心胸外科的学习教案

心胸外科的学习教案第1页/共119页胸腹联合伤概论肋骨骨折气

胸血

胸创伤性窒息肺暴震伤心脏损伤第2页/共119页第一节

概论1、概述2、分类3、紧急处理4、急诊室开胸手术第3页/共119页胸部解剖：软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸膜腔：密闭而且负压--呼气时-3∼-5cmH2O，吸气时-8∼-10cmH2O，之间差约为5cm。

胸内组织器官：肺脏、气管、

食管、心脏、胸内大血管、上腔静脉、下腔静脉和胸导管等。胸部损伤——概论—概述第4页/共119页胸部损伤——概论—概述胸部生理：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器参与呼吸胸膜腔：维持纵隔居中保持肺脏膨胀膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔参与呼吸第5页/共119页胸部损伤——概论—概述病理生理：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸膜腔：负压消失胸腔积液或积气膈肌破裂：膈疝第6页/共119页根据损伤暴力性质不同分为：

钝性伤

穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为：

闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通

开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通胸部损伤——概论---分类第7页/共119页

1、院前急救处理：

内容：基本生命支持严重胸部损伤处理

原则：维持呼吸通畅、给氧控制外出血、补充血容量镇痛固定长骨骨折、保护脊柱迅速转运

现场施行特殊急救处理胸部损伤——概论---紧急处理第8页/共119页2、院内急救处理：胸部损伤的急诊室处理流程示意图：

第9页/共119页急诊开胸探查的指征：

1、胸膜腔内进行性出血2、心脏大血管损伤3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。4、食管破裂5、胸腹联合伤6、胸壁大块缺损7、胸内存留较大的异物第10页/共119页胸部损伤——概论---急诊室开胸手术急诊室开胸探查指征：1、穿透性胸伤重度休克者2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。第11页/共119页第二节

肋骨骨折概述临床表现治疗第12页/共119页

肋骨骨折（RIBFRACTURE）

分类：单根肋骨骨折多根肋骨骨折多根多处肋骨骨折反常呼吸运动

常见部位:4∼7肋。

病因：直接暴力:骨折向内弯曲间接暴力:骨折向外弯曲病理性骨折胸部损伤-肋骨骨折第13页/共119页肋骨骨折第14页/共119页第15页/共119页第16页/共119页病理生理：

肋骨骨折刺破胸膜、肺——气胸、血胸、皮下气肿及血痰。多根多处肋骨折——连枷胸（反常呼吸运动现象）：吸气时--胸廓内陷；呼气时--外膨。肺内气体重复交换——CO2

潴留纵隔扑动：大血管扭曲——影响血液回流胸部损伤-肋骨骨折第17页/共119页临床表现：胸痛:随呼吸运动加重呼吸困难：体格检查：压痛（直接、间接）骨摩擦感反常呼吸运动皮下气肿(握雪感)胸部X线片：胸部损伤-肋骨骨折第18页/共119页

治疗：原则：1、镇痛2、清理呼吸道分泌物3、固定胸廓4、防治并发症

胸部损伤——肋骨骨折---治疗第19页/共119页胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性单根肋骨骨折：镇痛：清理呼吸道分泌物：固定：防治并发症：第20页/共119页胸部损伤——肋骨骨折---治疗闭合性多根多处肋骨骨折：镇痛：固定：1、局部加压包扎固定2、胸廓牵引固定3、切开内固定清理呼吸道分泌物：防治并发症：第21页/共119页胸部损伤——肋骨骨折---治疗开放性肋骨骨折：第22页/共119页第23页/共119页第三节

气胸概述闭合性气胸开放性气胸张力性气胸胸部损伤--气胸第24页/共119页胸部损伤--气胸—概述定义：胸膜腔积气。病因：1、肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔。2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。分类：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸局限性气胸自发性气胸第25页/共119页第26页/共119页胸部损伤--气胸---闭合性气胸定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压。病生：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷—肺呼吸面积小—肺通气减少；换气功能减少—通气血流比率失蘅。

2、伤侧胸膜腔积气—纵隔被压向键侧—键侧肺也受压—键侧肺通气也产生障碍。表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。轻者—无症状重者—呼吸困难第27页/共119页胸部损伤--气胸---闭合性气胸体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低触：气管向键侧移位叩：伤侧叩鼓音听：呼吸音降低X线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液治疗：少量、时间长—不需处理。1-2周可自行吸收。大量—胸穿、闭式引流。应用抗生素第28页/共119页胸部损伤--气胸---开放性气胸定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力与外界相等。

