心力衰竭的治疗迷信指南还是相信自己

心力衰竭的治疗迷信指南还是相信自己第1页/共51页心衰的治疗

—迷信指南还是相信自己？第2页/共51页男性，37岁，农民。反复活动后心累、气促3年，复发1周，加重1天患者于3年前于感冒后出现活动后气紧，经自服感冒药后好转。后多次于受凉后发生活动后气紧，并逐渐出现双下肢水肿，经当地医院（具体不祥）治疗后好转。1周前，患者再次受凉后出现发热，体温最高时达38.5℃，伴咳嗽，气促，及双下肢水肿。1天前症状明显加重伴不能平卧。为求诊治入院。患病以来，精神较差，饮食不佳，小便有所减少。第3页/共51页T：37.3℃P：150次/分，R：28次/分BP：100/68mmHg氧饱和度：92%端坐位，呼吸急促。颈静脉充盈，肝颈征阳性。双肺中下份湿鸣明显，较对称，未闻及干鸣音。心界叩诊不清，似无明显长大，心率150次/分，余心脏听诊不理想。腹软，肝界长大，肋下2cm肝下5cm。双下肢水肿第4页/共51页心电图示心动过速（多为窦性）第5页/共51页病人心力衰竭诊断是否明确？第6页/共51页DefinitionofHFHeartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.ThecardinalmanifestationsofHFaredyspneaandfatigue,whichmaylimitexercisetolerance,andfluidretention,whichmayleadtopulmonarycongestionandperipheraledema.ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult第7页/共51页按指南定义，心力衰竭诊断应该明确活动后气促不能平卧呼吸急促，端坐呼吸双下肺对称湿鸣颈静脉充盈，肝大肝颈征阳性，双下肢水肿第8页/共51页按ACC/AHA2005Guideline

该心力衰竭属于何期？—ACC/AHA2005GuidelinefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult第9页/共51页C期慢性心力衰竭的治疗—ACC/AHA2005GuidelinefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult第10页/共51页下列药物应避免使用抗心律失常药物onlyamiodaroneanddofetilidehavebeenshownnottoadverselyaffectsurvival.钙通道阻滞剂onlythevasoselectiveoneshavebeenshownnottoadverselyaffectsurvival非甾体类抗炎药正性肌力药物—ACC/AHA2005GuidelinefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult第11页/共51页按照指南，对该病人的治疗适用利尿剂ACEIorARBβ－阻滞剂洋地黄安体舒通口服硝酸盐制剂＋肼苯哒嗪不适用钙通道阻滞剂非二氢吡啶类二氢吡啶类（尚可，但短效增加死亡率）非甾体类抗炎药正性肌力药物问题：一、按照刚才的方法，能够解决病人的问题吗？二、大家熟悉的强心（正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农等），利尿，扩血管治疗（静脉硝酸盐制剂、硝普钠等）是错了的吗？如果错了，那为什么到现在有时使用还行之有效？第12页/共51页仔细阅读指南，可以看到ItspecificallydidnotconsideracuteHF,whichmightmeritaseparatesetofguidelinesandisaddressedinpartintheACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarctionandtheACC/AHA2003UpdateoftheGuidelinesfortheManagementofUnstableAnginaandNon-STElevationMyocardialInfarction.—ACC/AHA2005GuidelinefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult第13页/共51页ESCGuidelines2005

GuidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailureDefinitionofAHFAcuteheartfailureisdefinedastherapidonsetofsymptomsandsignssecondarytoabnormalcardiacfunction.Itisoftenlifethreateningandrequiresurgenttreatment.第14页/共51页针对急性心衰的治疗

我们印象中的药物吗啡利尿血管扩张剂（静脉硝酸盐制剂、硝普钠等）ACEIorARB洋地黄正性肌力药物第15页/共51页指南对吗啡的评价ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure第16页/共51页指南对血管扩张剂的评价第17页/共51页指南对ACEI的评价ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure第18页/共51页指南对利尿剂的评价ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure第19页/共51页指南对洋地黄的评价ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure第20页/共51页指南对正性肌力药物的评价ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure第21页/共51页应避免使用的药物钙通道阻滞剂β－阻滞剂第22页/共51页指南对β－阻滞剂的评价ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure第23页/共51页指南对钙通道阻滞剂的评价ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure第24页/共51页按照该指南，对该病人的治疗适用利尿剂扩血管制剂洋地黄正性肌力药物吗啡？不适用钙通道阻滞剂非二氢吡啶类二氢吡啶类β－阻滞剂ACEIorARB吗啡？ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure问题：适用的药物对该病人是否真的有益？不适用的药物是否真的不适用，是否也有好处？第25页/共51页一个明确的心衰患者，不明确其病因

