急腹症的诊治思路

急腹症的诊治思路

Thinkingofdiagnosisandtreatmentofacuteabdomen

杜强大埔泰康医院课程结构急腹症的病因1急腹症的发病机制2急腹症的诊治流程3急腹症的处理4需要警惕注意的几个疾病5学习目标1了解急腹症的病因及发病机制2掌握急腹症的诊治流程及处理3对几个急腹症提高警惕，明确其临床表现及诊断方法定义急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊发病情况

急腹症占外科急诊病例的20%左右病情多较急

需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理及时诊治意义大多数急腹症需要外科手术治疗手术延误又可能会引起一定的后果如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的急腹症诊治的复杂性引起急性腹痛的病种繁多腹腔内各脏器紧密比邻临床表现复杂、多变再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致常有部分病人难以及时作出诊断总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要的一、病因可分为五种炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗阻血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、肠旋转异常创伤，如肝、脾破裂不同病因发病情况炎症和梗阻最常见，占80%左右血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴二、急腹症的发病机制腹部的疼痛感觉有三种三者之间有一定的关联内脏痛躯体痛牵涉痛内脏痛腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛内脏痛内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢内脏痛特点内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈内脏痛还有定位不准确常伴反射性恶心、呕吐牵涉痛又称放射痛或感应痛牵涉痛是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛放射部位放射至腹外放射至腹部如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛躯体痛痛觉敏锐，定位准确躯体传入神经纤维较粗，传入速度快躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感急腹症病程同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制举例——急性阑尾炎起始时阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕动刺激产生了内脏痛病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐举例——急性阑尾炎继续发展阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液病理表现为单纯性阑尾炎此时疼痛定位于右下腹查体可有反跳痛，但无肌紧张举例——急性阑尾炎进一步发展阑尾腔内细菌感染腹腔渗液变为脓性脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜此时疼痛为持续性躯体痛疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张病理表现为化脓性阑尾炎举例——急性阑尾炎进一步发展当阑尾腔内粪石梗阻还未解除粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔阑尾腔内感染性液体流出此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张病理表现为坏疽穿孔典型阑尾炎的病程由于病变演变有一过程，故典型的阑尾炎转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为6小时左右阑尾化脓一般为12小时左右阑尾坏疽穿孔一般为约24小时三、急腹症的诊治流程Processofdiagnosisandtreatmentofacuteabdomen步骤一询问病史1、腹痛开始时间2、部位3、是阵发性还是持续性4、有无恶心、呕吐5、有无腹泻或肛门停止排气、排便6、有无发热7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史9、女：月经、白带情况腹痛部位一般的说，腹痛的部位与病变脏器的位置是一致的，如胆囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹但可有牵涉痛存在如胆囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路结石伴有大腿内侧会阴部疼痛，而心肌梗塞、胸主动脉夹层、肺炎、气胸放射至腹部表现为上腹部疼痛疼痛性质是阵发性还是持续性疼痛开始时的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很重要疼痛性质空腔脏器如肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而引起较剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性实质性脏器病变多为持续性询问病史时技巧由于病人疼痛难以耐受，为了引起医生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鉴别疼痛是阵发性还是持续性医生要问：腹痛是不是一会儿重、一会儿轻，或有时不痛，还是疼痛都是一样重、没有变化，这样就可判断疼痛是阵发性的还是持续性的询问疼痛是绞痛、还是胀痛、刺痛、刀割样痛等，意义不大恶心、呕吐可能是反射性呕吐，也可能是肠梗阻有无腹泻或肛门停止排气、排便：鉴别有无肠炎、肠梗阻盆腔炎症、积血时也可有多次排便、里急后重感，但大便量少黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等发热外科疾病一般都是先有腹痛，后有发热内科疾病多先有发热后有腹痛但急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显腹腔内有无气体腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响这是肠道梗阻表现月经、白带情况女性病人一定要询问月经史月经延迟、停经，可能为宫外孕月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血黄体破裂多发生在下次月经之前宫外孕时可有阴道流血，病人以为是月经，故要警惕步骤二体格检查视：一般情况、体位、腹式呼吸和有无腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等；听：有无肠鸣音叩：移动性浊音触：有无压痛、反跳痛、肌紧张生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸体格检查如果看到病人神态安详，则疾病可能不严重或暂时无生命危险若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石体格检查若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧体格检查老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等体格检查国内教科书多视、触、叩、听顺序检查腹部近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按视、听、触、叩顺序查体腹部视诊视诊腹式呼吸减弱/消失弥漫性腹膜炎？舟状腹急性胃十二指肠穿孔早期全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹腔内脏出血中上腹胀满急性胃扩张局部不对称腹块闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性

结肠炎、腹腔肿瘤腹壁静脉曲张门静脉高压腹部听诊肠鸣音对诊断很重要肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死肠鸣音消失，则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔、绞窄性肠梗阻引起的肠麻痹等较严重的情况肠鸣音减弱/消失：肠梗阻的肠麻痹阶段肠鸣音高亢伴腹部胀气/发现肠型（肠袢)：肠梗阻？上腹部振水声：提示幽门梗阻/急性胃扩张