病生：伤侧肺完全萎陷—尚失呼吸功能伤侧胸内压高于健侧—纵隔向健侧移位—健侧肺扩张受限纵隔扑动第29页/共119页胸部损伤--气胸---开放性气胸表现：明显呼吸困难、

鼻翼煽动、

口唇发紫

胸部吸允伤口

体检：

望：伤侧胸部饱满

触：气管向健侧移位

扣：伤侧胸部扣诊鼓音

听：呼吸音消失

X线：

大量积气肺萎陷纵隔向健侧移位

第30页/共119页第31页/共119页急救处理要点：立即变开放为闭合院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克清创、缝合创口、闭式引流抗生素、疑有胸内脏器损伤或进行性出血—开胸探查方法：第二肋间锁中线或第六∼八肋腋中线至腋后线之间胸部损伤--气胸--开放性气胸第32页/共119页胸部损伤--气胸--开放性气胸

胸腔闭式引流术的适应症：

1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者第33页/共119页胸部损伤--气胸--开放性气胸

方法：第二肋间锁中线

第六或七肋间腋中线至腋后线之间第34页/共119页病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力不断升高。病理生理：伤侧肺严重萎陷

纵隔显著向健侧移位—健肺受压腔静脉回流障碍皮下气肿

胸部损伤--气胸—张力性气胸第35页/共119页第36页/共119页表现：

极度呼吸困难、端坐呼吸烦躁、意识尚失紫绀、大汗淋漓查体：望：伤侧胸部饱满触：气管向健侧移位皮下气肿扣：伤侧胸部扣诊鼓音听：呼吸音消失X线：胸腔严重积气表现肺完全萎陷纵隔移位胸部损伤--气胸—张力性气胸第37页/共119页胸部损伤--气胸—张力性气胸急救处理：

原则：立即排气

方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。进一步处理：闭式引流抗生素预防感染气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时肺已复张第38页/共119页第39页/共119页第四节

血胸概述临床表现治疗第40页/共119页血胸（Hemothorax）定义：胸膜腔积血。积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管病理生理：胸腔血液积聚压力增高肺萎陷和纵隔移位血胸演变过程：肺、膈活动—去纤维蛋白—液化性血胸—凝固性血胸—机化性血胸或脓胸胸部损伤--血胸第41页/共119页第42页/共119页临床表现小量血胸——0.5L

大量血胸——0.5∼1.0L

大量血胸——≧1L

胸部损伤--血胸第43页/共119页第44页/共119页胸部损伤--血胸进行性血胸的判定：

①持续脉搏加快、血压降低，或虽经血容量血压仍不稳定②闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固第45页/共119页血胸并发感染①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，出现混浊或絮状物③红细胞白细胞比例达到100：1④积血涂片和细菌培养发现致病菌。胸部损伤--血胸第46页/共119页胸部损伤--血胸治疗：非进行性血胸：胸穿、闭式引流进行性血胸：输血、防治休克；剖胸凝固性血胸：清除积血及血块第47页/共119页第五节

创伤性窒息定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时—声门紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流—末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。

表现：皮肤紫癍黏膜淤斑或出血视力障碍听力障碍脑内出血和水肿第48页/共119页治疗：观察经过对症治疗预后：皮下瘀癍—2至3周自行吸收取决于承受压力大小、持续时间长短和有无并发症。第49页/共119页第六节

肺暴震伤定义：暴炸产生巨大能量，借助于气体或体等周围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁。病生：肺组织和血管挫伤—炎性反应—肺间质水肿—通气血流比值失蘅和低氧血症。血胸或气胸气体进入肺循环—脑动脉或冠状动脉气栓栓塞—可立即死亡。第50页/共119页表现：胸闷、胸痛、咳、咳血、气促

呼吸衰竭

神经系统症状、抽、昏迷。

体检：呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。线：肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、大片密度增高影。

治疗：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通常。应用抗生素给氧呼吸机治疗第51页/共119页第七节

