心电图运动试验

心电图运动试验第1页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验的类型等长运动（Isometric,静态运动），对左室压力负荷＞容量负荷。等张运动（Isotonic,动态运动）心脏以容量负荷增加为主。心血管反应与参与运动肌肉的数量和运动强度成比例。阻力运动（等长及等张运动结合）。

第2页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动强度分类极量运动试验运动量逐渐增加，耗氧量达最大，达按年龄预测心率的100%次极量运动试验达极量运动心率的85-90%目标心率=（220－年龄）x90%症状限制性运动试验因出现心肌缺血症状或证据而终止运动第3页，共75页，2023年，2月20日，星期四最大氧摄取（VO2max）呼吸功能正常时，运动过程中个体从吸入的空气中摄取的最大氧量是测定心血管对运动适应性和运动量的最好指标。可用代谢当量（MET）来表示。1MET即休息时每分钟每公斤体重耗氧的毫升数，约为3.5ml/kg/min。受年龄、性别、运动习惯、遗传及心血管临床状况的影响。第4页，共75页，2023年，2月20日，星期四VO2max的影响因素年龄：15－30岁VO2max达到最大值性别：女性VO2max比男性低。运动习惯：体力活动对VO2max有影响。卧床3周后，健康男性VO2max下降25%。遗传：不同的遗传背景不同，VO2max有变异性。心血管临床状况：VO2max与心血管系统病变程度密切相关。第5页，共75页，2023年，2月20日，星期四如何计算VO2maxVO2max等于最大心输出量与动静脉氧差的乘积。心输出量等于心率乘每搏输出量，每搏输出量只增加到一个固定水平，所以VO2max直接与心率相关。运动中最大动静脉氧差（随运动增加而增加）的生理极限为15-17%；所以，如果运动达到最大负荷，VO2max可用于估计最大心输出量。第6页，共75页，2023年，2月20日，星期四心率反应即刻反应是迷走张力降低导致的心率增加。随后交感神经兴奋心率继续增加。运动试验中，心率与工作负荷、VO2max呈线性增加。第7页，共75页，2023年，2月20日，星期四动脉血压的反应收缩压随运动增加而增加，是心输出量增加的结果舒张压通常保持不变或轻度降低。在最大运动负荷后，通常收缩压下降。运动突然终止，一些健康患者由于静脉储血而使收缩压突然下降第8页，共75页，2023年，2月20日，星期四试验准备试验前3小时禁食、禁烟。运动试验的目的如是为诊断，应停用某些药物（尤其是β阻滞剂）应简要询问病史和体检记录受试者休息时标准12导联心电图，记录立位心电图和血压，以除外血管调节异常和体位改变所致ST段压低。向病人作详细的解释，说明检查过程、危险性和可能的并发症第9页，共75页，2023年，2月20日，星期四皮肤准备目的：减小皮肤阻抗，降低信噪比。备皮，然后用酒精清洁皮肤，再用细砂纸轻轻打磨表皮。第10页，共75页，2023年，2月20日，星期四安全性多项研究证实：每10,000名冠心病患者中有10名发生急性心肌梗死或死亡。心肌梗死后和恶性室性心律失常患者危险性更大。签署知情同意书。应在受过专业训练医生的监测下进行，应配备电除颤和必要的急救药品。第11页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验的禁忌征第12页，共75页，2023年，2月20日，星期四绝对禁忌征（一）急性MI（2天内）高危不稳定性心绞痛引起血流动力学障碍的不能控制的心律失常活动性心内膜炎引起症状的严重主动脉狭窄失代偿性心力衰竭第13页，共75页，2023年，2月20日，星期四绝对禁忌征（二）急性肺栓塞或肺梗塞急性非心源性异常可能影响运动或被运动加重（如感染、肾功能衰竭、甲状腺机能亢进）急性心肌炎或心包炎身体缺陷不能进行安全和足够的运动试验不能获得知情同意书第14页，共75页，2023年，2月20日，星期四相对禁忌征左主干或相当左主干狭窄中度狭窄性瓣膜病电解质紊乱心动过速或心动过缓不能控制的心房颤动肥厚性心肌病精神障碍不能合作高度房室传导阻滞第15页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验的方案第16页，共75页，2023年，2月20日，星期四Bruce注：1英里＝1.61km

第17页，共75页，2023年，2月20日，星期四ModBruce分级时间min能量需要速度km/h坡度%摄氧量ml/kg.min代谢当量METSsA23.%1.02.40B27.02.02.43C211.23.22.746Ⅰ317.55.02.7410Ⅱ324.57.04.0212Ⅲ335.010.15.514Ⅳ346.513.36.7616Ⅴ356.516.18.0518第18页，共75页，2023年，2月20日，星期四终止运动试验的指征第19页，共75页，2023年，2月20日，星期四绝对指征（一）无病理性Q波的导联出现ST段抬高≥1.0mm（V1及aVR导联除外）随运动增加收缩压较基线水平下降>10mmHg，伴随其他缺血证据。中－重度心绞痛（3-4级）；第20页，共75页，2023年，2月20日，星期四绝对指征（二）出现中枢神经系统症状如：共济失调、头晕、晕厥先兆灌注不良的征象：紫绀、苍白持续室性心动过速ECG及血压监测出现技术故障患者要求终止试验第21页，共75页，2023年，2月20日，星期四相对指征（一）ST段水平或下斜型ST段压低>2mm或显著的电轴偏移随运动增加收缩压较基线水平下降>10mmHg,不伴随其他缺血证据进行性胸痛第22页，共75页，2023年，2月20日，星期四相对指征（二）疲乏、气短、耳鸣、腿痉挛或跛行除持续性室性心动过速外的其他心律失常一般表现（见下）高血压反应（收缩压>250mmHg及／或舒张压>115mmHg）新出现不能与室速相鉴别的室内阻滞第23页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验临床反应

