业务学习溶栓2-14课件

急性缺血性脑卒中的溶栓治疗及相关问题

2012-2-14目录溶栓适应症的选择溶栓后出血转化的影响因素溶栓后出血转换的治疗溶栓患者抗栓药物的应用及时间溶栓患者血压管理tPA应用注意事项

超早期血管再通

--缺血性卒中最有效治疗措施

早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注

改善脑循环极早的二级预防溶栓

抗栓t-PA抗凝？抗血小板6治疗前治疗后急性脑梗死的有效治疗手段－

rt-PA溶栓建立再灌注

坏死区域核心半暗带起病后1小时缺血与时间的关系低灌注区缺血半暗带的存活时间起病后3小时专家共识的建议前循环急性缺血性卒中患者发病3h内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，A级推荐)。前循环急性缺血性卒中患者发病3.0-4.5h，严格按照溶栓的适应证，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗(I级证据，B级推荐)。后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗(Ⅳ级证据，C级推荐)。rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1min内推注。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续lh以上。rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作。溶栓禁忌证溶栓禁忌证9101112131415溶栓排除标准需强调A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR>1．7，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血压：收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHgH.妊娠I．不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152目录溶栓适应症选择溶栓后出血转化的影响因素溶栓后出血转换的治疗溶栓患者抗栓药物的应用用及时间溶栓患者血压管理tPA应用注意事项卒中患者溶栓后sICH的发生风险NIHSS基线分数较高是sICH的一个重要危险因素;DWI显示的病灶大小可预测sICH；所以,对于TIA或小卒中患者不存在sICH的危险因素，也强调了这类患者实施溶栓治疗的安全性。

溶栓治疗后监测指标溶栓期间密切监测NS、BP、HR、R:BP：q15min*2h，q30min*6h，q60min*16hHR、R：q1h*12，q2h*12NIHSS：q1h*12，q2h*12及时判断有无颅内出血或全身出血征象;病情变化随时复查CT，否则在24小时后复查。溶栓后出血的分型A:HI-1型:梗死灶边缘斑片状小出血无占位效应B:HI-2型:梗死灶内较多融合性斑片状小出血,无占位效应C:PH-1型:梗死灶内血肿,≤30%梗死区,有轻度占位效应D:PH-2型:致密血肿,＞30%梗死区,有明显占位效应E:SAH-1型:局灶性SAHF:SAH-2型:弥漫性SAHHI出血性脑梗死PH实质性脑出血溶栓后出血目录溶栓适应症选择特殊人群的溶栓治疗（TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞）溶栓后出血转化的影响因素溶栓后出血转换的治疗溶栓患者抗栓药物的应用用及时间溶栓患者血压管理tPA应用注意事项溶栓后出血处理原则皮肤、粘膜及穿刺点：压迫止血凝血功能检查头颅CT症状性ICH：停用抗栓治疗药物；新鲜冷冻血浆、冷沉淀物、血小板；血液科或神经外科会诊，手术需在凝血功能纠正后进行。出血转化

症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物(1级推荐，C级证据)

何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后7—10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林中华神经科杂志，2010，43（2）146-152卒中急性期如何选择抗血小板药物急性期何时给予阿司匹林？是否联合应用抗血小板药物？急性期是否应用其他抗血小板药物阿司匹林剂量?75?150?300?可否应用抗凝治疗？急性期阿司匹林剂量问题2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg2008ESO指南推荐48小时内给予160-325mg，阿司匹林治疗卒中急性期可否使用抗凝药物？Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：

--抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；

--随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降；

--抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消。

2010中国急性缺血性卒中诊治指南抗凝推荐意见：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）；关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）；特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。影响rt-PA静脉溶栓效果的重要因素

血糖水平：早期卒中治疗联合分析发现，血糖每增加0.5mmol/L则良好预后的优势比减少0.98、不良预后的优势比增加1.04(Ⅱ级证据)。开放性研究也揭示溶栓治疗患者的入院血糖与预后的类似关系。因此，积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关。血压水平：联合分析和NINDSrt-PA试验的再分析均提示了评估血压或控制血压措施的重要性，但过于积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。SITS系统登记研究建议:溶栓前及溶栓后血压应控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。卒中急性期血压管理早期是否降压？降压目标值是多少？何时开始恢复原用降压药？选用何种降压药物？多数患者在卒中24小时后血压自发降低，病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症患者，24小时后的血压基本可反映病前水平。

Lancetneurol.2009,8(10);938-48卒中急性期血压管理

准备溶栓者，收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg；缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压>200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化；卒中急性期血压管理血压持续升高>200mmHg/≥110mmHg需要降压时,最好使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),微量输液泵静脉给药，避免血压降得过低。有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物；脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

卒中急性期溶栓值得关注的一个问题合并应用抗血小板和抗凝治疗：溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌证，是否应用与发生症状性出血风险的关系尚需在今后进一步研究。现有的数据未提示增加症状性出血的风险(Ⅱ级证据)。建议溶栓治疗后24h内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗。目录溶栓适应症选择特殊人群的溶栓治疗（TIA、小卒中、动脉夹层、心源性栓塞）溶栓后出血转化的影响因素溶栓后出血转换的治疗溶栓患者抗栓药物的应用及时间溶栓患者血压管理tPA应用注意事项激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶的作用比激活循环血液中纤溶酶原的作用大得多。主要作用是消化局部纤维蛋白凝块。

rt-PA作用的持续时间本品在肝脏中能迅速被消除，血浆t1/2约5min，本品也可被血液中纤溶酶原激活剂抑制物-I(PAI-I)所灭活。由于不同个体的肝血流量不同，PAI-I也不同，所以本品的血浆浓度个体差异较大。

半衰期极短症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低。配药及用药注意事项勿将rt-PA与其他药物混合勿使用带有过滤网或装置的静脉输液管所有患者必须在心脏监护下用药rt-PA溶解后需在常温下8h内应用，冰箱保存下24h内应用。39rt-PA输注过程中注意事项出现下列情况，停止输注:过敏反应,显著的低血压血管源性肿胀1.3%患者发生舌源性肿胀口