18f-fdg petct和mri预测乳腺癌病人新辅助化疗后的疗效探究添加文献版循证

案 （500字以上本案例是有关后5月余后，使用新辅助化疗后2周的案例。患者33201423cm。活动度欠佳，自服头孢类消炎药，包块无明显变化，到妇幼院B超考虑BD-5类，建议手术，201466日局麻下行左乳肿块粗针年6月9日予以左腋下细针穿刺：提示：淋癌转移。患者肿块较大，腋下旧手术疤痕；未见明显肿块，双侧腋窝及双锁骨上不可扪及肿大淋年6月6日双侧乳腺MR平扫及动态增强扫描。影像描述：平扫：表面皮2.94*1.59cm。动态增强扫描：左乳外上现象可见异常强化灶，3.63*1.23cm，形态不规则，边界欠清，增强扫描呈明显较均匀强化，时位于img58，时间信号曲线呈流出型，长径约为1.10cm，腺体内见多发斑腋下淋肿大。拟BI-RADS5类；左乳导管显示，腺提背景强化显著，双BI-RADS3类，请结合临床其他检查，根据检查结果制定（3-5个）：；新辅助化疗；浸润性小叶通过案例分析可以收获哪些方面的知识循证医学部在众多的医学和数据库中快速有效地检索和收集循证医学最医学人文（医学学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通等）和谐医患沟通，提升对患者的责任感，真正全心全意地为服务案例正第一部分吴，33岁。今年2月份在时察觉自己左乳有肿物，感觉不大，也好转，到妇幼院就诊。医生对其进行查体：左乳肿物，大小约3cm，静脉，皮肤无湿疹样改变，无溢液。B超考虑BD-5类，建议手术，患201466日局麻下行左乳肿块粗针穿ER（60%+染色中等-强），PR（-），Her-2（0），Ki67（15%+），E-2014年6月9日予以左腋下细针穿刺：提示：淋癌转移。患者肿块较大，2014618日起EC*4（130mg、CTX900mg）方案化疗-TXT*4（泰素130mg）2014113日。现患者新辅助化疗已完双侧腋窝及双锁骨上不可扪及肿大淋。：1.2014年6月6日左肿物粗针穿刺病理示：浸润性小叶癌。I14-2008ER（60%+染色中等+），AE1/AE3（+）；P63（-）示肌上皮缺失。2.201469日予以左腋下淋穿刺病理示：淋癌转移。3.2014年6月6日双侧乳腺MR平扫及动态1.5mm0mm。横断面：SpiralFastRODEO平扫，SpiralFastRODEO动态增强扫描血管成像。对比剂：马根维显；剂量：影，左侧腋下可见多枚肿大淋影，部分相互融合，最大一枚大小img58，时间信号曲线呈流出型，长径约为1.10cm，腺体内见多发斑片下淋肿大。拟BI-RADS5类；左乳导管显示，腺提背景强化显著，BI-RADS3类，请结合临床其他检查，随访。术。2.予以行及其区域淋B超明确肿块性质并对其定位，了MRI排出多灶性，并了解对策有无可疑病灶。4.承认该患者为性。行胸部CT排除手术症及肺部转移可能；腹部B超排出腹部脏器转移可能。5根据检查结果制定下一步治疗方案。限占位，左侧腋下团块影拟肿大淋可能大，拟BI-RADS4C类；双侧乳腺致BI-RADS2类，请结合临床查体及超声、MRI检查。光整，腺管未见明显扩张。CDFI2点钟方向似可见腺体结构紊乱区，范围约11*5mm，距体表9mm，距25mm，象。三维彩色及能量多普勒超声于矢状面及冠状面均未显示有粗大而的血管呈放射状分布。左侧腋窝未见明显异常肿大淋。诊断意见：左侧乳腺可BI-RADS-US6胸膜略增厚。两肺门区未见异常。所示支气管影正常。纵膈内未见异常增大的淋。腺体较致密，左侧腋下小淋显示。诊断意见：两下胸膜略增厚；腺体较致密，左侧腋下小淋显示，对照前片腋下淋明显MR平扫及动态增强：影像描述：左乳癌新辅助化疗后改变。平扫：表面皮肤光整，皮肤及乳晕未见明显增厚，双侧无凹陷，皮下结构层次清晰。腺体丰富致密，大致对称。左后方可见线样高信号影。双侧乳后间隙未见异常信号影。右侧腋下未见明显肿大淋影，左侧腋下淋皮质增厚。动态增强扫描：左乳外上象限可见斑片状、结节状、小环状强化影，时间信号曲线呈上升型为主。腺体背景强化明显，腺体内可见多发强化结节影，时间信号曲线呈上升型。平扫所示做后方线样乳外上象限肿块及左侧腋下肿大淋，均较2014年6月6日老片明显缩小，拟BI-RADS6类；左乳导管显示，腺体背景强化显著，腺病伴腺病结BI-RADS3类，请结合临床及其它检查，随访。