产后出血2016课件

产后出血产后出血定义是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。（一）子宫收缩乏力关于宫缩止血：凡能影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。（一）子宫收缩乏力

2.产科因素：产程延长，体力消耗；

产科并发症，如妊高征、宫腔感染等，引起子宫肌水肿或渗血。

（一）子宫收缩乏力3.子宫因素

子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿）；

子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等）

子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）（一）子宫收缩乏力4.药物因素

临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂过多使用。（二）胎盘因素1.胎盘滞留（按胎盘剥离状况分为以下类型）：①膀胱充盈，胎盘剥离后滞留宫腔（二）胎盘因素1.胎盘滞留：③胎盘剥离不全（过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离）（二）胎盘因素2.胎盘粘连——胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层（二）胎盘因素3.胎盘植入——胎盘绒毛穿入宫壁肌层（二）胎盘因素胎盘粘连及植入——部分性：胎盘部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。——完全性：胎盘未剥离而无出血。常见原因：多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。（二）胎盘因素4.胎盘（胎膜)部分残留-部分胎盘小叶或福胎盘残留宫腔，影响宫缩而出血。（四）凝血功能障碍

胎盘早剥1.产科并发症：{死胎}DIC

（继发）羊水栓塞

严重的先兆子痫2.产妇合并血液系统疾病{原发性血小板减少

再生障碍性贫血产后出血临床表现→

胎儿娩出后阴道流血量大于500ml

失血性休克

不同原因引起的产后出血各有其特点产后出血临床表现→

软产道裂伤-出血发生在胎儿娩出后即有活动的新鲜阴道出血，持续、色鲜红。-修补缝合后好转-有时产道裂伤形成血肿，隐形失血。产后出血临床表现→

软产道裂伤

宫颈撕裂：常发生在宫颈3点及9点处

阴道及会阴撕裂伤分4度产后出血软产道损伤I度：仅会阴不皮肤及阴道入口黏膜撕裂；II度：撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，解剖结构不易辨认；III度：肛门外括约肌已撕裂；Ⅳ：撕裂累及直肠阴道膈，直肠壁及粘膜。

产后出血临床表现→早期休克症状

表现为烦躁和兴奋，有时伴有口渴；

失血量到血容量30%时，会发展为嗜睡，

意思丧失是晚期症状，有频死地危险。产后出血诊断→要求首先是准确测量出血量

产后出血较凶险。量多、速度快，大多数出血沾染在敷料、被褥、衣服上，多以肉眼估计因此临床上多难以准确测量产后出血。失血量的正确测定与估计溶积法失血量的正确测定与估计面积法：10cm×10cm≈10ml血色素法：每下降10g/L约失血400-500ml诊断→重点是产后出血原因的诊断根据发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系初步判断

