新生儿神经重症监护单元建设与管理研讨会

早期神经发育评估及干预脑伤儿出院后的优化管理

复旦大学儿科医院

邵肖梅第一页，共121页。NICU质量进展与早产儿预后

复旦大学附属儿科医院新生儿科

曹云第二页，共121页。亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病复旦大学附属儿科医院

程国强第三页，共121页。亚低温治疗的护理

复旦大学附属儿科医院

陆春梅第四页，共121页。新生儿脑损伤颅脑超声评估

北京大学第一医院

汤泽中第五页，共121页。新生儿常见脑损伤的影像学诊断与鉴别诊断

中山大学附属第一医院叶滨宾第六页，共121页。新生儿血糖异常与脑损伤单若冰青岛市妇女儿童医院第七页，共121页。NICU脑功能监护南方医科大学南方医院新生儿科黄为民第八页，共121页。新生儿脑氧合监测在临床实践中的应用价值复旦大学附属儿科医院程国强第九页，共121页。脑内感染与脑损伤山东大学齐鲁医院卢宪梅第十页，共121页。新生儿呼吸机相关性

脑损伤与脑保护南京医科大学附属儿童医院新生儿医疗中心周晓光第十一页，共121页。新生儿脑脊液检查研究现状及

结果解读广州市妇女儿童医疗中心周伟第十二页，共121页。早产儿脑损伤济南市儿童医院李晓莺第十三页，共121页。新生儿惊厥南方医科大学珠江医院儿科王斌第十四页，共121页。新生儿胆红素脑病浙江大学医学院附属儿童医院杜立中第十五页，共121页。NICU遗传病基因筛查的临床实践复旦大学附属儿科医院周文浩第十六页，共121页。新生儿常见脑损伤的影像学诊断与鉴别诊断潍坊医学院附属医院儿科杨海燕第十七页，共121页。前言新生儿脑损伤的原因错综复杂，不同因素造成的损伤形式多种多样。而且可能同时出现两种或两种以上危险因素，如缺氧和黄疸并存，这类疾病脑内损伤部位及早期临床症状存在相似性，对临床判断哪种危险因素是直接致病因素带来困难。目前，由于神经影像学的不断进展，新生儿脑损伤的特点越来越多地被揭示。现就导致脑瘫及神经发育致残的几个主要脑损伤因素，如：围产期缺氧缺血或窒息、高胆红素血症、低血糖所致脑损伤的影像表现特点及其与临床预后的相关性加以总结。第十八页，共121页。新生儿脑损伤的神经影像学检查方法超声：

虽有局限性，但是最安全、可在床边多次重复检查，动态观察病情的进展。CT：

分辨率有限，且有辐射损伤，不应作为新生儿脑损伤的主要检查手段。MRI：

可准确、敏感、无创伤地反映脑部病变的部位、范围、性质及其组织学基础，是评价新生儿脑损伤的最佳影像学检查方法。除需要监护的高危儿，应作为主要的检查方法。第十九页，共121页。新生儿正常脑发育MR表现第二十页，共121页。

目前用传统MR评价正常脑成熟程度最常用的标志是髓鞘化进程灰质主要包含神经元及其轴突，白质则主要由髓鞘的轴索来构成感觉运动和视觉通路区域的脑回发育最快，该区域是髓鞘化发生最早的区域脑回发育在额叶基底、额极和颞叶前区最慢，而这些区域髓鞘化和代谢成熟最慢的区域脑髓鞘形成始于妊娠第5个月，持续至出生后髓鞘形成由尾侧向头侧，由背侧向腹侧脑干髓鞘形成早于小脑和基底节小脑和基底节髓鞘形成早于大脑脑髓鞘化的一般规律第二十一页，共121页。

生命早期用到的功能系统较年长儿才用到的系统髓鞘化快，因此，脑干内传导前庭、听觉、触觉和本体感觉的内侧纵束、外侧丘系、内侧丘系、小脑上下脚，在出生时已经髓鞘化，而将运动传导入小脑的小脑中脚髓鞘化则较晚且缓慢。同样，大脑膝状体和距状沟区（视觉）、中央后回（身体感觉）和中央前回（脊髓运动）区域髓鞘化较早；而整合感觉体验的联系区域-顶后区、颞区和额区髓鞘化较晚脑髓鞘化的一般规律第二十二页，共121页。

