个案护理2课件

一例肺癌病人的个案护理

Nursingcaseofacaseoflungcancerpatient概述1.病例汇报2.治疗方案3.护理评估4.护理问题、护理措施及效果评价5.护理体会病历汇报（二）患者病情属晚期，家属拒绝再行化疗;基因配型为野生型，不适合行靶向治疗;家属亦拒绝行食管支架治疗。护理评估（一）一般情况老年男性，消瘦貌，神志清，精神不振。身高168cm，体重51kg，体重指数18.09%；T:36.5℃,P：80次/分，R：20次/分，BP:120/80mmhg,

NRS:3分；Braden评分：21分；跌倒（坠床）风险评估：无；患者日常功能状态（Barthel指数评定量表）95分，部分依赖。

护理评估（二）疼痛的评估疼痛部位：腰背部及左上腹;疼痛性质：钝痛，为肿瘤引起的伤害感受性疼痛；疼痛时间：以晨起及夜间入眠后尤重；疼痛对日常生活情况：有影响，食欲减退及生活自理能力下降；疼痛对睡眠情况：有影响，一夜间断入睡，睡眠约4-5小时；情绪状况:抑郁、沮丧、烦躁护理评估（三）饮食与排泄

病人能进食少量流质饮食如米汤、牛奶，100ml/日左右；夜间小便约4-5次，每次量约100ml；便秘，7-10天排便一次，为少量干硬大便。护理问题、护理措施及效果评价

1、疼痛：与癌细胞浸润，肿瘤转移有关

表现为腰背部及左侧胸部疼痛

（1）心理护理

（2）用药护理

（3）健康教育护理问题、护理措施及效果评价（2）用药护理

时间：针对病人每天早晚疼痛加重的特点，我们帮助病人把q12h服用止痛药的时间定于7am，7pm。服药：由夜班护士于6am及6pm评估病人用药前疼痛情况，并绘制在《NRS疼痛评估表》上，并监督病人按时服药。记录：3pm责任护士评估病人疼痛情况，并绘制在体温单上，发生爆发痛我们责任护士会及时通知医生，应用止痛药物后会及时评估，并绘制在《疼痛治疗护理单》20150911_161648.jpg护理问题、护理措施及效果评价（3）健康教育

疼痛的量化评估方法有3种：

1.面部表情评估量表，

2.数字分级法（NRS),

3.主诉疼痛分级法（VRS).病人文化程度低，性格内向，比较坚强,认为诉说疼痛是女性的表现，会让家属及同房间内别人瞧不起。

告知病人及家属疼痛可以控制，忍痛毫无益处，鼓励病人主动描述疼痛程度，取得家属的配合。

采用NRS+VRS联合起来评估病人的疼痛，现病人能正确的描述疼痛。患者服用奥施康定止痛治疗经过护理问题、护理措施及效果评价2便秘：与服用止痛药物有关（1）遵医嘱口服乳果糖20mltid（2）通过与病人及家属的沟通，了解患者的饮食习惯，指导家属根据患者的口味可把菠菜、油菜、水果等用榨汁机打成汁，两餐间服用，患者不爱甜食，指导家属可在蔬菜汁中加少许盐或酱油之类调味品，增加口感，增进食欲。（3）每日晨间护理时，指导病人下床活动，用正确的方法按摩腹部。（4）病人有便意但排出困难时，给予开塞露肛注，于

9月9日及9月16日各给予肥皂水灌肠一次。效果评价：现病人有便意但排出困难时肛注开塞露后能排便，为少量软便。护理问题、护理措施及效果评价

3尿储留：与服用止痛药物及前列腺肥大有关。(1)口服哈索罗辛0.2qd治疗。(2)指导病人排尿困难时，可用膀胱区热敷、温水清洗会阴或听流动的水声，诱导排尿。(3)如以上措施不能缓解可行导尿术。效果评价：病人虽仍有夜尿增多，但未发排尿困难。护理问题、护理措施及效果评价5、潜在并发症：皮肤完整性受损的可能病人应用氨基酸等药物可引起静脉炎组织坏死等（1）选用合适的输液工具，病人及家属一开始不接受深静脉置管，我们选用留置针，尽量选择粗直的静脉，避开关节，安全留置，经过不断地和病人及家属沟通，8月18日病人行picc置管。

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picc置管后，严格无菌操作，每周更换无菌敷贴及正压接头、测量上臂围，每天观察局部有无渗血渗液情况及有无回血。效果评价：病人未发生静脉炎。护理问题、护理措施及效果评价6.焦虑、恐惧、沮丧：与病情进展，患者对病情不了解有关。(1)巡视病房及做治疗时，充分与病人及家属交流，多给病人讲解一些疾病相关知识，药物相关的作用及副作用，病房内治疗效果好的病人的例子，鼓励病人诉说自己的不适。(2)与家属良好沟通，家属多陪伴病人，多与病人聊天，减少孤独感。效果评价：病人能主动诉说不适，未再感觉焦虑、恐惧，能平静接受治疗。护理体会“患者主诉是疼痛评估的金标准”，是说我们要相信患者的主诉。

但是，在临床护理工作中我们发现，由于病人的文化程度、性格特点、性别等的不同，单纯依赖病人对疼痛的描述并不能很好地达到