急性肾损伤1234的学习资料

急性肾损伤1234的学习资料第1页/共62页2

由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。其血肌酐（Scr）每日可上升＞44.2ummol/L。

主要临床表现为氮质废物升高、水电解质和酸碱平衡紊乱。

急性肾损伤

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诊断的沿革

急性肾功能衰竭

急性肾损伤第3页/共62页4广义的ARF包括肾前、肾后和肾实质性AR狭义的ARF是指急性肾小管坏死（ATN）可见于临床各科，尽管治疗水平上升，但近50年ARF的死亡率并没有明显下降。究其根源是缺乏对肾脏早期损伤的检测、评估肾脏损害的分级追踪治疗效果的评价敏感特异性的指标。第4页/共62页5

急性肾损伤概念

（acutekidneyinjury，AKI）

是指发生急性肾功能异常，它概括了从肾功能微小改变到最终肾衰竭，整个一个过程不超过3个月的肾脏结构或功能方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常；诊断标准为肾功能突然减退，48h内血肌酐升高绝对值＞3mg/L或较基础值升高50%。第5页/共62页6AKIN关于AKI分级诊断标准

（2004年）分期Scr标准尿量Ⅰ期增加≥26.4umol/L(0.3mg/dl)＜0.5ml/Kg/h

或增至基线的150-200%（1.5-2倍)时间＞6小时Ⅱ期增至基线的200-300%（1.5-2倍)＜0.5ml/Kg/h

时间＞12小时Ⅲ期增至基线的300%以上（＞3倍)＜0.3ml/Kg/h

增加≥354umol/L（4mg/dl）时间＞24小时

且急性增加44umol/L（0.5mg/dl）或无尿12小时

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病因与分类肾前性衰竭(prerenalfailure)实质性肾衰竭(parenchymalrenalfailure)肾后性衰竭(postrenalfailure)第7页/共62页8（一）肾前性衰竭(prerenalfailure)⒈急性血容量丧失⑴消化道失液如呕吐及腹泻⑵各种原因的大量出血⑶皮肤失液如中暑及大量出汗⑷第三间隙失液胞外液体内阻隔如烧伤、创伤组织、腹膜炎及胰腺炎⑸过度利尿如强力利尿剂、失盐性肾病、尿崩症、肾上腺皮质功能不全⒉心及血管疾患⑴充血性心力衰竭⑵急性心肌梗塞⑶急性肺栓塞、急性肺动脉高压、正压机械通气⑷心包填塞⑸严重心律紊乱⑹肾动脉栓塞、血栓形成⒊末梢血管扩张⑴革兰阴性杆菌败血症⑵过量使用降压药⒋肾血管阻力增加⑴大手术及麻醉⑵肝肾综合征⑶前列腺素抑制剂如阿斯匹林、消炎痛及布洛芬(ibuprofen)等第8页/共62页9（二）实质性肾衰竭(parenchymalrenalfailure)⒈急性肾小管坏死⑴急性肾缺血①创伤、烧伤及大手术②大出血及严重脱盐脱水③急性血红蛋白尿④急性肌红蛋白尿⑤革兰阴性杆菌败血症⑥败血性流产、子痫、胎盘早期剥离及产后急性肾功能衰竭⑵急性肾毒性物质①抗生素类：二性霉素B、多粘菌素、氨基糖甙类、头孢菌素类、环孢素等②X线造影剂：各种含碘造影剂③重金属类：汞、镉、铀、铅、铋、金、铂、铬、锂、砷及磷等④工业毒物：氰化物、甲醇、甲酚、苯、甘油、草酸、杀虫剂及除草剂⑤生物毒：如蛇毒、蝎毒、蜂毒、斑蝥毒、生鱼胆及毒蕈等⑥其他：如甲氧氟烷(methoxyflurane)第9页/共62页10⒉急性肾小球肾炎和（或）血管炎⑴急性感染后肾小球肾炎⑵急进性肾小球肾炎⑶系统性红斑狼疮⑷肺出血肾炎综合征⑸微型多动脉炎⑹wegener肉芽肿⑺过敏性紫癜⑻系统性硬皮病⑼血清病⑽溶血性尿毒症综合征⑾血栓性血小板减少性紫癜

