感染性心内膜炎规范化治疗杨艳敏

感染性心内膜炎规范化治疗杨艳敏第1页/共30页概述发病率不高（1.7～6.2／10万人年），死亡率居高不下（16－25％）在过去30年中发病率没有降低，反而有上升趋势 －更多医疗诊断技术方法的应用 －心脏手术的开展 －介入治疗的增加 －静脉药瘾者的增加 －人口老龄化不是一个单一疾病2009ESC版指南（建议更多是基于专家建议）第2页/共30页流行病学的变化发生IE平均年龄增大风湿性瓣膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多医源性获得性感染性心内膜炎更为常见超声检出赘生物明显提高因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高第3页/共30页IE的致病菌变化草绿色链球菌感染减少，而金葡菌感染增加，厌氧菌及条件致病菌不少见随着静脉吸毒、医源性IE的增加，都使口腔链球菌的感染比例下降，而金葡球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、牛链球菌感染比例升高院内感染与社区获得性IE的致病菌明显不同 －社区获得性IE仍以链球菌为主 －院内感染IE以金葡菌和肠球菌为主第4页/共30页IE分类第5页/共30页IE分类第6页/共30页改良的Duke诊断标准ClinInfectDis2000;30:633–638.第7页/共30页血培养血培养是诊断IE最直接可靠证据未用抗生素者，于入院第1d在3h内每隔1h取不同部位静脉血做血培养3次，如次日未见病原微生物生长．应再重复取血3次后行抗生素治疗血培养不需在体温高时取血，已用过抗生素的患者．如属非急性起病者，可暂停抗生素治疗2～7d后做血培养取血要充足．成人l0rn1．大龄儿童5～7ml，婴幼儿l～5ml需氧菌和厌氧菌培养第8页/共30页超声心动图超声心动图已成为早期诊断、明确并发症、指导治疗及判断预后必不可少的检查经食道超声心动图检查(TEE)诊断IE敏感性明显优于经胸超声心动图检查(TTE)TTE赘生物检出率为40％～63％，而TEE为

90－100％，并可检出<5mm的赘生物超声阳性标准：赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开（超声表现为瓣周漏，可伴或不伴瓣膜的摇摆运动）

第9页/共30页超声心动图第10页/共30页抗菌素治疗原则病程要足够长，一般为4-6周，如血培养持续阳性,有并发症者疗程延长至8周以上通常维持的抗生素血浓度在杀菌水平的8倍以上应以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药应选择杀菌类抗菌素第11页/共30页抗菌素治疗第12页/共30页抗菌素治疗第13页/共30页抗菌素治疗第14页/共30页外科手术治疗约半数IE患者须接受手术治疗早期手术旨在 －切除感染物 －引流脓肿和修复受损组织 －避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏 －预防栓塞事件疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案

第15页/共30页外科手术指征第16页/共30页抗栓治疗栓塞是IE常见的危及生命的并发症，发生率20–50%，经抗感染治疗后降低至6－21％活动期IE无抗栓治疗指征（包括溶栓、抗凝、抗血小板治疗）已经服用抗凝药物患者增加颅内出血风险，尤其是金葡菌PVE和既往有神经系统事件者抗凝治疗的建议是基于低水平证据尽管最初的试验性研究显示阿司匹林减少金葡菌IE栓塞风险，临床实践中未能证实益处第17页/共30页人工瓣膜IE人工瓣膜心内膜炎（Prostheticvalveendocarditis,PVE)是IE中的重症，占换瓣患者的1－6％，发生率约为0.3～1.2/病人年PVE仍然存在诊断，治疗困难，预后差，在经验丰富的单位其死亡率仍高达22％～46％诊断仍基于超声及血培养，但较少阳性发现Duke诊断标准对于诊断NVE的敏感性70－80％，但对于PVE的敏感性较低第18页/共30页PVEPVE分期方法是人为界定的，重要的不是时间，重要的是感染是否是围术期获得的以及是何种致病微生物早期PVE细菌来源可能与手术的各个环节相关．故其致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌属、真菌多见晚期PVE的致病菌与NVE相似，以链球菌属和肠球菌属多见第19页/共30页人工瓣引起IE机制机械瓣与生物瓣在PVE发生机制上存在显著差异机械瓣： －感染通常起源于瓣膜表面所形成的无菌性血栓赘生物 －感染的好发区域为缝合口及缝合环下游血液返流区附近，此处最易聚集血栓 －感染侵袭瓣膜临近组织导致炎性瓣周漏、瓣周脓肿生物瓣PVE的发病机制与NVE相似，感染多局限于瓣叶，并逐渐引起继发性瓣膜失功，很少侵及缝合口或导致瓣周脓肿第20页/共30页PVE的抗生素治疗基本原则PVE的治疗原则与NVE相同，但仍需考虑特殊性：PVE的赘生物一般较NVE者为大，抗生素剂量应达到最大非中毒血浓度抗生素疗程应长于NVE凝固酶阴性葡萄球菌导致的PVE，由于病原微生物与人工瓣膜之间存在着复杂的相互作用，使得抗生素杀菌过程变得极为困难。应用包括利福平在内的三联疗法，将万古霉素和利福平联合应用至少6周，并在该疗程的最初2周辅以庆大霉素协同治疗第21页/共30页心脏器械相关IE的治疗与预防第22页/共30页右侧IE右侧IE占IE5–10%最常见于静脉吸毒者（IVDA)及先心病者，也可见于PPM,ICD,中心静脉导管IVDA者三尖瓣、肺动脉最常累及金葡菌主要致病菌（占60－90％）其它致病菌：铜绿假单胞、革兰氏阴性菌,真菌,肠球菌,链球菌,多种微生物感染第23页/共30页右侧IE临床表现以发热及呼吸系统症状为主，肺脓毒性栓塞可合并肺梗死、脓肿、气胸、脓性肺积液右心衰少见，但也可由增高肺动脉压力、三尖瓣反流或梗阻导致右心衰TTE具有重要诊断价值，但TEE对于发现肺部赘生物、脓肿以及有否左侧的累及更敏感第24页/共30页右侧IE预后右侧NVE预后相对较好,住院期间病死率10%，但IVDA者容易复发在IVDA患者，赘生物>20mm和真菌感染是死亡预测因素HIV-感染患者,CD4计数<200cells/mL具有预后预测价值第25页/共30页右侧心内膜炎第26页/共30页治愈标准IE患者如经早期诊断，及时有效的抗生素治疗，多数患者可获细菌学治愈。治愈标准： －体温正常，肿大的脾脏缩小，疲乏无力等不适症状消失达4—6周 －每2周做一次血培养，均呈阴性结果 －持续2个月尿常规检查正常大约10％的IE患者，在IE治愈后数月至数年后再次发生