胎盘娩出前出血

胎盘娩出后出血产后出血定义胎盘娩出后出血病因多数为-宫缩乏力临床表现-胎盘胎膜残留诊断持续性出血无凝血块：

处理-凝血功能障碍处理预防阴道流血不多，但有休克症状-考虑隐匿出血处理原则针对原因，迅速止血（一边抢救，一边找原因）补充血量，纠正休克防止感染急救呼救：一边采取止血措施，一边迅速通知上级医生及院内抢救小组。迅速有效补充血容量：把握抢救时机，立即建立2-3条静脉通道，输平衡液或乳酸林格并配血。评估（生命体征、出血量）及复苏：监测实验室及生命体征急救预防休克;头低脚高位或平卧位，给氧，注意保暖，用多功能监护仪连续监测血压、脉搏、呼吸，每15分钟记录一次。保留尿管：注意每小时尿量及性质，记24小时出入量，预防肺水肿。急救寻找病因：根据不同的病因进行不同的处理。（一）宫缩乏力1.按摩子宫;助产士一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀有节律地按摩宫底。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。图4-33急救寻找病因根据不同的病因进行不同的处理。2.应用宫缩剂：按摩子宫同时，使用宫缩剂，以维持子宫处于良好收缩状态。药物催产素：10u肌注或稀释后静脉推注或10-40L生理盐水或林格液250ml静脉滴注，起效快3-4分钟，半衰期30分钟左右，注意：不能不稀释旧直接注射，可致低血压，用量大于40u可致水中毒，冠状动脉供血减少。米索（PGEI）400-800ug直肠、阴道内、口服，起效慢，10分钟左右，持续2小时。注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝肾疾病者谨慎用，副反应，恶心、呕吐、腹泻、发热。药物卡孕栓1mg直肠、阴道内起效慢，10分钟左右，持续2小时，注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝肾疾病者谨慎用，副反应，恶心、呕吐、腹泻、发热。欣母沛（15甲基前列腺素F2a)：0.25mg，最多不超过2mg宫颈或宫体注射,起效5分钟，持续2-4小时；注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝肾疾病者谨慎用，副反应，恶心、呕吐、腹泻、发热。药物巧特欣（卡贝缩宫素）：100ug单剂量静脉注射或肌注，一种合成的长效催产素九肽类似物，起效3-5分钟，持续2小时。注意恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者谨慎用。急救寻找原因根据不同的病因进行不同的处理。3.压沙袋，压迫腹主动脉；4.膀胱充盈应导尿，排空膀胱。5.上宫颈钳钳夹宫颈止血6.必要时宫腔填塞（纱布或球囊).急救寻找病因根据不同病因进行不同处理，7.手术止血：①结扎子宫动脉上行支②结扎髂内动脉③补丁缝合法：胎盘剥离面④B-Lynch缝合法⑤次全或全子宫切除急救寻找病因根据不同病因进行不同的处理。8介入治疗动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂—明胶海绵颗粒。术后2-3周可吸收。急救寻找原因根据不同的病因进行不同的处理（二）胎盘因素：1.若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。急救寻找原因：根据不同病因进行不同的处理。（二）胎盘因素2.胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘，3.残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。4.胎盘嵌顿者，可在静脉麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。急救寻找病因根据不同病因进行不同的处理（二)胎盘因素：5.胎盘植入保守治疗-MTX治疗;有24小时急诊手术条件；可检测HCG变化；有监测及处理MTX副反应能力；B超监测植入部位胎盘及血流变化；预防感染-中药治疗急救根据不同病因进行不同处理（三）软产道裂伤：及时准确修补、缝合裂伤可有效地止血。1.宫颈裂伤：行软产道器械检查，观察宫颈若裂伤深且出血多需缝合。缝时应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，若累及子宫下段经阴道难以修补时。开腹行裂伤修补术。急救寻找原因：根据不同的病因进行不同的处理。（三）软产道裂伤：及时准确修补、缝合裂伤可有效止血。2.阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，更要避免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的效果，3.会阴裂伤;按解剖部位缝合肌层及粘膜下层，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。急救寻找原因：‘

根据不同的病因进行不同的处理。

（四）凝血功能障碍：产后出血不凝，警惕凝血功能障碍，须立即测血小板、试管法凝血时间、纤维蛋白原时间、3P等，正确抽血及收集标本试验，同时找出不凝血原因，使用凝血药物及输新鲜血或成分血等，如发生弥散性血管内凝血应尽早抢救。急救寻找原因：

根据不同的病因进行不同的处理。

（四）凝血功能障碍:

原发性DIC：补充所缺德凝血物质

继发性DIC：高凝期使用肝素，消耗性低凝期补充凝血物质，纤溶抗进期抗纤溶，补充凝血物质。（二）病因处理→宫缩乏力

→胎盘因素→软产道损伤病因-→凝血障碍

有的放矢，逐个击破。失血性休克的处理抗休克容量复苏：原则：补液应先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒，必要时输血。目标：避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量。失血性休克处理

（一）一般措施：

（二）容量复苏：1.补液总量通常为出血量的2-3倍2.液体顺序：先晶体后胶体及/或成分血。3.急性失血时的输血。4.监测，指导输液速度和输液量失血性休克的处理

（二）容量复苏：.液体复苏：限制性液体复苏.通过早期的液体复苏可显著降低各种休克死亡。.抢救产后出血的第一步骤！！.补液的目标.两个100：收缩压＞100mmHg，P＜100.两个30：尿量＞30ml/L，HCT＞30%。失血性休克的处理

（三）输血：输血目的：是补充凝血因子及红细胞，恢复携带氧能力，而不是容量复苏输血标准：

当Hb＜80g/L，或HCT＜24%，