急性间质性肾炎⑴感染变态反应性急性间质性肾炎⑵药物变态反应性急性间质性肾炎①抗菌药物；如青毒素类、头孢菌素类、四环素、磺胺类、对氨柳酸钠及利福平等②其它药物；如保太松、硫唑嘌呤、别嘌呤醇、苯巴比妥、异烟肼、甲氰咪胍、巯甲丙脯酸⑶感染本身所致急性间质性肾炎①军团菌病②钩端螺旋体病③弓形体病④病毒感染如流行性出血热、巨细胞性病毒感染⑷高粘血症如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、真性红细胞增多症、急性高尿酸血症⒌肾血管病变⑴肾静动脉血栓形成⑵肾动脉栓塞⑶腹主动脉瘤第10页/共62页11肾后性衰竭(postrenalfailure)

急性肾后性衰竭的原因⒈尿道梗阻⑴尿道狭窄、后尿道瓣膜⑵膀胱颈梗阻⑶前列腺肿大⑷膀胱肿瘤⒉功能性膀胱梗阻

神经性膀胱及神经节阻滞剂使用⒊输尿管梗阻⑴结石⑵血块或坏死肾组织脱落⑶误扎输尿管⑷腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤第11页/共62页12

发病机制－肾内血液动力学因素

(renalhemodynamicfactors)

一、肾血流动力学异常：

肾血流量和肾小球滤过率急剧减少，肾血流量急剧减少，肾内血流重新分布，主要在皮质及外髓质部分，因此肾小球血液灌注显著降低。造成原因：交感神经兴奋。

RAS↑PGI2、PGE2↓，血栓素A2↑。

血管缺血，内皮素↑（收），NO↓（舒）。

管-球失衡。第12页/共62页13

发病机制二、肾小管上皮细胞代谢障碍

主要是缺氧及缺血-血流再灌注性肾损害所致。主要表现：ATP含量↓，Na＋-K＋-ATP酶活力↓，K＋↓细胞肿胀。Ca＋-ATP酶活力↓，胞浆中Ca＋＋↑，线粒体肿胀，能量代谢失常。磷脂酶释放→线粒体膜、细胞膜功能失常。细胞内酸中毒。第13页/共62页14（二）肾内血液动力学因素

(renalhemodynamicfactors)

肾素、血管紧张素系统(renin-angiotensinsystem,RAS)激活，导致入球小动脉强烈收缩，肾血流量和肾小球滤过率显著降低是ATN发病机制中的一个重要环节。

急性肾中毒少尿急性肾缺血↓↑↓

近端小管损害小管液↓↓肾血流量减少↓↓↑↓

小管重吸收钠↓GFR↓↓←入球小动脉收缩↓↑↑

球旁器兴奋→肾内肾素↑↑→肾内血管紧张素↑↑第14页/共62页15

肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成ATN的病理改变以肾小管损害及肾间质水肿为特点，肾小球及肾血管相对正常。肾小管压力过高，肾小球滤过率↓，液体从受损细胞间隙进入组织间隙加重了水肿。

①正常的肾小球滤液经受损的肾小管上皮细胞返漏至间质，即所谓返漏学说(backleaktheory)，②肾小管损害，管腔内的脱落细胞及其碎片、蛋白质和色素铸成管型，使管腔阻塞，即肾小管阻塞学说(tubularobstructionthecory)。③肾间质水肿有足够压力使肾小管塌陷。第15页/共62页16

细胞因子在ATN中的作用

在甘油所致的ATN模型中，随着病变进展IL-1及IL-6显著增多。肾血流低灌注的早期即见到肿瘤坏死因子（TNF）、IL-1及PAF表达增强。PAF和LPS又促使TNFa、PGF2、白三烯（LTB4）及TXA2增加，这些因子进一步使肾血管收缩，GFR降低。

在ATN后期肾小管上皮再生时，肾组织EGF增多。转移生长因子（TGFa）也能促使肾小管上皮细胞有丝分裂。肝细胞生长因子同样能使肾上皮细胞有丝分裂增强。证明EGF、IGF1及TGFa是肾小管修复过程的关键性细胞因子。第16页/共62页17