P：150次/分，R：28次/分BP：100/68mmHgSO2：92%

实际使用下列药物对患者的利弊吗啡3mgiv呼吸抑制，血压下降？速尿20mgiv电解质紊乱？西地兰0.2mgiv心律失常？硝酸甘油50mg/50ml泵入低血压？心率变快？多巴酚丁胺100mg/50ml泵入心率变更快？最安全的药物是什么？第26页/共51页利尿后数小时，患者自觉症状好转。心率降低到120次/分。呼吸20次/分。氧饱和度上升至正常。肺部罗音好转。此时听到S1增强，心尖区可闻及舒张中晚期杂音第27页/共51页二尖瓣狭窄诊断明确，如何处理？ACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatients

WithValvularHeartDisease第28页/共51页病人没钱！ACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatients

WithValvularHeartDisease第29页/共51页指南中对药物的评述Nomedicaltherapywillspecificallyrelievethefixedobstruction.Betablockersorheartrate–regulatingcalciumchannelblockers,maybeofbenefitinpatientsinsinusrhythmwhohaveexertionalsymptomsifthesesymptomsoccurwithhighheartrates.Saltrestrictionandintermittentadministrationofadiureticareusefulifthereisevidenceofpulmonaryvascularcongestion.DigitalisdoesnotbenefitpatientswithMSinsinusrhythmunlessthereisLVorRVdysfunction第30页/共51页瓣膜病心衰同平时大多数人心目中认为的心衰治疗可能并不一样第31页/共51页慢性心衰指南

药物使用指征适用利尿剂ACEIorARBβ－阻滞剂洋地黄安体舒通口服硝酸盐制剂＋肼苯哒嗪不适用钙通道阻滞剂非二氢吡啶类二氢吡啶类（尚可，但短效增加死亡率）非甾体类抗炎药正性肌力药物二尖瓣狭窄病人药物使用指征适用利尿剂β－阻滞剂钙通道阻滞剂非二氢吡啶类不适用ACEIorARB洋地黄钙通道阻滞剂二氢吡啶类正性肌力药物第32页/共51页适用利尿剂扩血管制剂洋地黄正性肌力药物吗啡？不适用钙通道阻滞剂非二氢吡啶类二氢吡啶类β－阻滞剂ACEIorARB吗啡？急性心衰指南

药物使用指征二尖瓣狭窄病人药物使用指征适用利尿剂钙通道阻滞剂二氢吡啶类β－阻滞剂吗啡？不适用钙通道阻滞剂二氢吡啶类洋地黄扩血管制剂正性肌力药物ACEIorARB第33页/共51页为何二尖瓣狭窄的心衰治疗原则与一般心衰不一样？第34页/共51页第35页/共51页如何减少左房内压，如何让更多的血液进入左室？舒张期越短，左室充盈时间越短，左房内压力越高增加舒张期的方法：减慢心率减慢窦性心率β－阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂减慢房颤、房扑的心室率β－阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂洋地黄胺碘酮第36页/共51页β－阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的负性肌力作用是否有害此时左室充盈不足，左室既无前负荷增加，亦无后负荷增加，左室收缩功能正常降低一下又何妨？第37页/共51页洋地黄一般不能降低窦性心率，在窦性心律的二狭病人中不宜使用此时的左心衰不等于左室衰竭，无需强心右室收缩力增加使肺内血流增加，肺水肿几率可能增加增加心室负担，增加氧耗量同理，正性肌力药物不宜使用第38页/共51页二氢吡啶类钙通道阻滞剂及血管扩张剂不宜使用左室充盈不足，扩张外周血管可能导致严重低血压反射性心率增加没有左室衰竭，降低后负荷并不增加左室输出量第39页/共51页如果病人是主动脉瓣狭窄，请选择继续利尿扩血管治疗（硝酸盐等）ACEIorARBβ－阻滞剂钙通道阻滞剂非二氢吡啶类二氢吡啶类洋地黄正性肌力药物第40页/共51页主动脉瓣狭窄病人有无左室收缩功能障碍？禁忌：β－阻滞剂，非二氢吡啶类CCB扩张血管低血压可能大否？禁忌：二氢吡啶类CCB，ACEIorARB，动脉血管扩张剂增强收缩是否会有问题（心律失常、肺水肿）？禁忌：洋地黄，正性肌力药物第41页/共51页如果病人是二尖瓣关闭不全，请选择继续利尿扩血管治疗（硝酸盐等）ACEIorARBβ－阻滞剂钙通道阻滞剂非二氢吡啶类二氢吡啶类洋地黄正性肌力药物第42页/共51页二尖瓣关闭不全病人有无左室收缩功能障碍？禁忌：β－阻滞剂，非二氢吡啶类CCB扩张血管低血压可能大否？增强收缩是否会有问题（心律失常、肺水肿）？第43页/共51页如果病人是主动脉瓣关闭不全，请选择继续利尿扩血管治疗（硝酸盐等）ACEIorARBβ－阻滞剂钙通道阻滞剂非二氢吡啶类二氢吡啶类洋地黄正性肌力药物第44页/共51页主动脉瓣关闭不全病人有无左室收缩功能障碍？禁忌：β－阻滞剂，非二氢吡啶类CCB扩张血管低血压可能大否？增强收缩是否会有问题（心律失常、肺水肿）？第45页/共51页不同瓣膜病（单病变）心衰的药物治疗二狭主狭二闭