商业健康保险组织系统与

商业健康保险组织系统与第1页/共35页2023/4/82组织职能的目的是设计和维持一种职务结构，以便人们能够为组织的目标而有效地工作。组织结构必须反映企业的目标和计划、管理人员可利用的职权、企业所处的环境条件（经济的、技术的、政治的、社会的以及伦理的条件），同时必须为阻止配备恰当的人员。

HaroldKoontz第2页/共35页本章学习目的了解商业保险公司组织系统概念和结构；掌握商业健康保险经营中的风险类型与风险识别；了解商业健康保险经营的外部风险；掌握商业健康保险经营内部风险的管理与控制方法；第3页/共35页主要内容第一节商业健康保险组织系统第二节商业健康保险的经营风险

第三节商业健康保险风险专业化管理与控制第4页/共35页第一节商业健康保险组织系统一、概述二、健康保险经营活动的组织结构（一）保险公司组织的特征因素（二）保险公司几种典型的组织结构第5页/共35页一、概述二、健康保险经营活动的组织结构第6页/共35页2023/4/87现代组织结构分析1、组织结构特性复杂性正规化集权化2、组织结构影响因素战略和结构规模和结构技术和结构环境和结构第7页/共35页2023/4/88现代医院组织结构分析3、组织结构设计程序确定组织目标确定业务内容确定组织结构配备职务人员规定职责权限连成一体第8页/共35页2023/4/89现代医院组织结构分析4、组织结构体系决策子体系指挥子体系参谋子体系执行子体系监督子体系反馈子体系第9页/共35页2023/4/810现代组织结构基本类型直线制组织结构职能制组织结构直线职能制组织结构事业部制组织结构矩阵制组织结构多维立体组织结构第10页/共35页二、健康保险经营活动的组织结构（一）保险公司组织的特征因素

1、管理层次和幅度

2、专业化程度

3、关键职能部门

4、集权程度

5、规范化程度

6、职业化程度

7、人员结构

8、地区分布

9、保险公司组织结构的构成

10.健康保险公司组织结构的一般模式第11页/共35页2023/4/812矩阵组织结构第12页/共35页商业健康保险公司组织结构模式图第13页/共35页商业健康保险公司金字塔式组织结构第14页/共35页商业健康保险公司纵向模式

第15页/共35页建立有序的健康保险市场的必要条件

内部环境必备的核心技能第16页/共35页二、健康保险经营活动的组织结构（二）保险公司几种典型的组织结构

1、按照区域划分

2、按照工作职能划分

3、按照产品种类划分

4、经营健康保险的几种模式

5、保险公司的委员会制度

6、商业健康保险公司职能部门职责范围

7、利润中心第17页/共35页第二节商业健康保险的经营风险一、商业健康保险经营所面临的风险概述二、健康保险经营所面临的风险二、影响健康保险经营环境的外部因素（一）社会经济环境（二）社会文化与道德建设（三）社会医疗保障制度改革（四）卫生服务模式与服务体系完善第18页/共35页一、商业健康保险经营所面临的风险概述（一）健康风险的概念和类型（二）健康风险的一般特征

1、多发性和易变性

2、不确定性

3、长期性第19页/共35页二、健康保险经营所面临的风险（一）经营风险研究范围的界定（二）保险公司面临的内在风险

1、组织的风险

2、产品的风险

3、服务的风险

4、控制风险第20页/共35页三、影响健康保险经营环境的外部因素（一）社会经济环境

1、人口发展

2、社会经济政策与税收政策

3、相关法律法规与专业化监管（二）社会文化与道德建设（三）社会医疗保障制度改革（四）卫生服务模式与服务体系完善第21页/共35页第三节商业健康保险风险专业化管理与控制一、概述三、外在风险控制的一般方法四、内部风险的控制方法五、对风险转移的方法——再保险第22页/共35页一、概述三、外在风险控制的一般方法第23页/共35页三、外在风险控制的一般方法（一）改善外部环境，加强机构建设，走专业化经营的道路（二）加强基础建设，巩固和完善业务经营管理体系（三）加强客户服务，重视健康保健管理（四）加强对医院的管理和医疗过程的监控（五）发展管理式医疗第24页/共35页风险管理矩阵第25页/共35页影响健康保险公司组织设立的因素第26页/共35页健康保险产品设计的风险控制措施示意图第27页/共35页手术手术医疗保险金岀院回诊住院回诊保险金意外、疾病发生救护车转送紧急医疗转送保险金急诊急诊保险金住院、加护病房、烧烫伤病房住院医疗保险金及加护病房、烧烫伤病房保险金长期住院长期住院生活补助保险金出院疗养出院疗养保险金保险公司以住院就医流程为出发点，设计健康险商品商业健康保险给付项目设计第28页/共35页四、内部风险的控制方法（一）产品开发的风险管控（二）核保过程管理与控制（三）合同维护与合同风险管理（四）核保、理赔风险管理与控制（五）人员素质和风险管控（六）健康保险的信息管理第29页/共35页健康保险数据处理流程第30页/共35页健康保险信息管理系统第31页/共35页五、对风险转移的方法——再保险（一）使业务规模化，分散风险（二）提供给投保人更宽的业务选择和其他服务的范围第32页/共35页本章小结本章主要阐述商业健康保险经营管理的两个核心内容：商业健康保险组织系统与风险管控。商业健康保险系统的有效运行，首要是在保险组织结构上获得保证，依赖于一套完整的组织系统。合理的组织结构和不同职能部门划分及其相互关系至关重要。健康保险公司组织结构的设立需要考虑很多因素，选择哪一种组织模式，反映出该公司高级管理层的管理风格和对市扬的洞察力。管理观念的更新和管理技术的进步使健康保险公司的组织结构向扁平化、弹性化及专业化发展。其次是要对商业健康保险经营内、外风险进行正确识别、管理和控制。商业健康保险经营的外部风险主要指经营的外部环境，包括社会经济发展、法律法规体系、社会文化、伦理道德、卫生服务环境和社会医疗保障制度改革等。商业健康保险经营的内在的风险则是指保险公司经营健康保险时由于经验不足、组织结构不力、专业化水平不够等方面给经营带来的风险。健康保险经营业务的风险管理需要专业的健康保险风险管理控制技术，其过程主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制定管理控制目标和体系。特别是需要注意贯彻风险防范、风险识别和选择、可保风险限制以及风险转嫁和规避等原则，运用对健康保险的风险管理的一般方法、现代风险控制理论和技术，进行可行性分析和多目标处理，以期达到对整个经营活动和风险的控制。管理式医疗模式是国外比较成功的一种健康保险风险控制方式。第33页/共35页思考题什么是商业健康保险公司？保险公司有哪几种典型的组织结构？商业健康保险经营所面临的风险有哪些？什么是健康保险经营的外部风险？如何控制？健康保险经营的内在风险是什么？如何控制