病理改变

肉眼→体积大。切面→皮质苍白，髓质暗红。

光镜:

肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞管型和渗出物。第17页/共62页18（一）急性缺血型

由创伤、烧伤、感染、大出血及休克等原因所致。

肾皮质血管痉挛性收缩，皮质血流量减少而苍白；髓质血管扩张充血。肾小管上皮细胞混浊肿胀、脂肪变性及空泡变性，继之发生坏死，细胞核浓缩、破裂或溶解。基膜断裂呈破碎性病变，致小管腔与间质沟通。间质充血、水肿及炎性细胞浸润。远端小管内有较多的管型形成，可使管腔阻塞。第18页/共62页19

肾毒物以原浆毒作用直接损害上皮细胞或进入上皮细胞与酶系统结合，导致细胞代谢障碍。肾毒型主要损害上皮细胞，一般基膜完整，故为非破碎性病变。坏死或变性上皮细胞脱落，形成管型也可使肾小管阻塞。病变分布较均匀。（二）急性肾毒型

第19页/共62页20肾小管上皮细胞的脱落与再生第20页/共62页21缺血与中毒的相互作用第21页/共62页22

临床表现

＊原发疾病症状

＊ARF引起的代谢紊乱

＊并发症根据其病程分为：起始期（少尿期）维持期（无尿期）恢复期第22页/共62页23

临床表现起始期：以原发病症状为主，部分病人症状可逆转。维持期（少尿期）

一般5-7天，也可10-14天，也有3-4周。尿量：少尿(oliguria)、无尿(anuria)。ARF典型水电酸碱平衡紊乱表现(两高、两低、三中毒等症状)

高血钾、高血镁。低血钠、低血钙。水中毒、代谢性酸中毒及尿毒症。

第23页/共62页24

系统症状消化→厌食、恶心、呕吐、出血、肝衰。心血管→心衰（左心功能不全）、心律失常（电解质紊乱）。呼吸→肺部感染。神经→性格改变，意识有障碍。血液→DIC、出血倾向。生化及电介质异常。BuN↑、Cr↑、K＋↑、CO2CP↓、Ca＋＋↓、P3-↑第24页/共62页25

临床表现恢复期（多尿期）

尿量＞2500ml/日，持续1-3周。

产生原因：球-管失衡、肾小管对醛固酮及抗利尿激素反应低下

化验特点：低比重尿。

临床注意三大平衡，防止各种感染并发症。

完全恢复约需0.5-1年以上。第25页/共62页26

实验室检查

血液检查：Bun/cr↑HCO3↓血PH↓（＜7.35）血K+↑

Hb正常或轻度下降尿液检查肾前性尿比重>1.020肾性、肾后性1.010等渗尿红细胞管型→急性肾小球肾炎、血管炎。影像学检查

肾脏体积正常或增大肾活检

※没有明确病因的ARF均为肾活检指针第26页/共62页27

急性肾功能衰竭的诊断（诊断步骤

）

肾功能衰竭的可能：ARF、CRF、ARF-ON-CRF※通常B-U、Hb、P+++可作出初步判断。（一）病因及病史1．了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。2．有无严重感染性疾病，如败血症、感染性休克、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、暴发性肝炎、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎及暴发性菌痢等。3．有无严重脱水与电解质紊乱及严重低血压等病史。4．了解有无水肿、高血压、尿路刺激症状、排尿困难或尿流不畅等病史。5．询问发病前有无补液、输血、毒物及药物等接触史，并估计近日的出入液量。第27页/共62页28急性肾功能衰竭的诊断（诊断步骤）

（二）体格检查对一个少尿而有氮血症的病人，首先应测血压，并观察病人是否有脱水脱盐、贫血及颈静脉充盈与否。皮肤色泽，有无皮疹及瘀点、瘀斑。呼吸频率、节律，肺部及肺底有无湿罗音。心脏浊音界，心率及心律是否正常，有无病理性杂音。腹部有无压痛及块物，肾脏及膀胱是否触及，各输尿管点有无压痛，下肢有无水肿。第28页/共62页29急性肾功能衰竭的诊断（诊断步骤）（三）实验室检查尿诊断指数(urinarydiagnosticindices)1．尿比重和尿渗透浓度2．尿/血浆比值：尿/血浆渗透浓度比值(U/Posm)、尿/血浆肌酐比值(U/PCr)、尿/血浆尿素比值(U/Purea)3．清除率：净水清除率(freewaterClearance,CH2O)、肌酐清除率（Ccr)。4．尿钠测定5．滤过钠排泄分数(fractionalexcretionoffilteredsodium)

