小儿神经系统疾病新进展

小儿神经系统疾病新进展第1页，共37页，2023年，2月20日，星期四主要内容脑炎再认识癫痫（SE）第2页，共37页，2023年，2月20日，星期四脑炎再认识第3页，共37页，2023年，2月20日，星期四临床脑病表现精神行为异常及意识改变（>24小时）加下述≥2条发热惊厥及/或局灶神经系统表现CSF（有核）细胞数增加EEG符合脑炎改变—局灶或全面性背景改变神经影像学（脑MRI等）符合脑炎改变--急性期局灶或弥漫性异常脑炎诊断EpidemiolInfect2010第4页，共37页，2023年，2月20日，星期四脑炎--脑炎症（inflammation），一种病生理描述脑病---临床状态：意识、认知、精神行为改变临床诊断脑炎的三种情况：--基本肯定：CSF中病原学检查阳性，如单纯疱疹病毒PCR阳性。--可能性较低：CSF病原学检查阴性，但血液病原学检查阳性，如血肺炎支原体IgM抗体阳性。--可能性不大：CSF、血液病原学检查阴性，但鼻咽分泌物病原学检查阳性，如检出腺病毒。脑炎vs脑病第5页，共37页，2023年，2月20日，星期四脑炎病因病毒等直接侵犯--脑脊液、血液病原学检查自身免疫性抗神经元成分的自身免疫性疾病临床综合征样表现脑脊液相关抗体（+）其他提示：副肿瘤综合征CNS血管炎系统性疾病的神经系统改变第6页，共37页，2023年，2月20日，星期四临床特征诊断提示颞叶病变表现单纯疱疹脑炎电压门控性钾离子通道复合物脑炎幻觉、谵妄、精神病样表现NMDA受体脑炎运动障碍（锥体外系症状）NMDA受体脑炎基底节脑炎乙型脑炎脑干受累、肺水肿EV71脑干脑炎急性难治性癫痫发作FIRES锥体束征、视觉障碍、脊髓炎脱髓鞘-ADEM、视神经脊髓炎等脑炎病因—临床特征提示第7页，共37页，2023年，2月20日，星期四VGKC抗体相关的边缘系统脑炎NMDA受体抗体脑炎NMDANR2B亚基抗体脑炎GAD抗体脑炎年龄多见于>40岁所有年龄，主要在14-40岁主要在儿童和青少年<40岁初期临床表现嗜睡、惊厥、行为异常及精神障碍精神障碍、行为异常、惊厥复杂部分性发作，常出现抗癫痫药抵抗性癫痫发作连续状态或持续状态癫痫及认知障碍（前向性失忆—近期记忆丧失）临床表现演变可进展到顽固性癫痫发作及严重记忆丧失，但是也有可以自发缓解的口面部及肢体的运动障碍，意识丧失及自主神经功能障碍逐渐恢复，但是可以遗留脑萎缩及永久性认知障碍癫痫及认知障碍加重少见临床表现低钠血症可仅表现为惊厥，边缘系统脑炎表现为奇特动作的运动障碍而无脑病表现无可能出现僵人综合症或者共济失调抗神经元组份蛋白的自身免疫性脑炎第8页，共37页，2023年，2月20日，星期四抗神经元组份蛋白的自身免疫性脑炎VGKC抗体相关的边缘系统脑炎NMDAR抗体脑炎NMDANR2B亚基抗体脑炎GAD抗体脑炎作用靶点VGKCKv1.1/1.2；VGKC复合物蛋白NMDAR的NR1/NR2B亚型NMDANR2B亚基GAD治疗血浆置换、大剂量皮质激素冲击、大剂量IVIG血浆置换、大剂量皮质激素冲击、大剂量IVIG大剂量皮质激素冲击、大剂量IVIG血浆置换、大剂量IVIG病程预后常为单相性病程，不需要长期免疫抑制治疗，但是少数可能复发非副肿瘤综合征患者易于复发，可能需要长期免疫抑制维持治疗治疗效果好近期效果不错，但是远期效果欠佳第9页，共37页，2023年，2月20日，星期四本病多发于年轻女性（80%）及儿童前驱症状

