRUReport83

Prescribing,Recording,andReportingPhoton-BeamIntensity-ModulatedRadiationTherapy(IMRT)

张黎2016-06-02ICRUTheInternationalCommissionOnRadiationUnitsAndMeasurements2ICRU系列报告ICRUReport83(2010)IMRTICRUReport78

(2008)质子线ICRUReport71

(2004)电子线ICRUReport62(1999)对50号报告的增补ICRUReport50(1993)光子线ICRUReport29(1978)光子线和电子线3概述(62)理想的放疗：完整的均匀的肿瘤体积照射，例如：60Gy周围组织无照射…这时处方：60Gy；记录：60Gy；报告：60Gy 依赖于技术条件，靶体积内的剂量分布在相当范围变化。必须使用规范的处方、记录、报告，将差异介绍出来，不充分的报告可能导致一个研究的错误的解释且被不恰当的应用。ICRU报告将光子线外照射治疗的治疗报告格式化，定义了各种体积并进行剂量报告规范。4ICRU83目录1Introduction2OptimizedTreatmentPlanningForIMRT3SpecialConsiderationsRegardingAbsorbed-DoseandDose–VolumePrescribingandReportinginIMRT4DefinitionofVolumes5PlanningAims,Prescription,andTechnicalDataAppendix(A&B)4.Volumes体积4.2GTV(GrossTumorVolume) 密集肿瘤体积(50)4.3CTV(ClinicalTargetVolume) 临床靶体积(50)4.4ITV(InternalTargetVolume) 内移动靶体积(62)4.5PTV(PlanningTargetVolume) 计划靶体积(50)4.6OAR(OrgansatRisk) 危及器官(29)4.7PRV(PlanningOrganatRiskVolume) 危及器官计划体积(62)4.8TV(TreatedVolume) 治疗体积(29)4.9RVR(RemainingVolume

atRisk)其它危及器官体积(83)64.2GTV(密集肿瘤体积)定义:GTV是指原发肿瘤、转移的淋巴结、或在影像学上可见或者可触诊到的转移灶。当有多个GTV、多种影像模式、多个疗程时，ICRU83建议采用以下命名格式：GTV-T/N/M(影像模式，已照射剂量Gy)7GTV的确定GTV的形状、大小和位置可通过不同的诊断方法确定，比如临床的检查（如，检验、触诊、内窥镜等），各种影像技术(如，X光、US、

CT、MRI和PET等）。决定GTV的方法应该符合依据临床TNM分期等肿瘤分期的要求，而且GTV的定义应与TNM分期标准完全一致9GTV的确定必须说明确定GTV的方法：

CT上确定，窗宽窗位等；

MR上确定； 等…（PET上勾画的可能是ITV）GTV应该用标准的解剖术语来描述： “前列腺左叶一18mm×12mm×20mm肿瘤，临近但未突破被膜10GTV的确定(50)8位放疗科医生；2位放射科医生；2位神经外科医生；114.3CTV(临床靶体积)GTV连同周围的局部亚临床侵犯区域定义为临床靶体积（CTV）CTV的边界可能清晰，或者模糊可定义多个CTV，以便给予不同的处方剂量GTV和CTV是纯粹的解剖学上的定义124.3CTV潜在病灶存在的可能性高于5%-10%与肿瘤的类型有关与复发的后果有关与复发的挽救治疗效果有关良性肿瘤无CTV，但术后无GTV，只有CTV与天然屏障有关（肌筋膜、骨皮质）根据经验，更应遵循共识GTV和CTV(71)14GTV和CTV(71)154.4ITV(内移动靶体积)ITV=CTV+IM

运动的CTVIM(InternalMargin)包括： 呼吸运动，心跳，膀胱等的充盈程度， 体重的变化， 病人的运动等…16（呼吸运动）17（体重的变化）184.5PTV（计划靶体积）定义了CTV，为什么还要PTV？在确定CTV时，只考虑了静态影像和生物学行为，不考虑器官运动，摆位误差和将要采用的治疗技术；在每次照射中和分次照射间有许多可预见的变化因素：包含CTV的组织的运动以及病人运动；包含CTV的组织在大小和形状上的变化；射线几何学特性上的变化。摆位误差，等…194.5PTVPTV是一个用于治疗计划的几何学概念，在考虑所有可能的纯几何学变化的影响后，选择适当的线束尺寸和配置，以确保处方剂量精确的实施到CTV中。(62)PTV是用作计算剂量和说明靶剂量的区域。204.5PTVPTV包括：IM(InternalMargin)SM(SetupMargin)PTV=CTV+(IM+SM)21SetupMargin包括： 摆位误差 机器误差（臂架，光栅，床…） 传递误差（从模拟机或CT到治疗机） 人为因素

