急诊抗感染的诊疗思维

急诊抗感染的诊疗思维第1页/共69页概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第2页/共69页病例思考陈某，男性，80岁发热、咳嗽、咳痰十天，意识不清2小时。既往COPD病史30余年。T39度BP90/50mmHgP140次/分SPO270%查血常规：白细胞12.3*10^9/L,中性粒细胞%85.20%，中性粒细胞

17.10*10^9/L。血气分析：Ph值

7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压92.1mmHg，动脉血氧分压41.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3mmol／L入院诊断：AECOPD，II型呼衰，CAP第3页/共69页病例思考

病人由120送至急诊科，急诊科医生首先做什么工作：A:拍胸片

B:气管插管，机械通气C:抗感染治疗第4页/共69页重视急诊科感染的诊治感染病人病情复杂，诊断治疗困难CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS），无论CAI/HAI，常滞留急诊科第5页/共69页急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位13.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等.世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515.4.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.5.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD2.75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗23.复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病

4.泌尿系统感染

5.急性扁桃体炎6.脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊科常见的感染性疾病第6页/共69页

急诊科医师面临的挑战面对大量社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期分期，推断耐药菌的可能性如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择第7页/共69页抗感染治疗面临的困惑——诊断微生物学诊断较困难缺乏局域药敏资料特殊致病菌的检测困难留送标本不当和解读报告困难认识误区：重症感染＝医院感染，医院感染＝耐药菌感染疾病诊断不清或延迟第8页/共69页1、预防用药混乱2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素3、静脉用药比例过高或从不序贯口服4、复杂问题简单化，忽视方案个体化5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临的困惑——治疗第9页/共69页概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第10页/共69页定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第11页/共69页CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症

CAP与HAP的发生率：7-8∶1第12页/共69页CAP临床诊断依据新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X线：片状、斑片状阴影，或间质改变标准：1/1-4＋5，并排除其他疾病第13页/共69页CAP临床诊断依据

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

排除诊断非常重要第14页/共69页概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第15页/共69页重症CAP的诊断标准

主要标准次要标准1、需要机械通气1、R≥30次/min2、48h内肺部浸润2、PaO2/F1O2<250

增加>50%3、急性肾衰3、双侧或多叶肺炎尿量<80ml/4h或非慢4、收缩压≤90mmHg

性肾功能不全患者5、舒张压≤60mmHg

（血清肌酐>2mg/dl）诊断：2条次要标准或1条主要标准第16页/共69页严重社区获得性肺炎的标准次要标准呼吸频率≥30次/min

PaO2/FiO2≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN≥20mg/dL）白细胞减少c（白细胞计数＜4000个/mm3）血小板减少（血小板计数＜100000个/mm3）低体温（深部体温＜36℃）低血压，须进行积极的液体复苏主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物第17页/共69页概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第18页/共69页CURB65index1、Age>652、R>=30次/min3、收缩压<90mmHg,舒张压<=60mmHg4、BUN>75、意识障碍0个，死亡率~1％1~2个，8％；3~4个，30％第19页/共69页PSI

评分标准患者特点评定分数人口学因素

年龄

男岁数

女岁数-10

在护理单位住院+10合并疾病

肿瘤+30

肝脏疾病+20

充血性心衰+10

脑血管疾病

+10

肾脏疾病+10第20页/共69页PSI评分标准患者特点评定分数体检结果

精神状态改变+20呼吸频率>30次/分钟+20收缩压<90mmHg+20体温<35℃或>40℃+15脉搏>125次/分钟+10实验室和X线检查动脉血pH值<7.35+30血尿素氮>30mg/dL+20钠<130mEq/L+20糖>250mg/dL+10红细胞压积<30%+10动脉血氧分压<60mmHg+10