心脏损伤心脏挫伤心脏破裂室间隔穿破瓣膜、键索、乳头肌损伤第52页/共119页第八节

胸腹联合伤第53页/共119页第二十九章

脓胸概论急性脓胸慢性脓胸第54页/共119页脓胸——概论定义：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。分类：按病理发展过程分：急性脓胸慢性脓胸按致病菌分：化脓性脓胸结核性脓胸特异病原性脓胸按波及范围分：全脓胸局限性脓胸第55页/共119页脓胸——病因致病菌来源：1、肺内感染灶2、胸内和纵隔内其他脏器感染灶3、身体其他部位感染病灶进入胸膜腔途径：1、直接侵入或破入胸膜腔2、淋巴途径3、血源性播散第56页/共119页脓胸概论——病理病理：感染—胸膜渗出—大量胸水—早期稀薄呈浆液性（含有白细胞和纤维蛋白）—脓性（脓细胞和纤维蛋白增多）

纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面—机化肺膨胀受限。——毛细血管和炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化—纤维板形成第57页/共119页急性脓胸——临床表现临床表现：

1、高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力2、白细胞增高3、积脓多可有胸闷、咳漱、咳痰4、体检：望：胸廓饱满触：语音弱扣：浊音听：呼吸音弱或消失5、重者可有发绀或休克6、放射线检查：胸腔内变化有积液征象或肺内变化7、胸膜腔穿刺可有脓性液体第58页/共119页急性脓胸——治疗原则：1、根据致病菌，选敏感有效药物。2、彻底排脓，促使肺早日复张。3、控制原发感染，全身支持治疗。排脓方法：1、及早反复胸腔穿刺排脓和注药2、胸腔闭式引流3、胸腔扩清和纤维膜剥脱术闭式引流方法：1、肋间插管法2、肋床插管法第59页/共119页慢性脓胸——病因1、急性脓胸就诊过迟、未及时治疗。2、急性脓胸处理不当，排脓不畅。3、胸腔内有异物存在。4、有支气管或食管瘘处理不及时；原发病灶的致病菌反复不断传入感染。5、有特殊病原菌存在。第60页/共119页慢性脓胸——病理脏壁层胸膜纤维板增厚。脓腔壁坚厚，肺不能复张，脓腔不能缩小。纤维板收缩使肋骨聚拢，肋间变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。呼吸功能受限。可有杵状指。第61页/共119页慢性脓胸——临床表现长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症。气促、咳漱、咳脓痰。体检：放射线：第62页/共119页慢性脓胸——治疗原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。2、消灭致病原因和脓腔。3、尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。术式：1、改进引流术。2、胸膜纤维板剥脱术。3、胸廓成型术。4、胸膜肺切除术。第63页/共119页第三十章第五节

肺癌

PulmonaryCarcinoma概述病因解剖病理临床表现诊断鉴别诊断治疗预防第64页/共119页肺癌—概述肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。肺癌发病率已为首位。男多于女，3-5：1。发病年龄40岁以上。第65页/共119页肺癌—病因吸烟：污染：长期接触石棉、金属、放射性物质城市居民比农村高人体内在因素：免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染基因学说：P53基因nm23-H1基因等基因的表达和基因突变与肺癌发病有关。第66页/共119页肺癌—病因第67页/共119页肺癌—病因第68页/共119页肺脏解剖肺脏解剖第69页/共119页肺脏解剖第70页/共119页胸部X光片（正位片）第71页/共119页胸部X光片（侧位片）第72页/共119页

分布：右肺多于左肺、上叶多于下叶

分型：中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管和肺段支气管以上，位置靠近肺门。周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在肺的周围部分.

肺癌—病理第73页/共119页第74页/共119页肺癌—分类发病年龄性别起源分型生长转移化疗放疗鳞癌50%＞50男多大支气管中心型慢长淋巴早较敏感较敏感小细胞癌较低轻男多大支气管中心型高快淋巴血行敏感敏感腺癌常见较小女多小支气管周围型慢血行大细胞癌少见大支气管低血行第75页/共119页肺泡细胞癌第76页/共119页

中心型肺癌

第77页/共119页右上叶中心型肺癌

右肺下叶边缘型肺癌左肺下叶边缘型肺癌第78页/共119页转移：

直接扩散：

淋巴转移：

血行转移：肝、骨、脑、肾上腺临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状

大多在胸部X线检查时发现典形症状：刺激性咳嗽

血痰（痰中带血）无原因的反复肺感染或肺不张胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。肺癌—病理第79页/共119页肺癌—表现临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状