--70%--类似病毒感染：发热、乏力、头痛、咽痛病程：2个阶段

--早期：精神症状或和癫痫发作

--后期：运动障碍、意识障碍、自主神经功能异常NMDA受体脑炎—临床特点抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体第10页，共37页，2023年，2月20日，星期四NMDA受体脑炎—临床特点精神行为异常大多数为首发症状，误诊为原发性精神障碍分裂样症状：思维紊乱、错觉、幻觉、妄想、强迫性思维精神运动抑制症状：淡漠、抑郁、动作行为减少、言语减少精神运动兴奋症状：焦虑、易怒、躁动、攻击或自伤行为第11页，共37页，2023年，2月20日，星期四NMDA受体脑炎—临床特点癫痫发作：~70%常为首发症状全身性或部分性发作脑电图：慢波，少见典型的痫样活动波运动障碍：表现多样共济失调：吞咽困难、构音障碍、步态异常锥体外系：手足徐动、舞蹈样动作、肌张力不全口面部运动异常：皱眉、反复咀嚼、用力开闭口第12页，共37页，2023年，2月20日，星期四NMDA受体脑炎—辅助检查

抗NMDA受体

--CSF中抗体水平与病情变化密切相关脑脊液常规：

--常规：细胞数增多，数个—数百个/mm3

，淋巴为主

--生化：蛋白可升高

--寡克隆区带：阳性

EEG：弥漫或局部的高波幅慢波头颅影像学：

--多无明显异常第13页，共37页，2023年，2月20日，星期四抗神经元组份蛋白的自身免疫性脑炎与肿瘤的关系第14页，共37页，2023年，2月20日，星期四目前无统一方案一线治疗：丙种球蛋白、甲泼尼龙冲击和血浆置换丙球0.4g/kg·d5天和甲泼尼龙20mg/kg·d5天二线治疗：美罗华（利妥昔单抗）和CTX

美罗华375mg/m2/周，连用4次，也可同时给予CTX750mg/m2/月肿瘤切除20-25%复发，尤其未发现其他肿瘤的病人治疗第15页，共37页，2023年，2月20日，星期四预后75％的该病患者可治愈或仅遗留轻微的后遗症包括额叶功能异常(认知功能损害、冲动行为)、轻度运动障碍及睡眠障碍。第16页，共37页，2023年，2月20日，星期四儿童SE概述定义流行病学分类优化儿童SE的处理对SE儿童的诊断评估儿童SE的治疗

特殊SE简述新生儿SE

儿童癫痫持续状态(statusepilepticus,SE)--药物治疗流程--难治性及超级难治性SE治疗进展第17页，共37页，2023年，2月20日，星期四与成人定义一致

一次癫痫发作持续30min以上或反复发作（>30min），发作间期意识不恢复争议

30min？20min？5min?儿童癫痫发作持续时间常较成人更长儿童SE的定义第18页，共37页，2023年，2月20日，星期四根据持续时间及治疗反应ImpendingSE>5minEstablishedSE>30minRefractorySE(RSE)

对二线治疗无效，需全身麻醉治疗SuperRSE

全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发SE分类第19页，共37页，2023年，2月20日，星期四SE分类根据发作类型

惊厥性SEConvulsiveSE(CSE)GeneralizedCSE(GCSE)FocalCSE

非惊厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)AmbulatoryNCSE--Generalized--FocalNCSEincriticallyillchildren第20页，共37页，2023年，2月20日，星期四对SE儿童的诊断评估新发SE常规检查电解质EEGCT/MRI如果临床怀疑毒理学检测基因/代谢检测腰椎穿刺*如果发热血常规腰椎穿刺如果是难治性或持续性脑病视频EEG监测已确诊癫痫的患者常规检查AED血药浓度可考虑电解质EEGCT/MRI如果发热血常规腰椎穿刺如果是难治性或持续性脑病视频EEG监测SeminPediatrNeurol2010,17:144-149;Neurology2006,67:1542-1550第21页，共37页，2023年，2月20日，星期四美国费城儿童医院CSE处理流程2010年院外或无IV通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam（直肠）院内劳拉西泮IV推注，观察5min，仍发作可重复1次给氧，呼吸道管理，血流动力学监测，血液电解质、血糖，心电图仍发作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt<2岁，VitB6iv血生化，凝血功能，AEDs浓度，毒物检测，培养，头颅影像学PHT浓度（结束后10min）维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖病因学检查第22页，共37页，2023年，2月20日，星期四美国费城儿童医院CSE处理流程2010年仍发作（RSE）苯巴比妥（PB）/丙戊酸（VPA）/左乙拉西坦（LEV）ivgtt仍发作PB/VPA/LEV中可再换用另一种ivgttOR麻醉药咪达唑仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/异氟烷isoflurane/丙泊酚propofol考虑加用口服AEDs:TPM,VPA,LEV维持至少24小时，达到脑电广泛爆发抑制如无临床及EEG发作，麻醉药缓慢减量（咪达唑仑每3小时减0.05mg/kg/hr，EEG持续监测至减停后24小时）如减量中复发或停药后复发（SuperRSE）重新使用麻醉药，再至少维持24小时增加口服AEDs维持气道、呼吸、血流动力学，体温，血糖病因学检查第23页，共37页，2023年，2月20日，星期四北京大学第一医院儿科CSE处理流程惊厥发作DZP推注，1mg/min至0.3-0.5mg/kg，或发作终止MDZ肌注，0.2-0.3mg/kg或DZP/水合氯醛灌肠DZP推注，0.2-0.3mg/kgMDZ肌注，0.2-0.3mg/kg或PB肌注20-30mg/kgPHT15-20mg/kg溶于生理盐水ivgtt，<1mg/kg·min已建立静脉通道未建立静脉通道静脉通道建立静脉通道建立5min仍发作5min仍发作5min仍发作仍发作第24页，共37页，2023年，2月20日，星期四北京大学第一医院儿科CSE处理流程仍发作重症监护室（RSE）VPA20-30mg/kg(5mg/kg/min)静点，如发作控制，20mg/kg·d维持（分两次），如未控制，5mg/kg·hr静点MDZ

