心肌梗死心肌梗塞心梗

心肌梗死心肌梗塞心梗第1页，共45页，2023年，2月20日，星期四冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家2005年WHO心血管疾病调查报告第2页，共45页，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死

是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。概念第3页，共45页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉第4页，共45页，2023年，2月20日，星期四一.病因与发病机制

第5页，共45页，2023年，2月20日，星期四基本病因：冠状动脉粥样硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供应持续减少1小时以上第6页，共45页，2023年，2月20日，星期四二.临床表现

★

第7页，共45页，2023年，2月20日，星期四1.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。（一）症状第8页，共45页，2023年，2月20日，星期四心绞痛和急性心肌梗死的鉴别★鉴别项目

心绞痛

急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似

2.性质压榨性或窒息性烧灼样相似，但是程度更剧烈

3.诱因劳力、情绪激动、饱食无明显诱因

4.时限短，3-5分钟，15分钟内长，数小时-数天

5.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效

6.心电图变化无变化或暂时性ST-T波变化有特征性和动态变化

7.发热无有<380C8.WBC无有

9.心肌酶谱无有第9页，共45页，2023年，2月20日，星期四是最严重的症状常发生在起病后数小时～1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭3.全身症状：体温多在38℃左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。第10页，共45页，2023年，2月20日，星期四（二）体征心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。（三）并发症1．乳头肌功能失调或断裂。2．心脏破裂心包填塞、室缺、少见

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4．心室壁瘤又称室壁瘤5-20%5．心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎第11页，共45页，2023年，2月20日，星期四三、检查及诊断

第12页，共45页，2023年，2月20日，星期四(一）检查1.ECG:（1）动态改变

正常急性期第13页，共45页，2023年，2月20日，星期四AMIECG演变及分期第14页，共45页，2023年，2月20日，星期四（2）特征性改变：宽而深的Q波（病理性Q波）。ST段抬高呈弓背向上型。T波倒置。第15页，共45页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死部位出现Q波导联前间壁V1～V3前侧壁V５～V７广泛前壁V1～V５高侧壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V8心肌梗死心电图定位第16页，共45页，2023年，2月20日，星期四第17页，共45页，2023年，2月20日，星期四第18页，共45页，2023年，2月20日，星期四第19页，共45页，2023年，2月20日，星期四第20页，共45页，2023年，2月20日，星期四第21页，共45页，2023年，2月20日，星期四第22页，共45页，2023年，2月20日，星期四第23页，共45页，2023年，2月20日，星期四2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定（1）血肌钙蛋白测定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高第24页，共45页，2023年，2月20日，星期四心梗后各种心肌酶的变化表心肌酶CPKCPK-MBASTLDH开始升高时间5～8h6～12h8～10h达到高峰时间24h24～48h48～72h恢复正常时间48～72h3～6d1～2w第25页，共45页，2023年，2月20日，星期四(二）诊断典型的临床表现＋特征性心电图改变＋血肌钙蛋白，血清酶测定第26页，共45页，2023年，2月20日，星期四四、治疗要点第27页，共45页，2023年，2月20日，星期四治疗一般治疗对症处理心肌再灌注其他治疗恢复期处理第28页，共45页，2023年，2月20日，星期四心梗的紧急就诊时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好

第29页，共45页，2023年，2月20日，星期四一般治疗：休息、吸氧、监护。对症治疗

1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油第30页，共45页，2023年，2月20日，星期四（1）溶栓治疗：起病6h内用纤溶酶激活剂。（2）冠状动脉介入治疗（PTCA）。（3）冠状动脉搭桥术。

急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。心肌再灌注第31页，共45页，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注-溶栓时间：起病6小时内原理：纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）给药途径：静脉或冠脉内给药禁忌症：活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高副作用：出血溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。第32页，共45页，2023年，2月20日，星期四溶栓治疗的适应证2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁。第33页，共45页，2023年，2月20日，星期四溶栓治疗的禁忌症及注意事项①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。②颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。③近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。④可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。⑦近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（>10分钟）的心肺复苏。⑧近期（<3周）外科大手术。⑨近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。第34页，共45页，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注--介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架术（stent）冠状动脉内旋磨术（RA）

(rotationalatherectomy）第35页，共45页，2023年，2月20日，星期四心肌再灌注--介入治疗冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状第36页，共45页，2023年，2月20日，星期四1、抗凝治疗

阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。2、ß受体阻滞剂

通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。3、钙拮抗剂4、极化液10%GS500ml+RI8～12U+10%Kcl15ml（1.5g）。作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常。（四）其他治疗第37页，共45页，2023年，2月20日，星期四支架术后的药物治疗阿司匹林氯吡格雷（波立维），每天一片，9－12个月他汀类降脂药第38页，共45页，2023年，2月20日，星期四（五）恢复期治疗抗血小板聚集阿司匹林、噻氯匹定活动指导第39页，共45页，2023年，2月20日，星期四五、护理诊断/问题第40页，共45页，2023年，2月20日，星期四1．疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力与氧的供需失衡有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。4．恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。第41页，共45页，2023年，2月20日，星期四六、护理措施第42页，共45页，2023年，2月20日，星期四1.休息和活动：

急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动，梗死后第4-5天，逐步增加活动直至每天3次步行100-150米（一）一般护理第43页，共45页，2023年，2月20日，星期四（一）一般护理2.饮食：前1～3天应给