急诊护理病案分析

急诊护理病案分析第1页/共76页就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速；

病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在；病程复杂：可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多；也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预；期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。我们该怎么做?急诊病人的特点第2页/共76页(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者急诊患者的分级第3页/共76页急诊危重病人心跳、呼吸骤停；严重创伤、多发伤；急性呼吸衰竭(或严重呼吸困难)；休克；严重心律失常；严重胸、腹疼痛；ACS；急性心功能不全；各种原因的大出血；急腹症；急性脑血管意外；急性肾功能不全；严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调；高血压危象；急性中毒；多器官功能障碍；昏迷；脓毒症；内分泌危象；意外事故如电击、溺水等。第4页/共76页急诊遵循的流程判断评估抢救再评估

评估A——气道B——呼吸C——循环如有生命危险立即抢救无论是否能即刻做出临床的诊断最重要的是评估病情严重程度根据病情采取相应的救治措施救治中继续观察病情变化、重复评估治疗效果

第5页/共76页基本目标早期评估危及患者生命的风险识别重症疾病的早期征象给予正确处理阻止病情进展与恶化为进一步检查、诊断与治疗创造条件第6页/共76页一、初次评估

在接触病人的数分钟内完成发现病人目前最主要的生理异常问题主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、既往健康状况、之前诊疗情况ABC（气道、呼吸、循环）、意识、生命体征；氧合、血压、容量监测、组织灌注情况第7页/共76页二、抢救

目标：维持有效循环、呼吸功能，恢复并保护重要器官功能措施：选择大血管、双通道、骨髓输液

畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸止血、包扎、固定、止痛等意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况第8页/共76页三、再次评估Secondarysurvey

其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况病史：

既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾查体：

呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血液系统信息收集：

生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数辅助检查：

生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等第9页/共76页评估方面：早期、快速、动态评估避免先入为主避免以偏概全避免早期诊断过分明确再次评估时深入到病因结合环境和既往史诊断避免过分相信仪器监测结果及检验值第10页/共76页处置方面：先救命、后治病——“先开枪，后瞄准”强调时效：黄金1小时，白金10分钟处理核心问题必要时多科合作关注救治效果加强医护患沟通第11页/共76页病案1患者，男，28岁，因“高处坠落伤5小时，持续性腹痛1小时，加重10+分钟”于2014年10月9日21:40抬入急诊抢救室。护理查体：T38.2℃，P126次/分，R25次/分，BP81/53mmHg，SPO291%，意识清楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口唇紫绀，皮肤完整，毛细血管充盈时间>2秒，无头颈胸部受伤，诉剧烈腹痛。腹部查体：左上腹部有压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝血。患者既往体健。

第12页/共76页思考：初步诊断：诊断依据：创伤性休克，脾破裂？受伤史：高处坠落伤，闭合损伤既往史：体健症状体征：休克血压、脉搏增快、呼吸急促、发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等第13页/共76页微循环图后微动脉直接通路毛细血管前括约肌细动脉小动脉毛细血管小静脉毛细血管小静脉阻力血管：参与调整全身血压和血液分配容量血管：参与调整回心血量交换血管：血管内外物质交换第14页/共76页休克早期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期、难治期)病理生理机制—

分期第15页/共76页3临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏细速尿量减少神志清楚血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍第16页/共76页分期休克代偿期休克抑制期程度轻度（早期）中度（休克期）重度(晚期)神志清楚,表情痛苦精神紧张尚清楚,表情淡漠意识模糊,甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非常口渴,可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白,肢端青紫皮肤温度正常,发凉发冷厥冷,肢端更明显脉搏100次/分以下,尚有力100-200次/分速而细弱,或摸不清血压收缩压正常或稍升高,舒张压升高,脉压缩小收缩压为90-70,脉压小收缩压在70以下或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷,毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓,表浅静脉塌陷尿量正常尿少尿少或无尿估计失血量＜20%