胸腔积液+10第21页/共69页危险分级

评分验证队例患者死亡率（%）推荐治疗地点

Ⅰ

<51

3034

0.1

门诊

Ⅱ

<70

5778

0.6

门诊

Ⅲ

71-90

6790

2.8

门诊或住院

Ⅳ

91-130

13104

8.2

住院

Ⅴ

>130

9333

29.2

住院根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点第22页/共69页ATS对CAP诊断的分层（2001）组别判定因素Ⅰ门诊患者，无心肺疾病，无修正因子Ⅱ门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和/或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）Ⅲ住院未入ICU，伴下列情况：

a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）

b.无心肺疾病和/或其他修正因子ⅣICU患者，伴下列情况

a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素

b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素第23页/共69页我国对CAP诊断的分层

Ⅰ组青壮年、无基础疾病患者

Ⅱ组老年人或有基础疾病患者

Ⅲ组需要住院患者

Ⅳ组重症患者

（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199）第24页/共69页概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第25页/共69页检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前CAP常用检测手段第26页/共69页关于病原体及诊断检查1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利影响在MIC≥4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定。第27页/共69页关于病原体及诊断检查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义第28页/共69页关于病原体及诊断检查5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位才血）第29页/共69页关于病原体及诊断检查8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。第30页/共69页

痰细菌性检查标本1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰2、送检：<2h,或保留4℃，<24h，（肺炎链球菌不可保留）3、实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养第31页/共69页检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本：

细菌>105cfu/ml(2+)BALF:细菌>104cfu/ml（1－2＋）

PSB、PBALF：细菌>105cfu/ml（1＋）肺炎衣原体抗体滴度升高>4倍军团菌直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高第32页/共69页检测结果判定有意义：合格痰标本培养细菌>3＋细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高>1：32军团菌抗体升高>1：320（ELISA),或间接荧光抗体>1：512第33页/共69页检测结果判定无意义：痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长不符上述“确定”和“有意义”条款第34页/共69页概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第35页/共69页IDSA/ATS2007指南CAP常见病原体

注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房

a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低

MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.第36页/共69页CAP病因中非典型病原菌的构成比例欧洲一项荟萃分析致病菌门诊住院ICU肺炎链球菌19.3%25.9%21.7%肺炎支原体11.1%7.5%2.0%肺炎衣原体8.0%7.0%

流感嗜血杆菌3.3%4.0%5.1%军团菌1.9%4.9%7.9%

不明49.8%43.8%41.5%

*WoodheadM.EurRespJ2002;20:Suppl.36,20-27

第37页/共69页我国CAP流调情况何礼贤等2003年11月–2005年3月,595例,22个城市，33家医院刘又宁，陈民钧等2003年12月-2004年11月，665例*，7个城市，12个中心*共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算第38页/共69页HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata我国CAP流调——何礼贤等第39页/共69页4.刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等（一）第40页/共69页（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算）刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第I期，3-8细菌合并非典型病原体最常见10.2%我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等（二）第41页/共69页

流调和指南的启示1、肺炎链球菌,非典型病原体为首位致病原2、细菌与非典型病原体引起的混合感染常见3、CAP早期仍以经验性抗生素治疗为主4、联合抗生素治疗越来越普遍第42页/共69页概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第43页/共69页

初始经验治疗的考虑一旦怀疑存在严重感染，立即应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素为最后选择16.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第44页/共69页早期使用抗生素对预后影响对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄＞65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究预后取决于使用抗生素的时间:住院死亡率30天死亡率住院中位数超过5天的患者比率30天再次住院率17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.第45页/共69页早期使用抗生素对预后的影响17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.变量所有患者4小时内使用抗菌素4小时后使用抗菌素已校正的ORp值30天死亡率12.011.605住院死亡率7.05.03LOS>5天的患者43.30.00330天再入院率13.45.34第46页/共69页严重感染患者不恰当的初始治疗