33.8%14%1.1%1.1%，中性粒细胞1.30×10^9/L，淋巴细胞计数×10^9/L0.50×10^9/L，嗜酸0.00×10^9/L0.00×10^9/L，红细胞计数4.85×10^12/L116g/L0.36475.0fl，24.0pg320g/L17.3%，184×10^9/L8.4fl。尿常规：白细胞（-），1.016，酸碱度5.0，亚硝酸盐（-），蛋白质（-），（-），尿胆原（-），胆红素（-），葡萄糖（-），潜血（-）00，上皮细胞00，结晶镜检（-）232mg/L，谷丙转氨28IU/L23IU/L63IU/L，γ-25IU/L9μmol/L1.3μmol/L66g/L，白蛋白39g/L1.446.6μmol/L3.3mmol/L74μmol/L，261μmol/L141mmol/L4.17mmol/L107mmol/L，二氧化碳30.0mmol/L2.28mmol/L0.96mmol/L1.97mmol/L4.88mmol/L，高密度脂蛋白1.10mmol/L，镁0.88mmol/L，胱氨酶蛋白抑0.90mg/L0.22mmol/L，估算肾小球率过滤根据案例提出问题：（5个以上是否有敏感性特异性较好的检查18F-FDGPET/CT和MRI预测新辅助化疗后的疗效哪个更好问题要点分析和描述包括：乳腺BCT，平扫及对比增强MRI等。的肿瘤标记物有CA15-3和CEA，但CA15-3只在30%-50%乳腺癌患者中有升高，而其对检测转移与否比判定疗效更为敏感；CEA升高新辅助化疗后疗效评估目前有多种方法，穿刺病理活检只能对其行定性评估；乳腺B超图像分辨率较低，对诊断医师自身技术要求较高；乳腺CTMRI对乳腺显示较好，PET/CT第二部分提出问题和检提出临床需要回答的问②新辅助化疗后检测疗效的方法有哪些③新辅助化疗后检测是否有金标准18FDGPET/CT和MRI预测新辅助化疗后的疗效哪个更好？并以此作 将临床问题转换成可以回答的问采用PICO法，即患者（Patients）、干预（intervention） 检查PET/CTPET/CT

检二次研究检二次研究包括系统评价、指南等，我们确定临床问题后，首先进行了二次研究的搜索，以得到高质量。使用“PETandMRIandBreastcancer”为主要检索了Cochrane馆和pubmed中的系统评价，在这两个均未检索出相关文献。因此，我们主要通过检索原始研究解决当前临床问题。原始研究检检索资源定为Pubmed和EMBASE为主，中文搜索资源为中国生物医学数据库（CBM），检索时间不限，查找PET/CT和MRI在新辅助化疗英文文英文：breastcancer,PET/CT,MRI,NAC,response,计算机检索Pubmed数据库，检索策略为“PositronemissiontomographyORpositronemission putedtomographyORPETORPET/CTORPET-CT)AND(breastneosmORbreastcarcinomaORbreastcancerORbreasttumourORbreasttumor)AND(responseORprediction)and(MRORMRI)”检出122篇文献。利用PubMed的limits功能，进一步将检索范围限制在：研究对象：人；语种：英语，检索得到97篇，数量较少，准确度提高。初步阅读这99篇 ，筛选出9篇与我们临床问题相关，以进一步详细阅读。计算机检索EMBASE数据库，检索策略为(‘breastcancer’or‘breastcarcinoma’or‘breasttumor’or‘breastneosm’)and(mrior‘magneticresonanceimaging’)andpetand(responseorprediction),6，检出330篇文献。利用EMASE的RESULTSFILTERS功能，进一步将检索范围限制在：studytypes：clinicaltrialorcontrolledstudyormajorclinicalstudyorphase2clinicaltrialorprospectivestudyorretrospectivestudy检索得117篇；publicationtypes：article，检索得到51篇；去除与medline重合部分，余下9篇。