（尿钠×血肌酐）÷（尿肌酐×血钠）×100%6．肾衰指数(renalfailureindex,RFI)

（尿钠×血肌酐）÷尿肌酐第29页/共62页30

鉴别诊断

（一）肾后性ARF

对所有拟诊为ARF的病人，首先应排除肾后性ARF或急性梗阻性肾病。（二）肾前性ARF

即PRA，由急性血容量不足所致的氮血症。（三）肾实质性ARF1．急性间质性肾炎2．急性肾炎综合征3．肾血管病变4．慢性肾功能衰竭急性加剧第30页/共62页31

肾前性肾性尿比重>1.020<1.020尿渗透浓度（Posm）>500mosm<500mosmUosm/Posm>1<1尿钠<20>40尿/血尿素氮>8<8尿/血肌酐>20<20肾衰指数UNa/Ucr/Pcr<1>1钠排泄分数UNa/PNa×Pcr/Ucr×100<1%>1%鉴别诊断尿液诊断指标检查第31页/共62页32

急性肾功能衰竭（防治

）

一、纠正可逆的病因，预防额外损伤（一）、急性肾缺血的预防纠正血容量、感染与创伤的处理（二）、急性肾中毒的预防（三）、控制发病的主要环节

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药物预防（干预）1、用血管紧张素Ⅱ拮抗剂（ARB），有防止发展为ATN的作用。2、钙离子慢通道阻断剂（CCB）能抑制小管小球反馈机制，可使入球小动脉收缩减轻。3、应用前列腺素PGE，对缺血肾细胞有保护作用，可防止ARF发生。4、心房肽（ANP）能扩张入球小动脉，抑制钠和水的重吸收，改善RBF及GFR，如与甘露醇合用，可使GFR提高3倍。5、多巴胺第33页/共62页34

急性肾功能衰竭（防治）

（四）、甘露醇的应用--目前不主张

甘露醇在ATN早期或肾前性衰竭时使用，能防止ATN发展。①降低入球小动脉阻力，增加肾小球毛细血管内静水压和血浆流量。②由于渗透浓度的作用，使血浆水分增加，肾小球毛细血管内胶体渗透压降低，有效滤过压增高。③减轻肾小球毛细血管内皮肿胀。

必须指出，甘露醇本身可引起ARF，与使用总剂量有关，每日应150g以内，总剂量达500g~1000g易发生ARF。第34页/共62页35（五）、速尿的应用

通常把补液、甘露醇运用和速尿作为ATN早期防治的三步曲。

速尿可使肾内血管扩张的前列腺素合成增加，降低肾血管阻力，使肾血流量重新分配，从髓质到皮质第35页/共62页36ATN的治疗

治疗原则：①保持体液平衡。②纠正电解质平衡。③纠正代谢性酸中毒。④防治感染。⑤营养疗法。⑥透析疗法。第36页/共62页37ATN的治疗1．保持体液平衡

坚持“量出为入，宁少勿多”的原则。

每日入液量=基础补液量+显性失液量

显性失液量是指前一日由尿、粪、汗、吐、创面渗液及引流液等排出体外的总液量。

基础补液量=不显性失液-内生水，不显性失液量是指一日内呼气失去的水约500ml及皮肤蒸发失水约300-400ml，也可按12ml/kg·d计算，但应注意体温、气温及湿度等的影响。