髓鞘发育在T1WI呈高信号，T2WI呈低信号其主要原因是髓鞘为少突胶质细胞的延续并包绕神经元轴突，在化学组成上，70%-75%为脂类（胆固醇、糖脂和磷脂），25%-30%为蛋白质。髓鞘外膜主要由胆固醇和糖脂构成，其含量随髓鞘的发育成熟明显增多，另外，由于胆固醇、糖脂及蛋白质的增多造成结合水比例增加，引起T1弛豫时间缩短，T1WI表现高信号，髓鞘内膜富于磷脂，有较多的疏水基，并随髓鞘发育而增多，使水含量减少，T2WI表现为低信号。新生儿脑髓鞘化的MR成像基础第二十三页，共121页。请分别指出哪幅图为足月儿、早产儿？A31周早产儿B38周足月儿第二十四页，共121页。不同孕周胎儿脑白质信号的差异28周32周36周第二十五页，共121页。出生后不同时期新生儿脑白质密度的差别2天13天20天1月第二十六页，共121页。

正常脑内结构MRI信号

皮层髓鞘化白质脑脊液颅骨脂肪T1WI高高低低低高T2WI低低高高低高

T1WIT2WI

第二十七页，共121页。

常见病变MRI信号

出血梗塞水肿囊腔T1WI高低低低T2WI低高高高T2WIT1WI第二十八页，共121页。足月儿与早产儿正常脑MRI28w38w早产儿脑特点皮层薄,迂曲条带状白质含水量较多,T2脑室大,脑外间隙宽第二十九页，共121页。围产期缺氧缺血或窒息所致脑损伤低血糖脑损伤胆红素脑病新生儿常见脑损伤第三十页，共121页。围产期缺氧缺血或窒息所致的脑损伤可发生在宫内或分娩过程中，损伤模式取决于伤害的严重程度和发生时的胎龄。

脑损伤与发生时间的关系：不同的发育阶段决定其损伤类型

足月儿---大脑矢状旁区脑组织、基底节区早产儿---脑室周围的白质区第三十一页，共121页。围产期缺氧缺血或窒息所致的脑损伤

未成熟儿多发生在脑室周围的白质，以出血和出血性梗死为主；随胎龄增大受损部位从脑深部向脑表移动，损伤的方式也发生变化；20周以前：畸形24-26周：损伤部位—侧脑室三角部损伤类型—室周出血性梗死(PVH)28-34周：移至侧脑室周围白质，脑室周白质损伤(PVL)38-42周：矢旁区及基底节灰质核团损伤--HIE第三十二页，共121页。儿童大脑分区根据对缺氧缺血的敏感和耐受程度，我们把小儿脑分为三个部分来观察：中间部外围部中央部第三十三页，共121页。围产期缺氧缺血或窒息所致脑损伤

低血糖脑损伤胆红素脑病新生儿常见脑损伤第三十四页，共121页。足月新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）损伤类型

一、急性不完全缺氧：

体内器官间血液流失代偿，脑内血液在分流（血流第二次分布代偿），供应大脑半球的血流量减少，以保证丘脑、脑干和小脑的血灌注量；

损伤部位→大脑“矢状旁区”（大脑前、中、后动脉灌注的边缘带）。

灰、白质同时不完全缺氧缺血时，白质的耐受力差→脑白质水肿。第三十五页，共121页。足月新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）损伤类型

二、急性完全性缺氧：血流第二次分布代偿脑损伤发生在代谢最旺盛的部位→基底节、丘脑、脑干，皮层不易受累。

灰质比白质的耗氧量多5倍，对急性缺氧的耐受性更差→神经元死亡。第三十六页，共121页。足月新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）MRI表现以SE序列的T1WI高信号表现为主，T2WI信号为辅。矢旁区脑损伤：足月儿缺氧缺血性损伤的主要形式

①皮层、皮层下白质T1WI可见迂曲条状、点状高信号灶，皮层内呈雪花状高信号区-----轻度HIE。

神经病理学基础：缺氧缺血时毛细血管内皮损伤，通透性增加；缺氧改善毛细血管反应性充血；选择性神经元坏死（层状坏死）。第三十七页，共121页。矢旁区脑损伤-轻度HIE第三十八页，共121页。足月新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）

MRI表现矢旁区脑损伤：②皮层下白质在T1WI见呈低信号的小囊状区---重度HIE

神经病理学基础：皮层下神经组织坏死—软化灶，脑萎缩和瘢痕脑回是其常见的慢性病理改变。第三十九页，共121页。矢旁区脑损伤-重度HIE第四十页，共121页。矢旁区脑损伤-重度HIE二月后复查第四十一页，共121页。足月新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）MRI表现深部脑白质的损伤---中度HIE