运动试验中出现的典型心绞痛提示冠心病症状比ST段压低更有预测价值。第24页，共75页，2023年，2月20日，星期四血液动力学反应第25页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动中的血压血压取决于心输出量及外周阻力运动中可出现血压的异常升降运动引起低血压与心肌缺血有关时，预后差，提示左主干或三支病变的阳性预测值是50%第26页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动中心率长期卧床、贫血、代谢异常等可引起运动中或恢复期心率相对快。运动训练、或药物可引起运动中心率相对慢。心率变异性差的心血管疾病患者死亡率增加。第27页，共75页，2023年，2月20日，星期四静息时心电图正常

者对运动的反应第28页，共75页，2023年，2月20日，星期四P波运动中P波在下壁导联增加幅度明显，P波时限无明显变化。第29页，共75页，2023年，2月20日，星期四PR段运动中下壁导联PR段缩短，斜率下降。斜率降低是心房复极Ta波引起，并可引起下壁导联ST段假阳性压低。第30页，共75页，2023年，2月20日，星期四QRS波休息时Q波小，但是运动高峰时Q波加深。运动峰值时V5导联R波明显减小V5和aVF的S波加深，运动峰值时S波最深，以后逐渐恢复。第31页，共75页，2023年，2月20日，星期四J点压低运动过程中侧壁导联J点降低，运动峰值时最低恢复期逐渐恢复到运动前水平。第32页，共75页，2023年，2月20日，星期四T波运动早期所有导联T波振幅逐渐减低运动峰值时T波振幅开始增加，进入恢复期1分钟时，侧壁导联T波振幅等于休息时的数值。第33页，共75页，2023年，2月20日，星期四U波运动中U波无显著改变当心室率快于130次/分时U波辨认困难，因为随着运动心率增加引起P波和T波融合。第34页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验的异常反应第35页，共75页，2023年，2月20日，星期四ST段改变3个关键的测量是P-Q点（等电位线）、J点、和J点后60-80ms。HR>130次/分时，J点后60ms是确定上斜型ST段移位的理想位置。第36页，共75页，2023年，2月20日，星期四ST段压低阳性标准：ST段在J点后80ms水平或下斜性降低≥0.1mv，持续2分钟若运动前右ST段压低，应在原基础上出现上述改变ST段下斜型压低比水平或上斜型压低更有意义。第37页，共75页，2023年，2月20日，星期四ST段压低病变严重程度与缺血性ST段改变出现的时间有关。在较低的运动负荷和心率-血压乘积时出现ST段压低则预后差，与多支血管病变有关。恢复期ST段压低持续时间也与冠心病的严重程度相关。第38页，共75页，2023年，2月20日，星期四提示冠脉多支病变的参数

症状限制性运动试验运动耐量<6METs运动达峰时SBP不能达120mmHg，或SBP下降>10mmHgST段下降>2mm;下斜型；出现早；持续>5分钟；出现改变导联广泛除aVR导联外出现运动诱发的ST抬高运动中出现心绞痛出现持续或有症状的室性心律失常第39页，共75页，2023年，2月20日，星期四ST段抬高基线稳定的连续3次心跳，J点后60ms持续性抬高超过0.10mv被认为是异常反应。第40页，共75页，2023年，2月20日，星期四Q波心肌梗死后ST段抬高运动中ST段抬高的最常见原因是先前有心肌梗死，与左心室室壁严重运动减低或室壁无运动有关。第41页，共75页，2023年，2月20日，星期四无心肌梗死患者ST段抬高运动中出现ST段抬高提示严重短暂心肌缺血病变可能位于血管近端或由于冠脉痉挛引起。运动诱发ST段抬高的受试者更易发生室性心律失常。第42页，共75页，2023年，2月20日，星期四ST段正常化或无变化ST段正常化或无变化——心肌缺血的表现第43页，共75页，2023年，2月20日，星期四R波改变的诊断价值健康受试者：在次极量中的反应是R波振幅增加在极量运动中R波振幅降低。运动引起R波改变不能增加诊断的准确性。第44页，共75页，2023年，2月20日，星期四T波改变T波形态受体位、呼吸、高通气、药物和心肌缺血/坏死的影响。冠心病发病率低的人群中，运动使倒置T波正常化不具诊断意义。第45页，共75页，2023年，2月20日，星期四U波改变U波倒置可出现于左室肥厚、冠心病、主动脉及二尖瓣返流患者。静息时心电图正常，而运动引起U波倒置是心肌缺血的标志性改变，提示病变在左前降支。第46页，共75页，2023年，2月20日，星期四ST／HR指数和斜率ST段下降经心率校正可能提高运动试验敏感性，尤其对多支血管病变用统计学方法求出最大ST／HR斜率并用mv／次／min表示。最大ST／HR斜率>2.4mv／次／min视为异常，>6mv／次／min提示三支血管病变。第47页，共75页，2023年，2月20日，星期四心律失常运动中室性心律失常是最常见的，其次是室上性心律失常。心律失常的出现直接与年龄、心脏疾病相关。有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或严重心肌缺血病史的患者出现的室性心律失常应引起重视第48页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验的并发症