大多在胸部X线检查时发现典形症状：刺激性咳嗽

血痰（痰中带血）无原因的反复肺感染或肺不张胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。第80页/共119页晚期肺癌：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：

压迫或侵犯膈神经-膈肌麻痹

压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹

压迫上腔静脉-面部、颈部、上肢静脉怒张

侵犯胸膜-胸腔积液

癌肿侵入纵隔压迫食管-吞咽困难上叶顶部肺癌（pancost肿瘤）：侵入压迫胸廓上口的器官或组织。锁骨下血管、臂丛神经、颈交感神经等。肺癌—表现第81页/共119页非转移性的全身症状（肿瘤产生内分泌物质）：骨关节病综合征

cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛PulmonaryCarcinoma第82页/共119页诊断：强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。病史：吸烟史、刺激性咳嗽

X线及CT检查痰脱落细胞检查支气管镜检查纵隔镜检查放射性核素肺扫描经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸探查肺癌—诊断第83页/共119页鉴别诊断：肺结核：结核球栗粒结核肺门淋巴结核肺部炎症：支气管肺炎肺脓肿肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤：肺癌—诊断第84页/共119页第85页/共119页治疗：以手术为主的放射疗法、药物疗法等综合治疗手术疗法目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺组织范围：周围型肺癌-肺叶切除术中央型肺癌-肺叶或一侧全肺切除术，支气管袖状切除术肺癌—治疗第86页/共119页右上叶边缘型肺癌第87页/共119页手术禁忌症：1、远处转移：脑、骨、肝2、心肺肝肾功能不全3、广泛肺门、纵隔淋巴结转移4、严重侵犯周围器官、组织，切除困难者5、胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移放射疗法：小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和细支气管肺泡癌最低,不宜实行放射疗法。肺癌—治疗第88页/共119页不宜放射疗法：1、健康情况不佳呈现恶病质者2、高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿不全者3、全身或胸腔、肺广泛转移者4、癌变范围广泛，放疗后引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全5、癌性空洞或巨大肿瘤药物疗：中医中药治疗：免疫疗法：肺癌—治疗第89页/共119页肺癌—治疗积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断的警惕性。研究探索早期诊断方法，提高早期发现率和诊断率。研究开发新药，改进综合治疗。改进手术技术，提高根治性切除开发分子生物学技术，探索基因治疗术。未来肺癌的治疗肯定是内科治疗的天下。第90页/共119页肺癌—预防初级预防：消除或减少对已知同致癌物的环境暴露。早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。药物预防：应用药物或其他自然物质抑制癌变进程。第91页/共119页食管癌

EsophagealCarcinoma概述流行病学及病因学解剖及病理诊断鉴别诊断预防治疗第92页/共119页食管癌—概述是一种常见的恶性消化道肿瘤全世界每年有30万人死于食管癌中国每年死亡15人左右中国是高发区男多于女发病大多40岁以上第93页/共119页食管癌—流行病学及病因学流行病学:在因消化道肿瘤而死亡中食管癌仅次于胃癌居第二位世界上以亚、非、拉地区的一些黑种和黄种人居多国内以河南、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽流调显示人群分布与以下几个因素有关：年龄、性别、职业、种族、地理、生活环境、饮食生活习惯、遗传易感性等有关。第94页/共119页食管癌—流行病学及病因学病因学：不清，有待继续研究。化学因素：亚硝胺生物学因素：真菌微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒维生素缺乏：A、B2、C不良饮食生活习惯：食过热、过硬食物、口腔不洁不良嗜好：吸烟、饮酒、遗传易感性：第95页/共119页食管癌—解剖解剖位置：分段：第96页/共119页食管癌—解剖第97页/共119页食管癌—解剖第98页/共119页发病部位：

中段较多，下段次之，上段较少。形态学分类：

髓质型:

缩窄型:

蕈伞型:

溃疡型:食管癌—病理第99页/共119页扩散及转移:粘膜下向食管全周及上、下扩散，亦可跳跃转移主要经淋巴途径：上段-锁骨上窝及颈部淋巴节中、下段-食管旁-气管分叉-腹主动脉旁淋巴节-锁骨上淋巴结

食管癌—病理第100页/共119页髓质型第101页/共119页蕈伞