强直性脊柱炎Ankylosing Spondylitis

强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitisAnkylosingSpondylitis，ASAnkylosingspondylitis(AS),isaformofarthritis(关节炎）thatprimarilyaffectsthespine,althoughotherjointscanbecomeinvolved.Itcausesinflammation(炎症)ofthespinaljointsthatcanleadtosevere,chronicpainanddiscomfort.Inthemostadvancedcases(butnotinallcases),thisinflammationcanleadtonewboneformationonthespine,causingthespinetofuseinafixed,immobileposition,sometimescreatingaforward-stoopedposture.Thisforwardcurvatureofthespineiscalledkyphosis（驼背）.2011-01-062Description（概况）Lowbackpain,withprominentmorningstiffness;improveswithuseandwarmth;sometimesnocturnal(夜间发生的)Ofteninsidious(潜伏)inonsetinyoungadultsLossofchestexpansion(胸廓扩张度)asdiseaseprogressesAssociatedwithperipheralarthritis,enthesitis（起止点炎）,andextra-articularmanifestations,suchasiritis(虹膜炎)Mostfrequentlyfoundinyoungmenunder402011-01-063Clinicalfinding—Symptom：Non-traumaticbackpainandstiffness(僵硬),whichimproveswithactivityDecreasedrangeofmotioninlumbarspineThoraco-cervicalkyphosis(late)One-thirdofpatientswillhaveacute,unilateraluveitis.（葡萄膜炎）

2011-01-064OtherComplicationsPseudoarthrosis(假关节),cervicalspinefracture,C1-C2subluxation,caudaequinasyndromePeripheraljointankylosisRestrictivelungdisease,upperlobefibrosisAorticrootdilation(20%)&murmur(2%)2011-01-065Clinicalfinding—sings：Bilateral(双侧)sacroiliac(骶髂部)tendernessAdramaticlossofflexibility（柔韧性、灵活性）inthelumbarspineisanearlysign(Schobertest)Lossofchestexpansion,<2.5cm(normal>5cm),fromdiffusecostovertebralinvolvementWeightloss(alsoasymptom)

2011-01-066Clinicalfinding—singscont：Recurrent,acuteiritis(虹膜炎)presentsasapainfulredeyeNeurologicsigns:resultingfromcompressionradiculitis(脊神经根炎)orsciatica（坐骨神经痛）AnemiaAorticinsufficiency,angina(咽峡炎),pericarditis（心包炎）

2011-01-067RadiographicFindingsAnkylosis(强直)ofsacroiliacjoints(骶髂关节)Syndesmophyte(韧带骨赘)inthelumbarspineFusionoftheinterspinousligament(棘间韧带)Arthropathy(关节病)ofbothhipsEnthesopathy(起止点炎)ofischialtuberosity(坐骨结节)2011-01-068DiagnosisFamilyhistory:oftenoneparenthasAS.Clinicalfeature:backpain,immobileofjoints,correlativesingsX-ray:AnkylosisSyndesmophyteArthropathyEnthesopathyLaboratorytests:erythrocytesedimentation

rateandC-reactiveproteinelevated2011-01-069MedicalTreatmentNon-steroidalanti-inflammatorydrugs（NSADs）canrapidlyreducethesignsandsymptomsSulfasalazine(柳氮磺胺吡啶)hasnoclinicallyeffectiveforAS;however,severalstudiessuggestthatitmaybeeffectiveforperipheralarthritisassociatedwithASMethotrexate(甲氨蝶呤)hasnotbeenshowntobeeffectiveinclinicaltrialsforeithertheaxialorappendicularmanifestationsofAS2011-01-0610SurgicalTreatmentJointreplacementsurgeryandspinesurgery

shouldbeconsideredinpatientswithrefractorypainordisabilityandradiographicevidenceofstructuraldamage,independentofage.2011-01-0611什么是强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis，AS

