急性期兴奋激越的治疗

急性期兴奋激越的治疗第1页，共28页，2023年，2月20日，星期四兴奋激越症状的定义

1、攻击（aggression）：侵犯、侵害、进攻2、激越（agitation）：明显的坐立不安和过多的肢体活动，并伴有焦虑3、焦虑（anxiety）:主观体验到神经紧张、担忧、恐惧或坐立不安，其范围从对现实或对将来的过分关心到惊恐感觉

（摘自PANSS）第2页，共28页，2023年，2月20日，星期四4、情感不稳（affectivelability）:情绪表达不稳定，易波动、易变，难预测，不适当，控制不良，可能出现情感爆发，如狂喜或易怒，可伴有冲动行为5、紧张（tension）：因恐惧、焦虑和激越而表现明显的躯体症状，如僵直、颤抖、大汗淋漓和坐立不安6、兴奋（exitement）:活动过度，动作行为加速，对刺激的反应增强，高度警觉或过度情绪不稳摘自《PANSS》第3页，共28页，2023年，2月20日，星期四7、敌对性（hostility）:语言或非语言表达出愤怒和怨恨，包括讥讽、被动攻击行为、辱骂和袭击8、不合作（uncooperativeness）:主动拒绝按照主要人物的意愿行事，可能伴有不信任、防御、否定、抵制、敌对、好斗9、冲动控制障碍（poorimpulsecontrol）:对内在冲动反应的调节和控制障碍，导致不顾后果的、突然的、无法调节的、武断的或误导的紧张和情绪的渲泄

摘自《PANSS》第4页，共28页，2023年，2月20日，星期四

言语运动增多与周围环境协调或不协调精神运动性不安对刺激的反应性增高易激惹睡眠减少，饮食不规律生活不能自理，严重病例可能出现定向障碍或意识障碍症状的波动性、突然性、攻击性攻击、激越的临床表现第5页，共28页，2023年，2月20日，星期四

临床上通常用各种手段的镇静作用来控制兴奋和激越第6页，共28页，2023年，2月20日，星期四控制兴奋与激越的治疗手段是通过两种手段的镇静作用来实现的——使用抗精神病药物第7页，共28页，2023年，2月20日，星期四抑制多巴胺能神经元功能亢进抑制NE能神经元的紧张性使用BDZ增强GABA能神经元的的抑制作用第8页，共28页，2023年，2月20日，星期四抗精神病药物镇静作用

的生化机制网状结构上行激活系统含有α1肾上腺素受体，氯丙嗪、氯氮平可能通过阻断α1肾上腺素受体，产生对网状结构上行激活系统的抑制，从而产生镇静作用儿茶酚胺（含去甲肾上腺素）对学习和记忆有促进作用。所以对中枢α1肾上腺素受体的阻止有损学习和记忆功能GABA系统：网状结构和丘脑皮层投射系统中GABA对大脑的兴奋和抑制起调节作用第9页，共28页，2023年，2月20日，星期四抗精神病药物镇静作用

的生化机制组织胺能神经系统调节脑的整体功能-----组织胺能神经元存在于丘脑后部腹侧的结节乳头核，是弥散型投射，三种组织胺受体（H1H2H3）分布于不同的脑区。组织胺生理作用----组织胺又称觉醒胺（Wakingamine）,与网状结构的激醒作用非常相似----脑室注入组织胺可使血压升高，抑制摄食，改变学习行为和记忆强镇静作用的抗精神病药物可阻断H1受体，产生抑制作用，同时对学习行为、记忆功能有消极影响第10页，共28页，2023年，2月20日，星期四

两者镇静作用的生化机制不同----BDZ的镇静作用：增强GABA能神经元的抑制作用。----APD：抗精神病作用：DA、5-HT

镇静作用：H1、GABA、NEBDZ等镇静安眠药的镇静作用对精神病性症状只能发挥辅助治疗作用，无根本治疗作用。镇静作用不是抗精神病药物必备的作用

BDZ与APD镇静作用的区别第11页，共28页，2023年，2月20日，星期四镇静作用的弊病不适时的镇静影响患者的认知功能影响生活质量影响治疗依从性与体重增加有关因此，不必要的镇静最终影响患者的社会功能，不利于全病程治疗第12页，共28页，2023年，2月20日，星期四兴奋与激越的治疗发展过程1950S，巴比妥类药物1960S，氯丙嗪1970S，高剂量氟哌啶醇1980S，低剂量氟哌啶醇+BDZ（罗拉西泮）1990S，BDZ （罗拉西泮）+利培酮等非典型抗精神病药第13页，共28页，2023年，2月20日，星期四肠道外给药控制兴奋的方法肠道外给药控制兴奋的常用方法----快速神经阻滞剂化（RN）----快速安定化（RT）第14页，共28页，2023年，2月20日，星期四

传统高效价药短时间的连续注射：抗精神病作用，达到快速的神经阻滞。----Hal10-20mg，重复规律肌注，日剂量高达60mg或以上。----小剂量Hal短时间内连续注射每次肌注5mg