听诊腹部触诊腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛全腹明显压痛、反跳痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎拒按：急性腹膜炎喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒必要时要做肛检触诊腹部叩诊腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显，一定要注意固定部位、持续性的深部压痛伴肌紧张：炎症表浅压痛/轻度肌紧张而压痛不明显：常为邻近器官引起的牵涉痛全腹明显压痛、反跳痛、与肌紧张：中空脏器穿孔引起的腹膜炎拒按：急性腹膜炎喜按：急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、铅中毒必要时要做肛检叩诊生命体征检查要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救步骤三得出初步印象（IMPRESSION）根据病史及体格检查，医生可得出初步印象为验证自己的判断，要进一步做相应的辅助检查检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂步骤四辅助检查、验证印象血尿常规、血尿淀粉酶、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖X线（腹部立卧位片、胸片）、超声、CT、ECG，腹腔穿刺等如有休克等危及生命情况，则先急救处理（抗炎、补液、解痉、纠正休克等），不能搬动步骤五辅助检查与印象相符，诊断明确，进一步治疗与印象不相符，诊断不明确，密切观察病情变化，重复以上步骤直至明确诊断需要注意警惕的情况有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等四、急腹症的处理按照病情的危重和紧急程度，将急腹症处理的优先顺序分为四类PriorityI第一优先（灾难类、危重类）包括：血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、肠穿孔等临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术重症急性胰腺炎也属此类，但多采用非手术治疗PriorityII第二优先（管腔梗阻类）包括：肠梗阻、胆道结石梗阻、尿路结石梗阻临床特点：剧烈的阵发性疼痛，伴有胃肠道症状（恶心、呕吐）治疗：可允许一定的时间观察、治疗肠梗阻如果血运受到影响，则很快发展到肠坏死、休克（绞窄性肠梗阻），需尽快手术胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉剂等保守治疗PriorityIII第三优先（炎症类）炎症变化从几小时到几天，没有治疗，腹痛会逐渐加剧，部位更加局限，有发热、白细胞计数升高，进一步发展会出现腹膜炎治疗：在诊断明确之前，或决定手术之前，不要给予止痛剂炎症类阑尾炎：在明确诊断阑尾炎前，不要给予抗生素，否则会改变病程演变，腹痛减轻或缓解，而诊断仍未明确憩室炎：多为老年人，左下腹疼痛，多保守治疗，如有穿孔，则手术炎症类胆囊炎：当胆囊颈部结石嵌顿、胆囊肿大，腹膜炎体征明显，考虑有胆囊坏疽、穿孔；完全性梗阻性化脓性胆管炎，均要手术治疗炎症类急性肠系膜淋巴结炎：青少年，高热，WBC偏高，右下腹多见，也可左下腹，或双侧，保守治疗局限性肠炎：末端回肠的炎症，表现为慢性阵发性腹痛，消瘦、腹泻，小肠钡剂造影可见局限性小肠细绳样改变，保守对症治疗炎症类盆腔炎：白带或盆腔穿刺液体涂片、培养可确诊，保守治疗胃肠炎：有呕吐、腹泻，内科治疗PriorityIV第四优先（混杂类）糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等有时有腹痛千万不要认为是急腹症而采取手术治疗五、需要注意、警惕的几个疾病下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延误，则可能产生严重后果虽然临床较少见，但随着生活水平的提高，老年人口增多，这几种疾病有增多趋势故作为急诊医生，更应掌握其临床表现，及时诊断，防止差错腹主动脉瘤破裂

（AcuteAbdominalAneurysm，简称AAA）常见于60～70岁老年病人危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压诊断方法为腹部增强CT或血管造影CT显示腹主动脉瘤破裂胸、腹主动脉夹层是由于主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在内、外层之间形成一夹层患者多有高血压病史表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部无明显体征诊断方法为胸、腹部增强CT或血管造影胸主动脉夹层CT图像肠系膜血管栓塞或血栓形成1

病人多有心肌梗塞或房颤病史突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便并且迅速出现休克肠系膜血管栓塞或血栓形成2X线片可见肠腔扩张，气液平面，但X线片也可能正常血管造影可明确诊断若有腹膜炎体征出现，即使X线片正常，也应及时手术，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止肠坏死CT三维成像显示肠系膜静脉血栓形成造影显示肠系膜上动脉栓塞

取栓后肠系膜上动脉再通

造影图像结束语急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊断熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础详细地询问病史及全面体格检查，对诊断急腹症十分重要诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗谢谢！ThankyouforyourattentionRuijinHospitalShanghaiJiaotongUniversity,SchoolofMedicine

July29,2009附录资料：不需要的自行删除儿科疑难病例讨论病例资料一般情况患儿，男，8月，因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例资料现病史：

患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热，体温39.2℃左右，无咳嗽，无鼻塞，自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热，且喂药后患儿呕吐1次，非喷射性，呕出胃内容物，无腹泻，无面色发绀，无抽搐，即来我院就诊。

病来患儿精神偏软，胃纳一般，夜寐欠安，大小便无殊。病例资料个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料体格检查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未闭，1.0cm*1.0cm，平坦，气尚平，三凹征阴性，全身未见皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，鼻不塞，咽红，双侧扁桃未见肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率122次/分,律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，未及包块，肝脾肋下未及，脊椎及四肢无关节红肿疼痛，活动自如，神经系统检查病理征未引出。病例资料入院前辅助检查：（2013-02-17我院）血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例资料初步诊断

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP辅助检查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1辅助检查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查病毒类：巨细胞病毒抗体IgG陽性(AU/mL)，余均阴性。辅助检查2.21心脏B超：1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常；2.左心室功能测定正常；3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张（左冠状动脉起始段内径1.52mm，右冠状动脉起始段内径1.81mm）3.8复查心脏B超：左冠状动脉起始段内径2.5mm，右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查2.21胸片：两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影，考虑炎症可能；2.右侧胸腔积液；3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养（两次）、二便常规、脑电图：无殊入院后病情变化及治疗过程入院后