内生水是指一日内组织代谢及食物氧化所生成的水，组织代谢所生的水18.75ml(6.25×3)×血尿素氮(g/L)×全身体液量(kg×60%)。食物氧化所生的水，以蛋白质1g产生0.43ml，脂肪1g产生1.07ml及糖1g产生0.55ml水计算。以400-500ml为基数，加前一日的显性失液量。第37页/共62页38ATN的治疗保持电解质平衡2．高血钾血钾增高的速率与机体分解代谢率相平行。在少尿期必须将病人的血清钾控制在6mmol/L以下，具体措施如下：①尽量避免食用含钾较多的食物、药物、中药。②禁用库血。③钠型离子交换树脂(sodiumpolysterenesulfonate,kayexalate)。④25-50%葡萄糖液加胰岛素(4g:1u)静脉滴注。⑤10%葡萄糖酸钙20ml，静脉缓慢注射⑥碳酸氢钠液或乳酸钠液静脉注射，以提高血pH。

钙剂和碳酸氢钠为临时紧急措施，作用短暂，仅能维持作用30～90分钟。因此，当血清钾已超过6.5mmol/L时，应积极准备透析治疗。

高钾血症、代谢性酸中毒、急性左心功能不全并称为ARF的死亡三角。第38页/共62页39ATN的治疗（2）低血钠

少尿期的低血钠多由血液稀释所致，提示体液过多，限制进水量即可纠正，无需补钠。

补钠量（mmol）=[132-测得血清钠量(mmol/L)]×体重(kg)×6（3）低血钙和高血磷（4）高血镁第39页/共62页40ATN的治疗3．纠正代谢性酸中毒

临床上出现明显酸中毒症状，或血清HCO2-<15mmol/L，或静脉血pH<7.15时考虑补充碳酸氢钠。4．防治感染

感染既是ATN的原发基础病因之一，又是导致病人死亡的严重并发症。5．营养疗法ARF少尿期蛋白质控制在每日0.5g/kg，透析开始后增加到1g/kg，其中1/3～1/2供给高生物效价的蛋白质。总热量应达25～30kcal/kg，高分解代谢病人可增至40-50kcal/kg。第40页/共62页41ATN的治疗6．透析疗法ARF的透析指征如下：①血清钾>6.5mmol/L；②血清尿素氮>28.7mmol/L或肌酐>530.4mol/L；③体液过多，如静脉压明显增高，心力衰竭或肺水肿先兆之时；④严重代谢性酸中毒，血HCO32-<13mmol/L。

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透析能清除体内过多的水分，纠正高血钾、高血镁、减轻代谢性酸中毒，排除部分毒素，有利于机体恢复。

血液透析（HD）及腹膜透析（IPD）已成为ARF的常规治疗方法，对血压偏低，心功能损害者多主张采用腹膜透析或连续性肾替代（CRRT）治疗。第42页/共62页43ATN的治疗（二）利尿期和恢复期的治疗

尿量增至2500ml/d或以上时，入水总量应改为尿量的2/3。其中半量补充生理盐水，半量用5-10%葡萄糖液。

若尿量持续在3000～4000ml/d以上，7-14天后不见减少，可使用双氢克尿塞或安妥明(atromid-s)使尿量减少。第43页/共62页44

急性肾功能衰竭－预后

影响ARF近期预后因素：

＊原发基础病的性质和严重程度（决定因素）

＊肾实质病变的性质和范围

＊年龄

＊营养状况患者原来营养水平低下，或因原发基础病致使营养不良，发生ARF后预后不乐观。

第44页/共62页45＊感染感染是ARF的原发基础病之一,也是ARF过程中很常见的并发症和致死的主要原因＊心、肺功能衰竭ARF的最常见心血管并发症是心力衰竭、心律失常及高血压，主要由于体液过多和电解质紊乱所致，原发基础疾病也可能有关。严重的心血管并发症是常见的致死因素。＊高代谢性ATN指ATN病人伴有下列情况者：①每日血清尿素氮增加>10.7mmol/L或血清肌酐增加>88mol/L；②每日血清钾增加>1mmol/L；③血HCO3-每日降低>2mmol/L；④血清磷每日增加>2.6mmol/L；⑤血清尿酸增加至900mmol/L以上。第45页/共62页46

肾小管性酸中毒（RTA）

定义

因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H＋）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3-）重吸收障碍引起的酸中毒→肾小管性酸中毒（RTA）。第46页/共62页47

肾脏酸碱平衡的调节近端小管重吸收80%的HCO3-远端小管重吸收20%的HCO3-远端小管分泌氢离子及胺肾小球过滤有机酸