间隔30-60mm

可连续1-3次快速神经阻滞剂化第15页，共28页，2023年，2月20日，星期四快速神经阻滞剂化的评价是一种过时的治疗方法高负荷剂量并不比标准剂量更为有效不良反应多且严重

----EPS尤其急性肌张力障碍常见

----静坐不能可加重患者的激越

----神经阻滞剂恶性综合征

----耐受性差第16页，共28页，2023年，2月20日，星期四快速安定化（短期镇静）1、短期衰期BDZ短时间内连续注射肌注罗拉1-2mg

每隔15-30分钟肌注1-2mg

连续肌注1-3次，无效者4-6次2、长半衰期BDZ每日规律肌注，如氯硝西泮肌注，每日两次或3次肌注，每次0.5-1mg3、改良的快速安定化⑴小剂量Hal合并罗拉⑵苯二氮卓类药物+利培酮---越来越得到广泛应用第17页，共28页，2023年，2月20日，星期四改良的快速安定化的意义及评价控制兴奋的有效性与神经阻滞化疗效相当，可达到快速镇的作用（RapidTranguilization）有效限制病人的行为，防止自杀、伤人和其他攻击性行为，减少约束时间增加病人对治疗的依从性半衰期短——使患者迅速清醒，利于明确诊断防止衰竭及意外事件的发生降低抗精神病药物的用量，减少EPS的发生，耐受性更好；药物的交互作用少，利于全病程治疗第18页，共28页，2023年，2月20日，星期四APA观点抑制DA能和NE能，以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ BDZ合并非典型药物控制激越的作用优于神经滞剂BDZ合并非典型药物是一种安全的控制激越的理想治疗，更利于患者长期全病程治疗老年激越患者使用非典型药物具有更明显优势使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至剂量

AllenMH:JClinPsychiatry2000；61第19页，共28页，2023年，2月20日，星期四利培酮+氯硝西泮肌注治疗精神分裂症急性兴奋的对照研究国内多中心研究（安定医院、回龙观医院、湘雅医院、广州芳村医院、上海精中、山东精中、深圳康宁医院）第20页，共28页，2023年，2月20日，星期四研究设计入组标准：

1、诊断精神分裂或分裂样精神障碍患者；

2、PANSS总分≥60分

3、PANSS兴奋四条目至少2项满足下列标准：兴奋、敌时、不合作、冲动控制缺乏=3～5分疗效评价：PANSS总分

PANSS兴奋四条目达到有效治疗所需的时间副反应采用TESS量表第21页，共28页，2023年，2月20日，星期四给药方法

1～7急性兴奋阶段8～56天后续治疗

N=88Rip（2-4mg/d）N=87Rip2～6mg/dP.O.+氯硝西泮（2-6mg/d）精神分裂症急性

N=82HalN=73Hal8～16mg/dP.O.

兴奋患者

5～20mg/d.im

N=84氯氮平N=83氯氮平200～450mg/dP.O.

所有肌注药物一律在10天内全部撤出;

如再需镇药物,则在肌注停止后给与口服DBZ第22页，共28页，2023年，2月20日，星期四急性兴奋阶段PANSS总分的变化天P＞0.05第23页，共28页，2023年，2月20日，星期四急性兴奋阶段PANSS总分的变化PANSS总分变化P＞0.05三组在急性阶段对兴奋的控制,均获得很好疗效,组间未见明显差异(P＞0.05)第24页，共28页，2023年，2月20日，星期四多中心急性期研究小结

急性兴奋阶段，利培酮合并肌注氯硝西泮可获得与肌注氟哌啶醇，口服氯氮平同样的镇静效果利培酮合并氯硝西泮组呈现出达到镇静作用最快的趋势，但无统计学意义

8周终点时，利培酮组PANSS总分的改善显著优于Hal组，其他组间比较疗效相当利培酮组在研究全过程中副反应率最少，程度较轻，耐受性较好第25页，共28页，2023年，2月20日，星期四BDZ治疗急性兴奋的用药

原则与技巧

了解既往用药史及详细躯体检查，选择最小的初始剂量加药时宜先加晚间药量；减药先减早、中午药量；最终以最小效量治疗为好（尤其老年、体质营养状况差者），避免引起过度镇静个体化治疗：CNS对BDZ的敏感性各异；儿童为成人剂量的1/3～1/4，速度应更慢静脉注射安定类药物速度宜慢，注意生命体征的监测注意合并用药对BDZ的影响第26页，共28页，2023年，2月20日，星期四常用BDZ药物

药物名称常用剂量半衰期安定4-Homg/d20-80h

氯硝西泮1-6mg/d20-50h

罗拉2-12mg/d10-20hl氯硝西泮由于其半衰期较长，常常被推荐用作控制躁狂患者或者需要多次给患者的首选用药l国外多用罗拉肌注或静