初步阅读这9篇文献的标题和 ，发现仍有1篇与medline重复，余下8篇未涉及中文文计算机检索中国生物医学数据库（CBM），检索策略为“乳腺肿瘤（[不：扩展]or“”[常用字段：智能]）and(（“pet”[常用字段：智能]or“pet/ct”[常用字段：智能]）and“mri”[常用字段：智能])and((“化智能]),168CBM的限定检索功能，进一步将检索范围限制在：文献类型：临床试验or随机对照试验or多中心研究，所得0。纳入标准(1)患者新辅助化疗前、后的18F-FDGPET和MRI的评估10PET或PET/CT和CT该研究具有明确的金标准和报告其pCR/RVranjesevicD,FilmontJE,MetaJ,SilvermanDH,PhelpsME,RaoJ,ValkCzerninJ:Whole-body(18)F-FDGPETandconventionalimagingforeinpreviouslytreatedbreastcancerpatients.Journalofnuclearmedicine:officialpublication,SocietyofNuclearMedicine2002,43(3):325-329.ChenX,MooreMO,LehmanCD,MankoffDA,LawtonTJ,PeacockS,SchubertEK,LivingstonRB:CombineduseofMRIandPETtomonitorresponseandassessresidualdiseaseforlocallyadvancedbreastcancertreatedwithneoadjuvantchemotherapy.Academicradiology2004,11(10):1115-1124.ChoiJH,LimHI,LeeSK,KimWW,KimSM,ChoE,KoEY,HanBK,ParkYH,AhnJSetal:TheroleofPETCTtoevaluatetheresponsetoneoadjuvantchemotherapyinadvancedbreastcancer:comparisonwithultrasonographyandmagneticresonanceimaging.Journalofsurgicaloncology2010,102(5):392-397.ParkJS,MoonWK,LyouCY,ChoN,KangKW,ChungJK:Theassessmentofbreastcancerresponsetoneoadjuvantchemotherapy:comparisonofmagneticresonanceimagingand18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography.Actaradiologica(Stockholm,Sweden:1987)2011,52(1):21-28.ParkSH,MoonWK,ChoN,ChangJM,ImSA,ParkIA,KangKW,HanW,NohDY:Comparisonofdiffusion-weightedMRimagingandFDGPET/CTtopredictpathologicalcompleteresponsetoneoadjuvantchemotherapyinpatientswithbreastcancer.Europeanradiology2012,22(1):18-25.TateishiU,MiyakeM,NagaokaT,uchiT,KubotaK,KinoshitaT,DaisakiH,MacapinlacHA:Neoadjuvantchemotherapyinbreastcancer:predictionofpathologicresponsewithPET/CTanddynamiccontrast-enhancedMRimaging--prospectiveassessment.Radiology2012,263(1):53-63.HiekenTJ,BougheyJC,JonesKN,ShahSS,GlazebrookKN:Imagingresponseandresidualmetastaticaxillarylymphnodediseaseafterneoadjuvantchemotherapyforprimarybreastcancer.Annalsofsurgicaloncology2013,20(10):3199-3204.KimT,KangDK,AnYS,YimH,JungYS,KimKS,KangSY,KimTH:UtilityofMRIandPET/CTafterneoadjuvantchemotherapyinbreastcancerpatients:correlationwithpathologicalresponsegradingsystembasedontumorcellularity.Actaradiologica(Stockholm,Sweden:1987)2014,55(4):399-PengelKE,KoolenBB,LooCE,VogelWV,WesselingJ,LipsEH,RutgersEJ,ValdesOlmosRA,VranckenPeetersMJ,RodenhuisSetal:Combineduseof(1)(8)F-FDGPET/CTandMRIforresponsemonitoringofbreastcancerduringchemotherapy.Europeanjournalofnuclearmedicineandmolecularimaging2014,实践过程中碰到的问题和解决检查，主要是CTMRI为依据进行判断。疗效监测的无创方法除了患者已采18FDGPET/CT,对于这些方法哪种监测效果更好，我们在此9篇研究，但病例总数达到757例，经大家讨论以及结合老师意见，认为可以以此进行循证研究解决我们第三部分找出最佳，并用最佳指导临床实践（的价和使用对所有纳入的实验研究进行诊断实验质量评价，QUADAS-22011年推Cochrane协作网的诊断试验系统评价方法学组采用的工具。QUADAS-2工具主要是对病例的选择,待评价试验,金标准,病例流程和进展情况这四个部分进行偏倚风险评价。根据每部分纳入的相关标志性问题的回答“是”、“否”或“不确定”,可对应将偏倚风险等级判定为“低”、“高”或“不确定”。若一个范围内所有标志性问题答案均为“是”,那么可以被评定为低偏倚风险;若所有信息化问题答有提供详细的内容以致评价者难以做出判断,此类只有在的数据不充足的运用QUADAS－2进行质量评估步骤如下：①总结针对我们所研究的问（的情况下进行的盲法楚123Tina45Sang6Jeong7JAE8991篇文章中入选病例全是腋下淋转移的，所进行试验是预测新辅助化疗后淋的缓解情318F-FDGPET/CT或MRI8篇文章都采用了手术后的病理切片做为金1篇中使用的是临床结局作为金标准，对其是否能准确判断新辅助化疗效果我们表示无法确定。在病例流进展情况方面，有1篇文献里的试验中由于自身问题存在着失访的现象。险偏倚主要来自待评价试验在实施过程中的流失。综上，对检索文献的质量评价表明，现有研究均是连续例，所研究的患者与待解决问题的目标疾总之，所纳入的研究质量较高，我们认为可以在此基础上对问题进统计数据提对纳入的每篇文献做出四个表，提取真阳性数，假阳性数，真数，假阴性数。提取金标准结果中的pCR/R病例数。由此计算出各个研究的灵敏度，特异度，阳性预测值和预测值。使用stata12.0软件对所提取的数据进结PET/CT和MRI性偏倚漏斗PET/CT灵敏度和特异MRI灵敏PET/CTMRIsROC曲统计学结果及分析①采用deek漏斗图对纳入文献的性偏倚进行分析偏倚评估。MRI和PET/CT统计量分别为P=0.27,P=0.29均小于0.5，说明性偏②采用Q检验法做统计学异质性的评估，I2定量估计异质性大小，当I2>50%时，表明多个独立实验结果之间存在异质性，则采用随机效应模型，反之，则采用固定效应模型。结果中显示两者的I250%，于是我们采③森林图和ROC曲线采变量效应模型，ROC曲线下方的面积用来评价PET/CT和MRI的效能。森林图示MRI的合并敏感度和特异度分别为0.68（95%可信区间：0.58-0.86）0.84（95%可信区间：0.69-0.92）。18F-FDGPET/CT0.87（95%可信区间：0.76-0.0.93）0.76（95%可信区间：0.61-0.86）。说明两者相比，PET/CT的敏感度更高，MRI的特异度更高。