(＜800ml)20%-40%(800-1600ml)＞40%(＞1600ml)第17页/共76页思考：辅助检查：X线腹部B超CT腹腔穿刺护理问题：有效血容量降低：与腹腔内脏出血有关体温过高：与炎症有关第18页/共76页急救措施与流程置患者于休克卧位吸氧3~5升/分建立1~2条静脉通路遵医嘱用药协助诊断：采集标本、护送检查术前准备：监测病情、合血、备皮、禁食禁饮等第19页/共76页病案2患者，女，46岁，因“车祸致头部外伤、右下肢骨折35分钟”急诊入院。查体：意识丧失，双瞳约5mm、对光反射消失，颈动脉搏动消失，自主呼吸停止，头皮裂伤约4cm、可见活动性出血，双眼呈熊猫眼征，右耳道有淡黄色液体流出，右股骨骨折，颈部、胸部无畸形，腹软。既往体健。第20页/共76页思考：初步诊断：诊断依据：心跳呼吸骤停，颅脑损伤：头皮裂伤、颅底骨折、颅内血肿？右股骨骨折受伤史：车祸伤，开放性损伤既往史：体健症状体征：大动脉搏动消失，自主呼吸停止，双瞳散大、光反射消失，活动性出血，熊猫眼征及脑脊液耳漏，右大腿畸形、肿胀。第21页/共76页思考：辅助检查：CTX线腹部B超护理问题：自主呼吸消失：与创伤有关心脏泵血功能停止：与创伤有关第22页/共76页伤情重、变化快损伤机制复杂生理紊乱严重诊断困难，易漏诊、误诊并发症多处理顺序与原则的矛盾多发伤多发伤的特点第23页/共76页急救措施与流程CPR术包扎头部伤口骨折外固定辅助检查术前准备第24页/共76页无反应无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息)激活EMSS，取来AED或除颤仪检查脉搏＜10S胸外按压30次开放气道并进行人工呼吸2次AED/除颤仪到位，检查是否为可除颤心律除颤1次立即继续CPR2分钟立即继续CPR2分钟每2分钟检查心律1次无脉搏可除颤不可除颤心肺复苏流程第25页/共76页病案3患者，女，76岁，因“胸闷、气促伴胸骨后压榨样疼痛15分钟”急诊入院。查体：意识清楚，T37.0℃，P96次/分，R28次/分，BP162/94mmHg，SPO291%，呼吸浅快，脉搏细速，ECG提示ST段弓背抬高，含服硝酸甘油未缓解。既往有冠心病、高血压史。第26页/共76页思考：初步诊断：诊断依据：急性心肌梗死，高血压年龄：76岁既往史：冠心病、高血压症状体征：急性胸骨后压榨样疼痛，ST段抬高，含服硝酸甘油未缓解。第27页/共76页思考：辅助检查：ECG冠脉造影超声心动图护理问题：疼痛：与心肌缺血有关有效血容量降低：与心输出量下降有关自理部分缺陷：与患病后绝对卧床有关潜在危险——压疮、坠床：与高龄、卧床有关第28页/共76页急救措施与流程绝对卧位休息吸氧3~5升/分，嚼服拜阿司匹林建立静脉通路，遵医嘱用药监测生命体征及病情变化ECG检查、冠脉造影急诊介入术前准备第29页/共76页溶栓禁忌证溶栓明确3个月内颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面创伤未控制高血压或脑卒中第30页/共76页病案4患者，男，43岁，因“突发意识障碍1小时”急诊入院。查体：意识昏迷，双瞳不等大，左瞳约2mm，对光反射消失，右瞳约3mm，对光反射迟钝，刺激不能睁眼，呼之不应，肢体对刺痛有过伸反应，T37.2℃，P72次/分，R20次/分，BP186/112mmHg，SPO288%，呼吸深大，脉搏有力，CT提示蛛网膜下腔出血约10ml。既往有高血压史。第31页/共76页思考：初步诊断：诊断依据：急性脑血管意外，蛛网膜下腔出血，高血压年龄：43岁既往史：高血压症状体征：急性意识障碍，双瞳不等大，对光反射迟钝，CT提示蛛网膜下腔出血。第32页/共76页意识障碍分级嗜睡

昏睡

浅昏迷

深昏迷

意识障碍第33页/共76页格拉斯哥昏迷量表

第34页/共76页昏迷的鉴别流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断第35页/共76页诊断要点（1）1患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史2多在情绪激动或体力劳动中发病3起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁第36页/共76页诊断要点（2）4可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征5发病后血压明显升高6CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性第37页/共76页思考：辅助检查：CT脑血管造影血常规脑脊液生化检查护理问题：自理缺陷：与意识丧失有关潜在危险——窒息：与意识丧失有关潜在危险——压疮：与意识卧床第38页/共76页急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图第39页/共76页急救措施与流程去枕平卧位，头偏向一侧畅通气道，必要上口咽通气管吸氧2~3升/分建立静脉通路，遵医嘱用药协助诊断：采集标本、护送检查监测生命体征及病情变化、禁食禁饮第40页/共76页病案5患者，女，78岁，因“心累、气促10余年，呼吸困难，咯粉红色泡沫痰10+分钟”急诊抬入抢救室，意识清楚，端坐呼吸，大汗淋漓，双肺满布湿罗音，T36.5℃，P118次/分，R30次/分，BP162/103mmHg，SPO288%，心尖部可闻及舒张期奔马律。第41页/共76页思考：初步诊断：诊断依据：急性左心衰，高血压年龄：78岁既往史：高血压症状体征：端坐呼吸，双肺湿罗音，咯粉红色泡沫痰，心脏杂音。第42页/共76页症状

