心梗二级预防泰嘉

心梗二级预防泰嘉第1页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mg

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心梗和ACS二级预防的全新金标准第2页，共45页，2023年，2月20日，星期四动脉血栓栓塞性疾病的全身性表现一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,外周血管病变致死致残缺血性猝死第3页，共45页，2023年，2月20日，星期四动脉血栓性疾病正危害着中国人民的健康1动脉血栓性事件的高度危害临床表现卒中心肌梗死年发病率120~180/100,000~109/100,000参考文献：1.吴兆苏等.中华心血管病杂志.1998;26:85-89第4页，共45页，2023年，2月20日，星期四

血管事件的危险性,%最初事件事件发生部位1年内的死亡例数相同部位随访时间新部位心梗中风严重下肢缺血6年1年5年23-311222549-181735-29**527-441~31115-256动脉血栓的后果:

并发症和死亡Rangesbasedongender.Worseningofclaudication.**Cardiacorcerebrovascularcomplicationsinupto13yearsoffollow-up.1.A.H.A.HeartandStrokeFacts:1997StatSuppl;2.Saccoetal.Neurology1994;44:626-634;3.Viitanenetal.EurNeurol1988;28:227-231;4.Coccherietal.Haemostasis1994;24:118-127;5.Dormandyetal.JCardiovascSurg1989;30:50-57;6.E.W.G.onCriticalLegIschaemia.Circulation1991;84(suppl4):1-26.第5页，共45页，2023年，2月20日，星期四动脉血栓栓塞性疾病的

防治对策 生活方式调整少吃多活动，戒烟少酒，心理健康危险因素控制高血压、高血脂和糖尿病抗栓药物治疗溶栓治疗抗凝治疗抗血小板治疗介入/外科治疗阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷第6页，共45页，2023年，2月20日，星期四血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白原结合位点ADP凝血酶血小板第7页，共45页，2023年，2月20日，星期四血小板功能的药物干预血小桥聚集抑制剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂血小板聚集血小板激活血小板粘附斑块破裂水蛭素肝素噻氯匹定氯吡格雷阿司匹林血小板激活的介导剂凝血酶ADPTXA2第8页，共45页，2023年，2月20日，星期四阿司匹林 近100年 II级预防常用药 剂量不确定， 副反应大，耐受性差抵克立得80年代 II级预防常用药 血液学副反应氯吡格雷 1997年 II级预防常用药 安全性好 GPIIb/IIIa 2001年 PCI术后 可能增加死亡率 受体拮抗剂抗血小板药物发展史简述 上市年份 特点 局限性第9页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mg

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抗血小板治疗的金标准第10页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mg——最佳的抗血小板剂量动脉粥样硬化病人N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰剂10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060平均I抑制

%

血小板聚集噻氯匹定第11页，共45页，2023年，2月20日，星期四抑制血小板聚集和纤维蛋白沉积：

氯吡格雷75mg优于缓释潘生丁1CadroyY,Circulation2002,106(19):II-181,908氯吡格雷联合ASA抑制血小板聚集(下降67%)和纤维蛋白沉积(下降58%)的作用显著优于潘生丁联合ASA01234567DipyridamoleplusASADay10p<0.0001

ratio[CI95%]

0.325[0.21;0.51]01234567DipyridamoleplusASAClopidogrel

plusASADay10p<0.0001

ratio[CI95%]

0.424[0.33;0.55]Clopidogrel

plusASATotalplateletdeposition(Tera/m²)Totalfibrindeposition(ug/cm²)TotalPlateletDepositionTotalFibrinDeposition第12页，共45页，2023年，2月20日，星期四CAPRIE研究:方法学研究设计多中心，前瞻性，随机，盲法研究对象19,185例动脉粥样硬化疾病患者入选条件卒中(³1周且£6月)心肌梗死(£35日)确诊周围动脉疾病研究药物氯吡格雷75mg每日一次阿司匹林325mg每日一次主要终点心肌梗死、卒中或血管性死亡治疗时间最长3年(平均1.6年)研究地点16个国家的384个中心CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.第13页，共45页，2023年，2月20日，星期四主要终点:缺血性卒中,MI,or血管性死亡次要分析:缺血性卒中,MI,截肢,或血管死亡血管死亡任何卒中,MI,或任何原因的死亡任何原因的死亡CAPRIE研究:结局事件集CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.第14页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mg预防缺血性事件*

