CRRT治疗AKI的几个重要问题2优秀公开课件

CRRT治疗AKI的几个问题肾内科赵久阳AKI透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征间歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)常用的有CVVH,CVVHDF等混合型疗法(Hybridtherapy)持续性低效率血液透析(Sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)持续性低效率每日血液透析滤过治疗(Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration,SLEDD-f)肾脏替代疗法之选择AKI透析方式的选择：CRRT?IHD?结论：CRRT与IHD治疗患者生存率无明显差别Choetal,Vol368July29,2006:3132–3138.IHDCRRTChoetal,Vol368July29,2006:3132–3138.结论：IHD与CRRT两组患者生存率无明显差异不同时期CRRT与IHD对ICUAKI患者治疗效果的研究情况比较结论：CRRT不优于IHD!CRRT与IHD治疗AKI效果研究的问题1.使用生存率来判断两者差异是否过于严厉?

对一个具体的ICU重症AKI患者使用单一的透析模式是否恰当？

研究的样本选择问题，是否严格做到随机？从2009年以来的研究表明，至少CRRT对容量负荷的掌控是优于IHD的，同时容量负荷和AKI患者的预后是显著相关的，从侧面也反应出CRRT的一个优势；

5.目前最大的关于CRRT治疗AKI的研究可以看出生存率发生了很大的变化，Renal研究的生存率甚至达到60%，已高出原先研究提出的40-50%。

AKI透析模式的选择:CRRT的优势Kanagasundaram,2007应用于血流动力学不稳定的患者容量控制危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊CRRT与IHD相比具备以下优点：①稳定的血流动力学；

②溶质清除率高；

③持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；

④清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质；

⑤改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。CRRT与AKI：目前结论

在大多数发达国家，连续性肾脏替代治疗（CRRT)作为ICU中处理急性肾损害（AKI）的较优选择。虽然（CRRT)在被广泛使用，但目前仍缺乏明确的证据表明CRRT比间歇血透（IHD）可以明显改善病人的预后。

NatRevNephrol.2010Sep;6(9):521-9.Epub2010Jul20.

基于目前研究资料和临床实际治疗情况，CRRT和IHD应该是可以相互依存的，对于同一位患者在病情发展的不同阶段是可以采用不同的治疗方式的，最大化兼顾两者优点。

对于重症AKI患者而言，往往合并MODS或血流动力学不稳定，早期可采用CRRT，患者病情趋稳时，可能IHD就足够。

但如何掌握这个度，需要医生有丰富的临床经验。个体化治疗！CRRT方式的选择

目前没有研究能说明CVVH和CVVHDF哪种模式更具有优势。因CRRT面对的重症患者有对中大分子物质清除的需求，应采用以对流方式为主的治疗模式。CVVHDF看似对大中小分子物质兼顾，但据研究CVVH对小分子物质的清除也很满意。所以，我们认为讨论CVVH和CVVHDF两种模式可能意义不大，对溶质清除效率影响最大的还是剂量。

世界多中心调查结果AKI透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征临床适应症生化指标适应症CRRT开始指征R.Bellomo,JA.Kellum,C.Ronco,CitricalCareNephrolrogy2nded.2009BUN>27mmol/L开始CRRT，死亡风险翻倍AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟CRRT过早行CRRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关性感染抗凝治疗导致的出血其他并发症CRRT推迟指征及过早治疗问题关于CRRT治疗AKI的治疗时机研究越来越倾向于使用RIFLE分期来界定AKI的介入时机。根据目前的文献和多数学者的经验，都支持早期介入能取得较好的效果。

CRRT开始指征AKI透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征CRRT剂量的研究CRRT:recentadvancesandfutureresearchnaturereviews|nephrology死亡率不同剂量比较建议AKI替代治疗的剂量研究ClinicalTrialsEvaluatingDialysisDoseinAKIDuringtheLastDecade透析治疗开始时平均BUN值(mg/dl)住ICU时间透析方式CRRT剂量的研究2006年Saudan等也发现在CVVH的治疗剂量基础上加上一定的透析剂量（CVVHDF），能显著提高AKI患者的生存率。但遗憾的是，2008年ATN研究及2009年的RENAL研究均是大样本多中心的随机对照试验，且均发现不同CRRT治疗剂量组的AKI患者生存率并没有显著性差异。美国退役军人事务部和国家卫生署发布的关于AKI的研究——急性肾衰竭对照研究(ATN)和普通与强化肾脏替代疗法随机对照评估(RENAL）ATN与RENAL研究尚存在不足：试验均未采用双盲法，可能存在选择性偏倚；低剂量组和高剂量组的剂量差别偏小；

（试验的高剂量组实际完成剂量均不到35ml/kg/h，而目前认为标准CRRT剂量为20～35ml/kg/h，大于42.8ml/kg/h则为大剂量。而且目前国内临床实践中采用的大剂量多为3L～4L/h，也远远大于35ml/kg/h。所以，ATN与RENAL研究结果并不能说明大剂量CRRT治疗AKI的疗效）3.单纯用生存率来判断CRRT的剂量-疗效可能过于严厉，尚缺乏评价采用不同治疗剂量获得疗效差别的观察指标；CVVH是目前主要的CRRT治疗模式，约占60%左右，而ATN与RENAL研究均采用CVVHDF的模式，“H”约占50%，原本低剂量组和高剂量组的剂量差异就不大（12ml/kg/h)，分到“H”方面的剂量差异则仅有6ml/kg/h，差异太小；ATN和RENAL纳入AKI患者病情较轻，其生存率高于其他文献的报道。ATN与RENAL研究尚存在不足：CRRT处方优点炎症介质的清除改善单核细胞分泌功能重建免疫平衡改善氧合指数减少抗凝剂用量营养丢失药物代谢速度过快凝血系统活化等风险缺点大剂量的CRRTCRRT处方目前正在进行的大规模多中心的随机对照试验IVOIRE研究将比较标准剂量35ml/kg/h与大剂量70ml/kg/h治疗感染性休克合并AKI的疗效，以及提高全球肾脏病预后组织（KDIGO）AKI新诊疗指南也即将出版，期待能给临床医师带来新的启示。

综合评价AKI患者的代谢状态炎症水平营养需求等不同的治疗时机个体化的选择CRRT治疗剂量AKI透析方式的选择CRRT治疗时机CRRT治疗剂量CRRT终止指征停止CRRT时机综合临床判断，在尿量