1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点第43页/共76页诊断与鉴别诊断急性左心衰

原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘第44页/共76页YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查漂浮导管心电图超声心动图辅助检查辅助检查第45页/共76页急诊处理

①体位

②改善氧供，减轻心肌缺血

③建立静脉通道

④吗啡

⑤利尿剂第46页/共76页急诊处理

⑥血管扩张剂

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药

⑨血流动力学监测

⑩其他措施第47页/共76页病案6患者，女，84岁，因“呼吸困难10+分钟”急诊抬入抢救室，意识模糊，呼吸急促，三凹征，双肺满布湿罗音，T38.2℃，P118次/分，R32次/分，BP182/102mmHg，SPO281%，PO2<50mmHg，PCO2>60mmHg，口唇、皮肤紫绀。既往有高血压、慢性阻塞性肺病。第48页/共76页思考诊断：急性呼吸功能衰竭诊断依据：呼吸困难明显，口唇、皮肤紫绀PO2<50mmHg，PCO2>60mmHg慢性阻塞性肺病历史第49页/共76页临床特点（1）

临床

表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式

伴随症状

第50页/共76页临床特点（2）X线胸片

动脉血气分析

血常规、生化检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅助检查第51页/共76页

肺功能检查第52页/共76页保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则

第53页/共76页急诊处理

①保持气道通畅：吸痰、插管

②改善氧供：面罩吸氧、呼吸机辅助呼吸

③建立静脉通道

④体位：半卧位

⑤纠正酸碱失衡和电解质紊乱第54页/共76页急诊处理

⑥支气管扩张剂

⑦呼吸兴奋剂

⑧纠正心力衰竭

⑨氧饱和度与血流动力学监测

⑩其他措施第55页/共76页病案7患者，女，22岁，因“自服有机磷农药10+分钟”急诊抬入抢救室，意识清楚，双瞳等大约2mm，对光反射迟钝，呼吸有大蒜味，大汗淋漓，双肺满布湿罗音，T38.5℃，P128次/分，R30次/分，BP82/56mmHg，SPO286%，胆碱酯酶活力测定55%，可见四肢肌肉抽搐。第56页/共76页思考诊断：急性有机磷农药中毒诊断依据：有机磷农药接触史明显的中毒表现血胆碱酯酶活力明显下降第57页/共76页第58页/共76页有机磷在体内的代谢皮肤呼吸道消化道血液肝脏肾脏肝肠循环肠道第59页/共76页第60页/共76页有机磷杀虫药中毒临床表现M样症状副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样表现N样症状，先兴奋后抑制全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷乐果和马拉硫磷口服中毒“反跳”现象

迟发性多发性神经病中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现中间型综合征约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡第61页/共76页分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级第62页/共76页观察要点意识、瞳孔、肌震颤、皮肤、心率、血压、呼吸及气味有机磷中毒的急救催吐、洗胃、导泻静注阿托品、解磷定、解磷注射液保持呼吸道通畅乐果、对硫磷禁用高锰酸钾敌百虫禁用碱性液洗胃要及早彻底阿托品化指标主要指标唾液腺分泌减少皮肤干燥心率增快次要指标瞳孔散大面颊潮红躁动、尿潴留阿托品给维持量留置尿管吸氧肺水肿脱水剂、激素呼吸衰竭呼吸兴奋剂气管插管呼吸机辅助呼吸预防并发症肺炎、褥疮、尿路感染第63页/共76页迅速清除毒物立即脱离现场，至空气新鲜处。脱去污染衣服、鞋袜等，立即用大量清水或肥皂水冲洗污染的皮肤、毛发、指甲，眼污染时用清水冲洗。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1﹕5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，然后再给硫酸镁导泻。急救措施思考：催吐、洗胃禁忌症第64页/共76页解毒剂的使用

胆碱酯酶复能剂：解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷。及早应用、首次足量。抗胆碱药：阿托品、长托宁。早期、足量、反复给药。含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：解磷注射液第65页/共76页阿托品的应用使用原则：早期、足量、反复给药。

轻度中毒：每次1～2mg，IH或IM，Q4h或Q6h，达“阿托品化”后改为口服0.3～0.6mg，每日2～3次。中度中毒：首次2～5mg静注。重度中毒：首次10～20mg静注，如毒蕈碱样症状未好转或未达“阿托品化”，则5～10分钟后重复半量或全量；也可用静滴维持药量，随时调整剂量，达“阿托品化”，直至毒蕈碱样症状明显好转，改用维