增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996恰当的初始治疗不恰当的初始治疗Mortality*Valles,2003*指感染相关的死亡率19.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.20.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.21.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.22.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.第47页/共69页正确选择初始经验感染治疗方案遵循指南充分掌握抗菌药物特性抗菌谱、体外活性、组织穿透性β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？氟喹诺酮类？抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它第48页/共69页抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱G＋菌G－菌厌氧菌非典型病原体青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解阿莫西林头孢呋辛厄他培南√√√O√√OO√OOO氟喹诺酮类抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成左氧氟沙星莫西沙星√√√√O√√√大环内酯类与细菌核糖体50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿奇霉素OO√√常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱“√”对多数菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；“※”尚无资料。第49页/共69页多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究18.LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31.有效的初始治疗可明显降低患者病死率

相对危险度第50页/共69页概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第51页/共69页疗效评价1、体温，WBC，痰，胸片2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性3、一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力第52页/共69页治疗评价：1，2，3，7days1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显2、超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善3、前3天的改善与住院生存率相关4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加第53页/共69页

喹诺酮的组织穿透力

部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23

脑脊液0.370.160.3621.826胆道炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺

前列腺液2.26

1.75

前列腺组织1.861.28

1.73

尿液9.5呼吸道

肺泡巨噬细胞10.618.526.524.5

支气管粘膜1.71.551.652.07

上皮细胞粘膜液1.921.676.95唾液

0.730.80.83痰液0.581.371.27

23.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;24.桑福德《热病》指南2008年第38版.25.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.26.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-6.27.莫西沙星国外说明书.28.KyriakiKanellakopoulouetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2008;61(6):1328-1331.a组织/血清的比值或组织液/血清的比值第54页/共69页依从指南可以降低治疗失败和死亡率n%依从126/97412.9未依从49/24919.7治疗失败率死亡率29.MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62.n%依从52/9605.4未依从22/2458.9p=0.03p=0.008第55页/共69页国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS2007CAP门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg，吉米沙星）

或ß-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者呼吸氟喹诺酮

或

ß-内酰胺类+大环内酯ICU住院患者呼吸氟喹喏酮

或

ß-内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星750mg）IDSA/ATS2005HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星、左氧氟沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者ß-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类＋甲硝唑*既往3月使用过抗菌药物第56页/共69页我国指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍患者情况推荐意见社区获得性肺炎指南(2006年)青壮年、无基础疾病患者；年龄≥65岁，存在基础疾病的患者；住院患者*

单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）医院获得性指南草案(1999)患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院发生肺炎的患者轻、中症HAP:

氟喹喏酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）围手术期抗菌药物治疗指南(2006)泌尿外科手术患者

环丙沙星*其中住院ICU患者推荐联合用药第57页/共69页初始氟喹诺酮经验性治疗

可显著降低患者死亡率30.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.-内酰胺类/-内酰胺抑制剂+大环内酯类

77%氨基糖甘类+其它抗生素

21%无抗假单胞活性的3代头孢

氟喹诺酮类

36%0.000入院天数校正的死亡率00.080.060.040.0251015202530一项对12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系第58页/共69页

*

初始氟喹诺酮经验性治疗

可显著降低患者死亡率初始应用的

抗生素

总例数

(n=12,945)

社区居民

(n=9,751)

养老院居民

(n=3,194)

三代头孢菌素

1.0

1.0

1.0

二代头孢菌素

+大环内酯类

0.71

0.78

0.49

三代头孢菌素

+大环内酯类

0.74

0.66

0.95

氟喹诺酮类

0.64*0.64

0.64

患者来源

95%CI:0.43-0.9430.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.第59页/共69页常见抗感染药物主要不良反应抗菌药常见少见备注青霉素类过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见)胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coomb’s试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作头孢菌素静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢)部分病人（5%～7%）应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏亚胺培南消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时多见)过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(见于大剂量快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史)有癫癎史及肾功能不全者慎用氨基糖苷类肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发生有神经肌肉接头阻滞者慎用阿奇霉素胃肠道反应胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛;阴道炎腹泻.恶心.腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧失.多形红斑;艰难梭菌性肠炎;肝酶增高氟喹诺酮类胃肠道反应;中枢神经系统反应;过敏反应;腹泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高;QT延长偶可发生癫痫;不推荐用于小于18岁以下儿童及孕妇31.汪复等.实用抗感染治疗学.2004(1)