22PTV=CTV+(IM+SM)?线性相加导致PTV过大，ICRU(62)建议采用融合此外，234.5PTVPTV与CTV的形状是否相似？取决于：临床情况选择的技术IM和SM可以是非对称的对于给定的CTV，选择不同的线束配置，或者不同的设备，PTV的变化可能有显著性差异（62）。24注意：半影不包括在PTV中，选择射野大小时要单独考虑半影。25如何减小ITV/PTV?减少摆位误差(SM)：改进体位固定装置技师技能的提高图像引导IGRT，如B超，EPID，KV/MV-CBCT减少器官运动的影响(IM)：限制或控制呼吸运动的装置，如ABC技术。4D-CT+GatingTracing更先进的技术26如何减小ITV/PTV?274.6OAR(危及器官)定义：其放射敏感性可能对治疗计划及(或)处方剂量有重要影响的正常组织。按放射损伤划分为三种不同的类型：第一类器官：放射损伤是致命的或者会造成严重的并发症；第二类器官：放射损伤会导致轻度到中度的并发症；第三类器官：放射损伤是轻微的、短暂的、且可逆转，或不会造成有意义的并发症。(ICRU50)284.6OARIMRT的OAR增加OAR的剂量限值在不断发展由于分次量的降低等…串行器官不必画全器官，但应统一比如：头颈脊髓下至T1并行器官应画全器官29PlanningOrganatRiskVolume对串行器官更重要注意：PTV和PRV有可能重叠，此时应依据放疗医生的经验和放射治疗技术等进行折衷考虑(ICRU62)4.7PRV(危及器官计划体积)30PTV和PRV重叠时，不必修改靶体积或者危及器官，通过改变优先级或者分区域限制剂量来解决。但报告时应以整个的PTV及PRV为准。(ICRU83)4.7PRV314.8TV(治疗体积)治疗体积是指为了达到适当的治疗目标（如：根治、姑息治疗），被放射医生选择和指明的某一等剂量面包围的体积。通常情况下是95%的剂量面 例如：处方为60Gy，在PTV中+7%~-5%的偏差可以接受，那么TV就是包含在57Gy等剂量面内的体积对于给定的PTV，选择不同的线束配置，TV的变化可能有显著性差异。(ICRU62)324.8TV(治疗体积)D98%(ICRU83)33如何减小TV?3D-CRT优化照射野角度、权重IMRTQA程序的目标： 确保实际的治疗体积与计划的治疗体积相符合344.9RVR(RemainingVolume

atRisk)其它危及器官体积定义：所有CTV、OAR之外的体内成像区如果不勾画，可能忽略热点对评估远期效应的风险，如二次致癌可能有意义对预期寿命长、年轻的患者更为重要353.IMRT剂量和剂量-体积处方

和报告的特殊考虑剂量报告Level1：单个点剂量ICRU参考点、最大剂量、最小剂量最低标准的处方和报告，适用于简单的放射治疗Level2：剂量体积报告使用计算机计划系统和三维影像，明确定义GTV、CTV、PTV、OAR、PRV等，计算不均匀校正后的三维剂量分布，报告DVH，以及有完备的质控。Level3：发展中的技术TCP、NTCP、EUD、适形度、均匀度..ICRU参考点的选取应按照以下标准：1.该点的剂量与临床有关，在PTV内具有代表性2.该点可以被简单明确的定义3.该点的剂量可以准确确定4.该点所在区域剂量梯度平缓ICRU参考点的剂量就是ICRU参考剂量（ICRU50）3.1ICRU参考点38ICRU参考点位置（50）光子射野配置类型PTV中心射野轴特别选择的点单一射野

推荐

推荐也许两等权重的对穿野推荐两不等权重的对穿野推荐推荐共中心点的非共面野推荐旋转治疗，大弧度推荐推荐旋转治疗，小弧度推荐中心轴不交于计划靶区内或在计划靶区内没有中心轴存在的几个野

推荐推荐39有些情况下，如果PTV的几何中心落在了PTV代表的组织之外，（如在胸壁治疗时，PTV的中心可能落在健康肺组织内）此时ICRU参考点应选在PTV代表的组织内部肿瘤细胞最密集的地方。ICRU参考点位置（50）40核心内容：DVH

3.2IMRT的处方和报告413.2IMRT的处方和报告D近似最小剂量=D98%D95%Dmedian(中位剂量)：50%的体积所接受的剂量，对PTV的计量具有很好的代表性D近似最大剂量=D2%42建议本报告并不规定特定的DV，但是D50%在相对均匀的受照体积中，是很好的代表性剂量D100%不确定性大D98%定义为近似最小剂量D95%也应报告Dmedian(中位剂量)：推荐报告，并结合其他的Dv%D2%代替最大剂量43建议PTV和CTV的剂量均应报告，比较二者可以评估外扩对于保持CT