0.2-0.3mg/kg静推，继之1ug/kg·min静点，可根据发作情况每10min增加1ug/kg·min，最大30ug1ug/kg·min

，维持至少24小时，之后缓慢减量，每2hr减1ug/kg·min丙泊酚1-2mg/kg静推，3-5min可重复，直至发作控制或达5mg/kg，继之1-2mg/kg·hr静点，可每小时增加1mg/kg·hr，最大速度5mg/kg·hr（<40mg/kg·d）口服ADEs(管饲)：如TPM、LEV第25页，共37页，2023年，2月20日，星期四难治性及超级难治性CSE的治疗（ShorvonS,Brain2012,135:2314-2328）超级难治性CSE占CSE10-15%病因寻找及治疗支持治疗其他治疗麻醉药AEDs添加低温MgSO4

VitB6免疫治疗外科KD物理治疗第26页，共37页，2023年，2月20日，星期四新生儿SE第27页，共37页，2023年，2月20日，星期四新生儿SE定义持续发作>30min或超过EEG记录时程的50%以上有人认为用“反复发作”或“长时间发作”取代SE新生儿癫痫发作诊断困难，必须结合V-EEG监测临床发作是否为癫痫发作不易判断正确率<50%80-90%的电发作不伴临床表现SE发生率14%(125例)ClinNeurophysiol2007,118:2156-216143%(40例)Neurology2000;55:506-513病因SeminPediatrNeurol2010,17:163-168JClinNeurophysiol2012;29;441-448.第28页，共37页，2023年，2月20日，星期四新生儿SE病因HIE60%卒中15%CNS感染脑结构畸形遗传代谢缺陷遗传性癫痫（家族性新生儿惊厥、早发癫痫脑病）第29页，共37页，2023年，2月20日，星期四治疗

无公认治疗方案病因治疗VitB6100mgivPB20mg/kgiv，之后3-5mg/kg·d咪达唑仑0.1-0.3mg/kgiv，继之1-10ug/kg/min(北京大学第一医院)其他可能有效的治疗

--LEViv（但尚缺乏PK及安全性资料）

--TPM管饲（可能具有神经保护作用）新生儿SESeminPediatrNeurol2010,17:163-168JClinNeurophysiol2012;29;441-448.第30页，共37页，2023年，2月20日，星期四FIRES发热诱导的学龄期儿童的难治性癫痫性脑病Fever-iducedrefractoryepilepticencephalopathyinschool-agedchildren

第31页，共37页，2023年，2月20日，星期四发病平均年龄8岁，男女比例为4:3。大多数病例在癫痫发作时发热症状就已消失，癫痫发作距发热平均时间为5天（2-14天）。癫痫常呈部分性或部分继发全面性发作；常在癫痫发作24小时内，迅速恶化为持续状态或发作频繁增加（每天数十次到数百次）。发作间期，患儿常神志丧失，嗜睡甚至昏迷，需机械通气支持。癫痫持续状态可持续1-12周（平均3周）。急性期临床表现第32页，共37页，2023年，2月20日，星期四急性期辅助检查--病毒或自身免疫的检查均为阴性。--CSF压力正常，白细胞数极少超过20个/uL,CSF生化