强直性脊柱炎是主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，主要引起脊柱的强直，主要病理基础是各个椎间关节出现滑膜炎性改变、滑膜增生，血管翳形成致软骨破坏和骨的侵蚀，进而引起机体的修复反应，导致关节的纤维性或者骨性强直和全身骨骼骨质疏松、韧性减弱，因此，在遭受外力作用时容易引起脊柱三柱损伤，并且多伴随脊髓损伤2011-01-06121895年------类风湿关节炎1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎中分出来2011-01-0613ASRA男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15％—20％5%严重致残快，总致残率强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别2011-01-0614骨赘代替椎体间的韧带2011-01-0615椎体角的骨炎反应性的硬化(‘shinycorners’)进一步侵蚀椎体方形变骨桥形成韧带骨赘的进展2011-01-0616骨桥形成2011-01-0617保留间隙边沿和中间的骨化2011-01-0618炎症修复造成棘上韧带的骨化2011-01-0619钙化的棘上韧带2011-01-0620竹节样改变的腰椎2011-01-06212011-01-0622临床表现临床表现2011-01-0623概况以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现不同程度的骶髂关节受累炎性腰痛呈隐匿性、很难定位晨僵2011-01-0624关节表现怠或低热全身症状如厌食、倦枕墙距、扩胸度也常见居多，膝踝关节受累外周关节炎：以肩髋压痛关节外或关节附近骨著背部发僵，以晨起为慢性下腰痛2011-01-0625关节外表现急性前色素膜炎(急性虹膜炎)，25%～30%的患者可在病程中出现肺实质病变：少见的晚期表现，表现为缓慢进展的肺上段纤维化心血管系统较少累及，可出现升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、传导阻滞神经系统病变：常与脊柱骨折、脱位与马尾综合症相关2011-01-0626相关体格检查相关体格检查2011-01-0627

骶髂关节按压试验2011-01-0628指地试验正常,各方向运动均受限2011-01-0629Schober'stest肖伯实验

2011-01-0630骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验2011-01-0631髋关节病变的代偿2011-01-0632

4字试验与侧向挤压试验2011-01-0633枕墙距2011-01-0634强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱2011-01-0635诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：

1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失

2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）

3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：

至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎2011-01-0636影响学检查常常会误导诊断60岁以上椎间盘轻度膨出见于

80%的正常人椎间盘轻度脱出可见于

1/3的正常人均具有年龄相关的退行性变椎管狭窄见于1/5的正常人60岁以下1/2,500能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于

1/3的正常人

椎间盘轻度脱出见于

1/5的正常人2011-01-0637骶髂关节炎的X线分级0级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直2011-01-0638

早期硬化与侵蚀2011-01-0639纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变2011-01-06402011-01-0641骶髂关节强直性脊柱炎骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。

2011-01-0642椎体呈方形小关节间隙狭窄或消失关节面模糊不清椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱腰段强直性脊柱炎2011-01-0643脊柱X线改变2011-01-06442011-01-0645早期的病情评价是治疗的关键Whatistheheadache高度的异质性，预后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均诊断延误时间为8.9年没有公认的病情评价标准2011-01-0646预后指标髋关节受累(OR23)腊肠趾/指 (OR8)对NSAID反应不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活动受限(OR7)单关节炎(OR4)16岁以下发病(OR3)Amoretal,JRheum19942011-01-06472011-01-0648药物治疗NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用NSAIDs无效者；症状严重者；外周关节受累者；有关节外表现者。2011-01-0649改善症状药真的只改善症状吗

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

对多数NSAID治疗反应良好消炎痛、莫比克\双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。改善症状和功能（ASAS20：NSAIDs 49%对照24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%2011-01-0650RCT比较连续和间断应用非甾体药治疗AS二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。有待今后进一步证实。2011-01-0651糖皮质激素小剂量控制症状有效全身症状明显外周关节肿突出反应性关节炎不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治骨质疏松高血脂症感染2011-01-0652柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用16岁前发病者疾病活动性较高外周关节炎症状明显2011-01-0653改善病情药（DMARDs）目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗甲氨蝶呤（MTX）2011-01-0654帕米膦酸盐阻断TNFandIL-6途径只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是III级重症活动性对AS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（＞15%），且有因不良反应停药的报道