④MRI和PET/CTSORC0.82（95%0.85）0.89（95%可信区间：0.860.92）。结果表明PET/CT的准确性大于MRI.形成临床决根据文献实践决目前经过资料检索、整理以及统计学结果分析，MRI具有良好的分辨率，18F-FDGPET/CT通过观细胞的良恶性。FDG的摄取要反映了细胞的数量，18F-FDGPET/CT反应肿瘤代谢的变化，代谢的变化往往早于肿瘤组织解剖结构的变化，而且对于MRI18F-FDGPET/CT的灵敏性及准确性要高于MRI。因此两者的结合使用对评估新辅助因此，我们形成的临床决策是，18F-FDGPET/CT和MRI18F-FDGPET/CT灵敏性高，MRI特异性高，两者循证医学的实践决18F-FDGPET/CT和MRI联合使用，但是考虑到相关医保政策规定MRI检查治疗费属于医保部分支付诊疗项目范围，例如市先由参保人员按10%比例现金支付，其余费用再没有纳入医保，以至于该患者采用PET/CT自用较高，而不易接受。由此PET/CT在临床实践中出现的主要问题是：1、患者自用较高，可(二)实践过程中碰到的问题和解决方第四部分评价循证实践的效果（后效评价依照上述循证决策显示，18F-FDGPET/CT和MRI在评价新辅助化疗反应中都有相应的灵敏度，而PET/CT的灵敏度优于MRI18F-FDGPET/CT和MRI联合评估化疗效果。患者所在医院目前尚未将18F-FDGPET/CT平扫、以及双侧乳腺MRI患者新辅助化疗后采侧乳腺MRI平扫及动态增强结果显示，①平扫：表面皮肤光整，皮肤及乳晕未见明显增厚，双侧无凹陷，皮下结构象限肿块及左侧腋下肿大淋，均较2014年6月6日老片明显缩小，拟BI-RADS6类；左乳导管显示，腺体背景强化显著，腺病伴腺病结节，拟BI-RADS3类。MRI检测结果与术中组织病理学检测、其他影像学检测及随访证18F-FDGPET/CT外的其他影像学评估后，即进行手术治疗，18F-FDGPET/CT对化疗结果无从评价。因此以下我们通过检18F-FDGPET/CT应用于新辅助化疗结果可能出现的评价进行描述。18F-FDGPET/CT结果显示，相对于化疗前，肿瘤细胞摄取外源性葡萄糖的能力降低，FDG的摄取能力降低，从而表明了细胞的数量在新辅助化18F-FDGPET/CT提示肿瘤组织葡萄糖代谢率的降低早于MRI显示的肿瘤体积的缩小，比MRI更早预示病理缓解，敏感性更高，利于及第五部分案例小们的问题，即18FDGPET/CT和MRI在预测新辅助化疗后的疗效的评 小组讨论要点及18FDGPET/CT和MRI这两种比较常用的方法在预测新辅助化疗后的较大。在检索的确定上，由不包括“responseORprediction”的检索策略10个患用CONSORT还是QUADAS的质量评估，因为QUADAS的质量评估设置问题更加详细，我们选用了QUADAS质量评估方法。最终成文，虽然有诸多瑕疵，但学[1].Moon,D.H.,etal.,Accuracyofwhole-bodyfluorine-18-FDGPETforthedetectionofrecurrentormetastaticbreastcarcinoma.JNuclMed,1998.39(3):p.431-5.[2].Javid,S.,etal.,CanBreastMRIPredictAxillaryLymphNodeMetastasisinWomenUndergoingNeoadjuvantChemotherapy.AnnalsofSurgicalOncology,2010.17(7):p.1841-1846.[3].Schott,A.F.,etal.,ClinicalandRadiologicAssessmentstoPredictBreastCancerPathologicCompleteResponsetoNeoadjuvantChemotherapy.BreastCancerResearchandTreatment,2005.92(3):p.231-238.[4].Jeruss,J.S.,etal.,Combineduseofclinicalandpathologicstagingvariablestodefine 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