的疗效优于阿司匹林自随机化时间(月)事件率*/1,000患者/年0369121518212427303336年事件率安慰剂1阿司匹林2氯吡格雷27.7%5.8%5.3%以APTC的发现为基础1，在与CAPRIE类似的人群中，每1,000例患者治疗1年，阿斯匹林预计可预防19次事件，而氯吡格雷预计可减少24次2。1924040801201605877531.安慰剂侧的数据来自APTC荟萃分析的推断.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106,2CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.

8.7%P=0.043*事件：每年心肌梗死,脑卒中,血管性死亡第15页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mgvs阿司匹林

氯吡格雷比阿司匹林能进一步使预防的事数增加26％事件：每年心肌梗死,脑卒中,血管性死亡2526%051015202419每1000例患者中预防的事件数/年抗血小板研究者协作组CAPRIE研究阿司匹林

氯吡格雷CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.第16页，共45页，2023年，2月20日，星期四与阿司匹林相比，氯吡格雷75mg

预防致死性和非致死性MI的益处

随访月数累积事件率(%)氯吡格雷ASARRR:19.2%**ITTanalysisGentMCirculation1997;96(8Suppl):I-467Abstract

01235369121518212427303336ASA3.6%氯吡格雷

2.9%p=0.008;n=19,1854第17页，共45页，2023年，2月20日，星期四

氯吡格雷75mg的益处氯吡格雷更有益阿斯匹林更有益相对危险度降低(%)3020100-10-20-30-405.2脑卒中19.2心肌梗死7.6血管死亡8.7所有事件40对每一终点的益处显示：相对危险度降低CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.第18页，共45页，2023年，2月20日，星期四血小板聚集抑制剂作用:

外推至美国和欧洲动脉粥样硬化患者预防事件数/年美国和欧洲动脉粥样硬化患者（2千万）每治疗1年进一步减少100,000起事件（缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡）*阿司匹林氯吡格雷0100,000200,000300,000400,000500,000380,000480,000100,000第19页，共45页，2023年，2月20日，星期四CURE:设计1目的:评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上氯吡格雷(300/75mg)的早期和长期效果及安全性双盲、随机、前瞻性试验多中心(28个国家，482个中心)12,562例急性冠状动脉综合征病人（非ST段抬高）随访3个月至1年

主要终点:第一次出现以下任何一项:心血管死亡心肌梗死脑卒中(缺血性,

出血性,或者未定性)1.TheCURETrialInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.第20页，共45页，2023年，2月20日，星期四CURE－研究设计安慰剂1片每日一次

(~6250例患者)9月随访12月或最后随访3月随访出院随访1月随访无ST段抬高的急性冠脉综合征RN12,50028个国家双盲治疗3－12个月阿司匹林75–325mg氯吡格雷

75mg每日一次

(~6250例患者)阿司匹林75–325mg第一天6月随访氯吡格雷

300mg负荷剂量R安慰剂负荷剂量R=随机分组

CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041第21页，共45页，2023年，2月20日，星期四急性冠脉综合征：

氯吡格雷75mg的早期和长期受益获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加0123456789101112随访月数复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗‡氯吡格雷+标准治疗‡TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001‡包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中20%RRRp=0.00009n=12,562第22页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mg与阿司匹林在PCI患者中

联合应用的益处a=从随机分组至PCI的时间中位数(10天)b=PCI时间中位数后30天TheCUREInvestigators.LancetAugust2001†至12个月