①两侧额叶深部白质，相当于侧脑室前角的前外侧T1WI可见对称的点状稍高信号。

②T1WI可见沿两侧室壁边缘条带状高信号。

神经病理学基础：

此区域是髓静脉向大脑深部终末静脉引流汇集处，缺氧导致淤血扩张：血管发育不成熟、基底膜损伤，在组织学上有红细胞及血浆蛋白渗出。第四十二页，共121页。SWI深部脑白质损伤-中度HIE第四十三页，共121页。1月后纳差9天，反应低下查因。深部脑白质损伤-中度HIE第四十四页，共121页。深部脑白质损伤-中度HIE第四十五页，共121页。足月新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）MRI表现深部脑白质损伤：

③脑白质水肿：表现为脑白质T1WI信号升高。分为：局限性-----中度的HIE

弥漫性：提示重度的HIE。

神经病理学基础：

不完全缺氧时，白质的耐受力较灰质差，常导致脑白质水肿。第四十六页，共121页。深部脑白质损伤-中度HIE第四十七页，共121页。深部脑白质损伤—弥漫性脑水肿第四十八页，共121页。一月后复查第四十九页，共121页。足月新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）MRI表现基底节和丘脑的改变-----重度HIE

①基底节、丘脑T1WI呈不均匀高信号；最常受累部位是豆状核，其次是苍白球和丘脑，常两侧受累；在T2WI上改变不明显。

神经病理学基础：

神经元死亡、毛细血管增生、胶质细胞增生和过度髓鞘化，大理石样变（常在6个月后才逐渐能被观察到）。第五十页，共121页。新生儿窒息—基底节和丘脑损伤第五十一页，共121页。九月后复查第五十二页，共121页。足月新生儿---HIE的分度HIE的严重程度与预后密切相关

轻度HIE：

一般预后良好，无神经系统的后遗症出现。

中度及重度HIE：

愈后较差，有50﹪左右的病例复查表现出头颅MRI异常和不同程度的临床表现，25﹪左右的病例可发展为脑软化和脑萎缩等严重后遗症，并伴有相应的神经系统症状和体征。第五十三页，共121页。早产儿缺氧缺血性脑损伤

脑损伤部位---脑室周围

脑损伤类型：脑室出血、脑室旁出血性梗死（PVH）脑室旁白质损伤（PVL）小脑梗死及萎缩第五十四页，共121页。早产儿缺氧缺血性脑损伤发病机制：

与早产儿中枢神经的解剖生理学和神经生物学发育不成熟密切相关

★脑室周围.脑室内出血（PVH-IVH）:生发基质未完全退缩、毛细血管的血管壁不成熟----室管膜下出血。

生发基质形成于胚胎第7周左右，消失于第28周左右；分布于侧脑室和三脑室周围，T1WI高信号，T2WI低信号。第五十五页，共121页。早产儿缺氧缺血性脑损伤发病机制：

★脑室周围白质软化（PVL）:

脑室周围--血管的终末段（胎龄越小，髓质穿通动脉发育差，分支少），缺血易发生白质的坏死。第五十六页，共121页。早产儿缺氧缺血性脑损伤

脑室内出血、室旁梗死（PVH-IVH）

影像学表现分为4级

Ⅰ级：室管膜下出血，MRI表现为室管膜下/生发基质点、小片状T1WI高信号、T2WI低信号灶，不累及侧脑室；

Ⅱ级：室管膜下出血破入脑室，或脑室内出血但无脑室扩大，脑室内可见T1WI高信号区，但不伴脑室扩大；第五十七页，共121页。Ⅰ级—生发基质出血第五十八页，共121页。Ⅱ级—脑室内出血第五十九页，共121页。早产儿缺氧缺血性脑损伤脑室内出血、室旁梗死（PVH-IVH）

影像学表现分为4级

Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩大，脑室内可见T1WI高信号，并伴脑室扩大；

Ⅳ级：脑室内出血伴周围脑实质出血或静脉性梗死，室周脑实质可见T1WI、T2WI不均匀高信号区。

Ⅰ级、Ⅱ级经治疗预后较好，Ⅲ级、Ⅳ级死亡率高，愈后差。第六十页，共121页。Ⅲ级—脑室内出血第六十一页，共121页。Ⅲ级—脑室内出血第六十二页，共121页。Ⅳ级—脑室周出血性梗死第六十三页，共121页。第六十四页，共121页。早产儿缺氧缺血性脑损伤

