我国医疗保险体系建设及其付费方式改革

我国医疗保险体系建设及其付费方式改革第1页/共30页计划体制时期公费、劳保医疗农村合作医疗改革探索时期城镇职工基本医疗保险新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险新医改阶段实现基本全覆盖大病向小病延伸多渠道筹资机制整合经办管理资源缩小待遇差别，实现制度框架统一医疗保障体系建设与发展2010-10-20MOHRSS-WFL2第2页/共30页1998年全面推进城镇职工基本医疗保险制度建立2003年

稳步推进

新型农村合作医疗制度试点2003年与新农合同步推进农村医疗救助制度建立2005年

开始城市

医疗救助

制度试点2007年

启动城镇居民基本医疗保险制度

试点2010-10-20MOHRSS-WFL3医疗保障制度改革探索历程第3页/共30页2010-10-20MOHRSS-WFL4多层次医疗保障体系构成多层次医疗保障体系城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡医疗救助体系公务员医疗补助商业健康保险企业补充保险特殊医疗保障补充主体托底第4页/共30页医疗保障体系建设遵循的原则保基本广覆盖多层次可持续医疗需求无限性与保障供给有限性的长期矛盾2010-10-20MOHRSS-WFL5第5页/共30页基本医疗保险覆盖情况农村：93％参加新农合的：8.3亿人城镇：84％参加城镇医保的：4.2亿人职工医保：2.25亿人在职占75％退休占25％居民医保：1.9亿人截止到目前，基本医疗保险覆盖总人数达12.4亿，覆盖＞90％2010-10-20MOHRSS-WFL6第6页/共30页提高基本医疗保障水平提高“封顶线”——大病保起来提高给付水平——注意统筹协调开展门诊统筹——扩大受益面2010-10-20MOHRSS-WFL7第7页/共30页提高基本医疗保险给付水平现在水平预期水平职工医保70%75%居民医保50%60%新农合38%60%注意城乡统筹注意福利刚性注意对医疗服务增长的控制2010-10-20MOHRSS-WFL8第8页/共30页医疗保险基金逐步成为医疗卫生筹资和医疗机构供款主要来源涉及医疗卫生规划涉及医疗卫生资源筹集和分配党中央提出加强“第三方监管”保险经办机构和医疗机构谈判机制付费机制改革医疗服务标准、诊疗常规制订和监管医疗服务质量标准的制订和监管医药卫生体制改革－“深水区”2010-10-20MOHRSS-WFL9第9页/共30页医疗保险制度改革医疗卫生体制改革药品生产流通体制改革三改并举医疗保障立足于化解风险，是社会保障的重要的有机组成部分医疗保障制度与医药卫生体制关系密切，但分别隶属于属两个相对独立的领域医疗保障与医药卫生的关系四位一体追求目标相同，但出发点和侧重点不同两者相辅相成，既相互依赖又相到制约保基本强基层建机制五项重点2010-10-20MOHRSS-WFL10第10页/共30页医疗保险体系和医疗服务体系对立统一的两个方面医疗保险：为医疗服务筹资；向医疗服务体系购买医疗服务医疗服务：向参保人提供医疗服务；从医疗保险获得资金支持共同为参保人提供和实现医疗保障2010-10-20MOHRSS-WFL11第11页/共30页所谓世界性难题——医生的笔医疗保险——医疗卫生资金筹集和分配基本医疗保险——基本服务包基金管理——平衡、效率及“物有所值”代表参保人购买能够支付得起的最佳医疗服务购买服务方式——调动医生（医院）积极性管理要求——谈判→协议→监管医疗服务管理——难题的核心2010-10-20MOHRSS-WFL12第12页/共30页卫生总费用构成变化情况2010-10-20MOHRSS-WFL13第13页/共30页2010-10-20MOHRSS-WFL14第14页/共30页2010-10-20MOHRSS-WFL15医疗保险的作用与地位参保人员或患者医疗机构或药店医疗保险风险可预见性差非现金补偿制度管理环节多可控性差信息动态且发生量大医疗服务信息不对称性医疗服务市场的垄断性医疗服务间接性经济补偿基本保障理念基金平衡理念社会化管理服务理念维护公平促进竞争理念第15页/共30页医疗保险第三方管理的特点购买医疗服务的特殊要求

代表参保人购买医疗服务：打破医疗信息不对称和医疗机构、药店的关系（谈判和博弈）医疗保险的结算管理监控制约质量评价付费改革参与价格谈判机制2010-10-20MOHRSS-WFL16第16页/共30页国际趋势：制度模式的选择付费方式的改革住院：DRGs；门诊：按人头；控制性竞争：总额预付后付制预付制付费方式改革过程FF—按服务单元—复合模式没有最好，只有合适博弈和谈判，逐步发展完善付费制度的改革与完善转换机制风险共担承认既往建立标准统筹兼顾逐步完善2010-10-20MOHRSS-WFL17第17页/共30页18付费方式产生的机制作用总额预算医疗费用支付方医疗服务提供方付费机制财务风险DRG按项目付费住院日付费按人头付费患者博弈合作2010-10-20MOHRSS-WFL第18页/共30页常用的有以下几种方式：

1.按项目付费

2.按住院床日付费3.按人头付费4.按单元付费

5.按单病种付费6.按疾病诊断相关分组（DRGs）付费7.建立在付费方式基础上的总额控制常见的医疗保险付费方式2010-10-20MOHRSS-WFL19第19页/共30页几种常用付费方式的比较

特点优点缺点费用风险诱导消费形式按项目付费依服务项目及服务量收费医疗质量、效率高过多服务量提高单价支付方增加服务项目及服务量量按住院床日付费依住院期问按日收费平均住院成本低平均住院日长医院延长住院日按单病种（病例）付费依病例给付固定费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少医疗服务项目、缩短住院日按人头付费特定期问内依被保险人数支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长逆向筛选、服务项目减少医疗质量下降医院逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自按单元付费依特定期问支付定额费用有效降低医疗咸本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少服务量，降低服务质量2010-10-20MOHRSS-WFL20第20页/共30页医药服务价格管理的改革谈判主体：医疗保险经办机构→医疗机构、药品供应商目的：费用制约；风险共担谈判结果：协议医疗服务管理的核心内容：协议管理谈判机制－－合作与博弈2010-10-20MOHRSS-WFL21第21页/共30页费用报销——直接结算：一场革命没有直接结算就没有医疗服务管理没有直接结算就无法代表参保人利益没有直接结算就谈不上付费改革解决参保人负担，拉动内需社会化管理－－直接结算今年目标任务：80%的统筹地区要实现医疗保险费用即时结算2010-10-20MOHRSS-WFL22第22页/共30页“三二一”－－管理基础标准化管理－－质量控制协议管理——谈判机制结算管理——“FF”～按人头付费、DRG、总额预付等付费方式的引导作用2010-10-20MOHRSS-WFL23第23页/共30页关于“医药分开”关于“零差率”关于“批零差价”的机制转换关于药事服务的标准关于药事服务费的标准关于“药事服务费”的思考2010-10-20MOHRSS-WFL24第24页/共30页从医疗保险自身做起政策层面：“三段式”付费？标准层面：三个目录的意义？审核管理：重点的转移－如何“保”医疗机构如何适应病历首页的管理和标准如何适应预付制观念的转换改革的核心——机制转换2010-10-20MOHRSS-WFL25第25页/共30页2010-10-20MOHRSS-WFL26第