‡包括阿司匹林0.150.100.050.010040100200300400累积事件率31%RRRp=0.002n=2658随访天数ab标准治疗‡

氯吡格雷+标准治疗‡12.6%8.8%第23页，共45页，2023年，2月20日，星期四何时才能看到氯吡格雷®

75mg的治疗益处？随访月数IS,MI或血管性死亡累积事件率(%)061218243036相对危险度降低 =8.7%

(95%CI=0.3,16.5)年事件率 =5.32%氯吡格雷 5.83%阿斯匹林1612804阿司匹林氯吡格雷®n=19185p=0.043第24页，共45页，2023年，2月20日，星期四2002年ESC指南最新推荐氯吡格雷®用于

无ST段抬高ACS患者

抗血小板制剂在ACS患者中，推荐氯吡格雷用于急性治疗或长期治疗至少9-12个月（B）准备进行血管成形术的患者应使用氯吡格雷，除非准备进行紧急手术（5天内）可以推荐氯吡格雷用于不能耐受阿司匹林患者的即刻和长期(CAPRIE）并推荐氯吡格雷用于接受支架置入的患者（B）在所有没有禁忌症的ACS患者中，推荐在急性以及随后的长期治疗中使用阿司匹林（A）在进行PCI的ACS患者中，推荐使用IIb/IIIa受体阻滞剂（A）第25页，共45页，2023年，2月20日，星期四2002年ESC指南最新推荐氯吡格雷®用于

无ST段抬高ACS患者关于氯吡格雷的建议：在所有疑诊ACS的患者中，紧接着阿司匹林（少于100毫克）之后使用氯吡格雷即刻和长期治疗（至少9到12个月）对于不能耐受阿司匹林的患者，应使用氯吡格雷进行即刻和长期治疗对于适合进行PCI

的患者以及不适合进行任何血管重建的冠脉病变的患者，应使用氯吡格雷。氯吡格雷适合于准备手术治疗的患者，但在冠脉搭桥术前至少5天应停用氯吡格雷第26页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mg小结独特的作用机制：ADP受体抑制剂氯吡格雷比阿司匹林更有效

心梗后－在阿司匹林的基础上，血管性事件(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡)绝对数进一步减少26％－于阿司匹林相比，对主要终点的各个组份均有益，心肌梗死的相对危险度降低最大（19.2％）

急性冠脉综合征 －在阿司匹林标准治疗的基础上，氯吡格雷300mg和75mg显示卓越的早期和长期疗效氯吡格雷二级预防的疗效优于其他常用抗心血管药物第27页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷

75mg:

更好的安全性、耐受性，

适宜长期应用第28页，共45页，2023年，2月20日，星期四波立维所有事件波立维严重事件阿司匹林所有事件阿司匹林严重事件皮疹腹泻消化不良/恶心/呕吐颅内出血胃肠道出血肝功能异常发生率（病人百分数）

氯吡格雷

75mg（n=9599）或阿司匹林325mg/天(n=9586)05101520氯吡格雷

75mg

vs阿司匹林:不良反应少CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.19185例缺血性事件患者：缺血性中风，心梗，PAD第29页，共45页，2023年，2月20日，星期四CAPRIE研究的不良反应有事件的患者百分数（%）阿司匹林(325mg/日)氯吡格雷(75mg/日)颅内出血10.490.35胃肠道出血12.66*1.99胃肠道溃疡21.15*0.68消化不良/恶心/呕吐117.59*15.01腹泻13.364.46*皮疹14.616.02*中性粒细胞减少10.170.101.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2.Prescribinginformationforclopidogrelbisulfatetablets,USFoodandDrugAdministration,Nov1997,page12.*p<0.05第30页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mg

vs阿司匹林:

减少出血的危险由于胃肠道出血而需住院治疗的事件:氯吡格雷组有71例(0.74%)而阿司匹林组有104例(1.08%)阿司匹林组胃肠道出血更多见(p<0.002)阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性死亡有增加倾向:37例相对于51例(0.39%相对于.0.53%)300050100150200250波立维阿司匹林因胃肠道出血事件住院胃肠道出血患者数71104191255CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.Prescribinginformationforclopidogrelbisulfatetablets,USFoodandDrugAdministration,Nov1997.19185例缺血性事件患者：缺血性中风，心梗，PAD第31页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷

：

一种更安全的ADP受体拮抗剂中性粒细胞减少(<1200/mm3)组别波立维

(n=9,599)阿司匹林

(n=9,586)严重中性粒细胞减少(<450/mm3)10(0.10%)5(0.05%)16(0.17%)4(0.04%)CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.第32页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷：

一种更安全的ADP受体拮抗剂分类波立维（n=9599）阿司匹林N=(9586)血小板减少（＜100×103/mm3）25（0.26％）25（0.26％）严重血小板减少（＜80×103/mm3）18（0.19％）10（0.10％）19185例缺血性事件患者：缺血性中风，心梗，PADCAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.第33页，共45页，2023年，2月20日，星期四ASA剂量和安全性之间的关系1ClopidogrelPrescribingInformation,US,February2002.TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust20010.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%出血率(%)2.0%2.6%2.3%3.5%4.0%4.9%ASA剂量75–325mg100–200mg>200mg<100mg安慰剂(+ASA)*氯吡格雷(+ASA)**在标准治疗的基础上（包括ASA）第34页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷安全性方面表现出色，和中等剂量（325mg）阿司匹林相比胃肠道出血更少，胃肠道耐受性更好（阿司匹林不耐受/过敏的病人已排除)氯吡格雷血液学方面较好，无需实验室监测氯吡格雷每日一次75mg的剂量服用方便，无需调节剂量氯吡格雷安全性小结第35页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷对不同危险程度患者的受益第36页，共45页，2023年，2月20日，星期四1.CannonC.JAmCollCardiol2002;39(abstrsuppl):290A.

事件发生率

(致死性或非致死性心肌梗死)*相对危险性减少

CAPRIE:氯吡格雷75mg对低危和高危病人的

效果均比阿司匹林好17.2%7.9%6.8%4%4.2%7.8%6.0%2.9%2.9%12.0%0246810121416182012345+危险因素数量s3年期间MI的危险性(%)ASA氯吡格雷31%*30%*第37页，共45页，2023年，2月20日，星期四5.711.420.74.19.815.90510152025低危病人中度危险性高危病人MI,卒中或血管原因死亡(%)安慰剂氯吡格雷p=0.03p=0.02p=0.003n=3,276n=7,297n=1,989CURE:12个月时根据TIMI危险性评分比较氯吡格雷75mg对分层病人的效果1.TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;345:494–502.2.

BudajAJetal

JAmCollCardiol

2002;39,(supplB):441B.

ARR* 1.6 1.6 4.8RRR† 29%

15%

27%*绝对危险性降低†相对危险性降低第38页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mg

在较高血管危险病人的放大效果1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs

2000;60:347–77.事件率(心肌梗死、缺血性脑卒中或者血管性死亡)(n=8,854)(n=4,496)15.2%20.0%23.8%14.1%17.2%20.4%05%10%15%20%25%30%所有

CAPRIE病人†1(n=19,185)先前任何缺血事件病史‡2先前严重急性事件病史

(心肌梗死或脑卒中)‡2事件率(%)阿司匹林氯吡格雷11*28*34**每1000个病人每年比阿司匹林多预防的事件数†

随访3年累积发生事件病人的比例

‡

3年事件率第39页，共45页，2023年，2月20日，星期四氯吡格雷75mg在糖尿病病人的放大效果1.BhattDLetal.AmHeartJ2000;140:67–73.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.

25%13.7%17.7%21.5%12.6%15.6%17.7%0