脑室周围白质软化（PVL）：

发病机制：

脑室周围血管解剖特点—血供终末支及交界区

被动压力脑血管调节

早产儿脑白质存在易损伤性

※有限的血管扩张能力与较高的无氧酵解活动间的矛盾缺血时对葡萄糖有较高需求，但葡萄糖与供能减少供给有限；

※快速分化的少突胶质细胞的易损伤性谷氨酸盐增高第六十五页，共121页。早产儿缺氧缺血性脑损伤脑室周围白质软化（PVL）：

病理学改变Ⅰ：白质局灶性坏死；邻近侧脑室三角部和Monro孔周围，大脑白质的深层※少突胶质细胞体的急性坏死，在后期可形成多发小囊腔※发生小囊状坏死----于10–20天

结局----小囊泡融合成大囊，或与脑室相同第六十六页，共121页。男17天，孕33周，生后3天气促，发绀，硬肿第六十七页，共121页。男17天，孕33周，生后3天气促，发绀，硬肿SWI第六十八页，共121页。第六十九页，共121页。早产儿缺氧缺血性脑损伤

脑室周围白质软化（PVL）:

病理学改变Ⅱ：弥漫性白质损伤

其病理特征是胶质细胞的弥漫性丢失，受损细胞主要为少突胶质细胞，少见囊腔改变。少突胶质细胞的损伤将使脑白质的髓鞘化受损、脑白质容量减少和脑室扩大。

※凋亡性死亡后组织消失----组织缺损

※脑白质---萎缩→脑室扩大变方

※萎缩部位---室周特定的白质区第七十页，共121页。第七十一页，共121页。早产儿缺氧缺血性脑损伤小结损伤形式：PVH﹠PVLPVH﹠PVL常合并存在

PVH常发生在未成熟的脑，妊娠<28WPVL常发生在>28W<34W年龄组早产是脑瘫最常见的病因第七十二页，共121页。围产期缺氧缺血或窒息所致脑损伤低血糖脑损伤胆红素脑病

新生儿常见脑损伤第七十三页，共121页。胆红素脑病胆红素脑病是游离胆红素通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经细胞中毒变性，出现神经系统异常的临床及亚临床表现。第七十四页，共121页。胆红素脑病MRI表现基底节区、丘脑下核团受累，

T1WI信号升高，T1WI苍白球对称性高信号为其特征，T2WI表现无明显异常，海马受累少见；苍白球对称性T1WI高信号的发生与黄疸水平密切相关，其发生率随血清总胆红素水平（TSB）的升高而升高，有研究表明当TSB>30mg/dl的病例均可见苍白球对称性T1WI高信号。第七十五页，共121页。胆红素脑病MRI表现

有研究表明：T1WI高信号只是一种瞬态现象，大约在1-3周后消失，与疾病长期愈后无必然联系。当相同部位在慢性期转变为T2WI对称性高信号时，则提示愈后不良。

DWI：信号常无异常，可能是凋亡为神经细胞损伤的主要形式，其引发的水分子运动变化不足以引起DWI信号改变。因此可以与HIE所致的基底节损伤鉴别。第七十六页，共121页。胆红素脑病MRS在胆红素脑病中的应用价值：胆红素脑病具有与肝性脑病相似的MRS表现：

急性期：Glx、Glx/Cr显著升高，而Cho、NAA及乳酸波无明显变化。与HIE的MRS表现不同，反映了两者脑损伤不同的病理机制，也可以作为两者鉴别的依据。

不可逆期：可出现NAA浓度降低及Cho的升高，提示愈后不良。

MRS的改变先于MRI，较MRI更敏感，有益于早期诊断。第七十七页，共121页。第七十八页，共121页。围产期缺氧缺血或窒息所致脑损伤低血糖脑损伤胆红素脑病新生儿常见脑损伤第七十九页，共121页。新生儿低血糖脑损伤新生儿严重的低血糖导致的脑损伤可遗留有认知障碍、视觉障碍、枕叶癫、脑瘫等后遗症；动态观察与更好地指导临床诊断与预防。第八十页，共121页。新生儿低血糖脑损伤低血糖的主要原因：

早产儿、小于胎龄儿（宫内生长受限）、红细胞增多症、暂时性高胰岛素症，暂时性高氨血症。低血糖脑损伤的部位：

主要是大脑皮层表层的神经细胞，其中顶枕叶皮层最易受累。这与缺氧缺血所致深部皮层或灰质受累及边界性损伤有明显不同。第八十一页，共121页。新生儿低血糖脑损伤MRI表现顶枕叶皮层可见对称性T1WI低信号、