第49页，共75页，2023年，2月20日，星期四心脏性心动过缓心动过速急性冠脉综合征心力衰竭高血压、晕厥和休克死亡第50页，共75页，2023年，2月20日，星期四非心脏性骨骼肌外伤软组织损伤第51页，共75页，2023年，2月20日，星期四其他严重乏力，有时持续数天；头晕；苍白；身体疼痛；痛觉减退第52页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验的诊断价值第53页，共75页，2023年，2月20日，星期四敏感性和特异性敏感性和特异性是评价某一试验将患病个体与健康个体区分开的指标。敏感性指患病个体出现试验阳性的比率。敏感性受疾病严重程度和抗心绞痛药物的影响。特异性指正常人的阴性率。特异性受药物如地高辛、运动前心电图，左室肥厚的影响。第54页，共75页，2023年，2月20日，星期四如果人群更倾向于患病，该试验具有更高的敏感性。例如，运动试验对三支病变患者比单支病变患者具有更高的敏感性。单支病变到三支病变的敏感性范围从40-90%。一个试验如果假阳性可能性大时，则该试验的特异性低。第55页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验假阳性的原因

药物，如洋地黄、抗抑郁药主动脉瓣严重狭窄、二尖瓣脱垂左室肥厚劳损、主动脉瓣及二尖瓣返流心肌病、室上性快速心律失常、预激综合症自主神经功能失调、过度换气等代谢影响如饱食、低血钾等贫血、中度高血压、严重缺氧第56页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验假阴性的原因

药物如B受体阻滞剂OMI使ST向量改变或室壁瘤ST抬高所遮盖右室肥大或RBBB单支病变或有侧枝循环第57页，共75页，2023年，2月20日，星期四特殊人群的运动试验

第58页，共75页，2023年，2月20日，星期四心力衰竭最近研究证实运动试验对心力衰竭人群是安全的为治疗提供了有意义的临床信息氧运动能力差是一个强有力的预后指标。VO2max≤14mL/kg/min与高死亡率有关。VO2max>14mL/kg/min则1年生存与移植后人群相似。第59页，共75页，2023年，2月20日，星期四高血压静息血压正常的患者，运动试验诱发异常增高的血压反应，则这些患者将来可能发展为高血压，可能死于心肌梗死的可能性大，冠状动脉造影提示与冠心病相关。第60页，共75页，2023年，2月20日，星期四扩张性心肌病运动试验可评价扩张性心肌病患者的运动耐量、左室功能异常引起的呼吸困难、室性异位心律失常的严重程度及药物疗效。第61页，共75页，2023年，2月20日，星期四肥厚性心肌病严密监测下进行运动试验可能了解严重心脏事件发生的运动水平严重事件包括心律失常的出现和严重性、心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心脏杂音、晕厥先兆等。第62页，共75页，2023年，2月20日，星期四运动试验的预后价值

第63页，共75页，2023年，2月20日，星期四心梗后运动试验

安全性心梗后运动试验是安全的致死性心脏事件和心脏破裂的发生率为0.03%非致死性心梗和不成功的心脏复苏的发生率为0.09%症状限制性方案的事件发生率是次极量方案的1.9倍第64页，共75页，2023年，2月20日，星期四心梗后运动试验危险分层和预后心梗后病人预后不良包括:

缺血性ST段压低＞1mm，特别是在低运动水平或存在代偿性心功能不全时；运动能力＜5METs；血压反应不足（峰收缩压<110mmHg或较静息水平升高<30mmHg）第65页，共75页，2023年，2月20日，星期四慢性缺血性心脏病

运动试验可以为慢性缺血性心脏病患者提供有价值信息。Duke踏车进行评分，评分为-11的患者为高危病人（年死亡率>5%），病人在较低的运动水平即有心绞痛症状及明显的ST段压低运动能力>5MET的患者为低危病人（年死亡率<1%）第66页，共75页，2023年，2月20日，星期四无症状心肌缺血3项大样本研究中发现运动试验中出现ST段压低，伴或不伴心绞痛症状的患者预后相似在存在缺血性ST段压低的病例中，约60%的患者没有症状。确诊为CAD的患者中，无症状者运动诱发的ST段压低提示远期发生心脏事件的风险增加。第67页，共75页，2023年，2月20日，星期四冠状动脉血管再成形术后CABG术后晚期（>