T2WI高信号区严重者可见弥漫性的皮层受累甚至累及基底节、丘脑和皮层下白质，可能与低血糖所致昏迷及呼吸衰竭有关（缺氧），提示继发了缺氧缺血，愈后不良。DWI早期即表现为明显高信号，ADC图为低信号，此时T1WI、T2WI改变不明显，提示细胞毒性水肿是低血糖脑损伤重要改变；晚期当DWI呈低信号，ADC图呈高信号时提示局部脑软化。 第八十二页，共121页。第八十三页，共121页。皮层层状坏死亚急性期：T1WI高信号男，生后9天，低血糖脑病第八十四页，共121页。新生儿常见脑损伤颅内出血---SAH/SDH/EDH;GMH/IVH/IPH脑白质损伤---出血;cPVL/dPVL脑病---HIE/BE/HE/ME脑梗塞---NCI颅内感染---细菌性脑膜炎脑积水---出血/PM后第八十五页，共121页。颅内出血

(Intracranialhemorrhage)

第八十六页，共121页。硬膜外出血（EDH）EDH-40w-15dEDH特点颅骨与硬膜之间梭形第八十七页，共121页。3d17dSDH特点蛛网膜与硬膜之间新月形幕上/幕下预后严重38w-SDH-22d哭/抽/昏迷/颅高压Hb6g硬膜下出血（SDH）第八十八页，共121页。

蛛网膜与软脑膜之间脑沟内T1高/T2低SISAH特点IVH-SAH-38w-7d蛛网膜下腔出血（SAH）第八十九页，共121页。多见于早产儿（CT或超声分级）Ⅰ级----室管膜下出血Ⅱ级----脑室内出血Ⅲ级----脑室内出血伴脑室扩大Ⅳ级----脑室内出血伴脑实质出血

Ⅰ,Ⅱ级预后较好；Ⅲ,Ⅳ级预后差脑室内出血（IVH）第九十页，共121页。Ⅰ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅳ级早产儿脑室内出血第九十一页，共121页。脑白质损伤

（whitematterdamage）第九十二页，共121页。

出血脑室周围白质软化（PVL）

---囊性(cPVL)---弥散性(dPVL)

脑白质损伤第九十三页，共121页。Poorfd-PVH-SDH-38w

20d8d脑白质损伤-出血(WMD-H)第九十四页，共121页。WMD-H-34w

23d9d脑白质损伤-出血(WMD-H)第九十五页，共121页。PVH-cPVL-34w7d40d脑白质损伤-软化(WMD-cPVL)第九十六页，共121页。3d脑白质损伤-dPVL(WMD-dPVL)14d2m7m第九十七页，共121页。PVL病理变化水肿期----囊腔形成前期----囊腔期----囊腔消失期

(1w)(1-3w)(>2w)(数m)

DWI预测

常规MRI诊断

常规MRI诊断FuJ,XueX,etal.StudiesontheValueofDiffusion-WeightedMRImagingintheEarlyPredictionofPeriventricularLeukomalacia.

JNeuroimaging,2009,19(1):13-18.

第九十八页，共121页。缺氧缺血性脑病

（hypoxic-ischemicencephalopathy）第九十九页，共121页。HIE常见MRI改变大脑皮层病变白质病变异常PLICBGT病变第一百页，共121页。HIE-大脑皮层病变41w-HIE2-3d第一百零一页，共121页。21d6mHIE2-PVH-39w-7dHIE-白质损伤(WMD-H)第一百零二页，共121页。内囊后肢（PLIC）髓鞘化时间---GA≥38wksMRI---T1高SI；T2低SI

正常髓鞘化≥1/3PLIC

可疑髓鞘化＜1/3PLIC/不对称分布异常PLIC无髓鞘化；PLIC髓鞘化消失第一百零三页，共121页。HIE-PLIC无髓鞘化HIE3-40w-8d第一百零四页，共121页。HIE-BGT病变HIE3-39w-BGT2d8d21d第一百零五页，共121页。BGT病变的预后轻度异常---晚发震颤轻度或暂时性肌张力异常中度异常---痉挛性四肢瘫头围正常；认知无障碍重度异常---痉挛或混合性四肢瘫小头畸形；认知障碍喂养困难；严重抽搐富建华等.DWI在新生儿重度缺氧脑病早期评价中的意义.

中华儿科杂志,2007,45：843第一百零六页，共121页。其他原因脑病---特定受累部位

胆红素脑病-15d

（苍白球）

低血糖脑病-3d

（顶枕叶）

枫糖尿病脑病-7d

（大脑脚等)T1T2DWI第一百零七页，共121页。