泌尿系统影像诊断学

泌尿系统影像诊断学

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影像学检查对泌尿系统疾病诊断具有重要价值，不但有助于确定病变的位置、大小及其性质，还能显示病变与邻近结构的关系和累及的范围，从而有助于临床制定合理的治疗方案。泌尿系统影像学检查方法包括X线平片、排泄性和逆行性尿路造影、肾血管造影、超声、CT和核磁共振等。2

第一节检查方法与正常解剖

3学习重点：1、掌握泌尿系统常用影像学检查方法及其正常解剖。2、熟悉泌尿系统各种影像学检查方法的优势及局限。3、了解泌尿系各种影像检查过程及其注意事项。4一、X线

泌尿系平片（KidneyureterbladderKUB）摄片前一天应服缓泻剂清洁肠道，次日空腹检查，以减少胃肠道伪影干扰。摄片范围应包含双侧肾区、双侧输尿管走行区、膀胱区以及这些部位的骨骼和软组织，病人取仰卧位。

5KUB：可显示双肾轮廓、大小和位置。双肾为豆状，上极略尖，下极圆钝，其外缘光滑，内缘中部稍内凹，为肾门所在。双肾呈八字形排列于脊柱两侧，位于T12-L3水平之间，随呼吸或体位上下移动范围为1-5cm。左肾一般较右肾高1-2cm。肾脏长径12-13cm，大约相当于同一个体三个腰椎椎体与两个椎间隙高径之和；宽径5-6cm，左肾可略大于右肾，但不应超过1cm。肾的长轴自内上斜向外下，其延长线与脊柱纵轴相交形成锐角，称为肾脊角，正常为15-25度，右侧大于左侧。6肾门上极下极78肾脊角9

输尿管和膀胱由于缺乏自然对比，平片难以显示。但可以显示其所在区域。1011尿路造影：检查前也应作肠道清洁准备。

1、排泄性尿路造影（静脉尿路造影、静脉肾盂造影，IVU或IVP）：压迫病人双侧输尿管下1/3位置，然后静脉注入76%泛影葡胺或非离子型造影剂，7分、15分钟后分别摄双肾区片，显示肾实质、肾盏、肾盂。给病人松压，注药后第30分钟摄全泌尿系片，显示肾盏、肾盂、输尿管、膀胱。排泄性尿路造影可了解肾脏功能状况。

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排泄性尿路造影的适应症为疑有肾、输尿管、膀胱病变者；禁忌症为碘过敏、严重心衰、早期妊娠，多发性骨髓瘤、嗜铬细胞瘤患者也应尽量避免作此项检查。13

肾实质：注入造影剂后1分钟肾实质显影，密度均匀，但不能分辨皮髓质。肾盏：注入造影剂后2-3分钟开始显影，15-30分钟显影最浓。分为肾小盏和肾大盏；每侧肾脏有4-16个肾小盏，分为体部和穹隆部，穹隆部的顶端包饶肾乳头而呈短柱状，侧位投影呈杯口状，冠状面投影呈圆形致密影，其形状对肾积水的判断有重要意义；每侧肾有2-3个肾大盏，可分为顶端、峡部及基底部，顶端与2-3个肾小盏相连，基底部与肾盂相连。肾大、小盏的形态、数目可有差异，两侧也可不对称。

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肾盂：注入造影剂后15-30分钟显示最佳。肾盂上连肾大盏，下连输尿管，大部分位于肾窦内，其形态可有很大差异，多为三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光滑整齐。肾盂还可呈壶腹状或分支状，壶腹形是肾盂直接与肾小盏相连，无明确肾大盏结构；分支状是肾盂几乎被两个长形肾大盏所替代。15

根据肾盂与肾窦的关系又可把肾盂分为：1、肾内型肾盂肾盂完全位于肾窦内，肾盏短小。2、肾外型肾盂肾盂位于肾窦外，肾盏狭长。161718192021222324输尿管：注入造影剂后30分钟摄片，可显示全程输尿管，其全长约25-30cm，宽约3-7mm，分为腹段、盆段和壁内段三段，腹段输尿管在L2水平起于肾盂，于腹膜后沿腰大肌前缘下行，在骶髂关节内侧越过骨盆缘而续为盆段输尿管，继而向后下外行，再转向前内，行至膀胱，壁内段由外上向内下斜行穿越膀胱壁，长约1.5cm。输尿管边缘光滑整齐，可有折曲，可有蠕动。25

输尿管有三个生理性狭窄区，分别为与肾盂连接处、越过骨盆边缘（与髂血管相交）处和进入膀胱处。此三个生理性狭窄区即为输尿管结石易于停留处。26272829膀胱：正常容量为350-500ml，位于耻骨联合上方，其形态、大小取决于充盈程度及相邻结构对膀胱的推压。膀胱边缘光滑整齐，密度多均匀一致。未完全充盈或处于收缩状态时，其边缘可呈锯齿状。3031322、逆行性尿路造影（IVU）：不能显示肾实质，不能反应肾功能状况，一般用于IVP肾脏不显影或输尿管梗阻时。将导管经膀胱镜插入输尿管中，注入造影剂而使肾盂、肾盏及输尿管显影，在电视透视下进行。注射压力过高时会形成肾盂回流现象，即造影剂逆流、进入肾盂肾盏以外的区域而出现各种不同的影像，应与肾脏的病变加以区别。

333435CT1.

平扫

2.增强36正常肾脏CT解剖检查前半小时口服1%泛影葡胺500ml，使胃肠道显影。平扫：肾实质密度均匀一致，CT值为30-50Hu，肾盂肾盏接近水密度，肾周间隙和肾门内充满密度低于水的脂肪组织。肾蒂内结构由前向后分别为肾静脉、肾动脉、肾盂；左肾静脉较长，越过腹主动脉前方向右横行，受腹主动脉和肠系膜上动脉挤压，故较右肾静脉粗大。373839

肾脏周围有三层包膜包绕，最内一层为纤维膜，是贴敷于肾实质表面的一层致密结缔组织膜，与肾脏不易分辨；中间为丰富的脂肪组织，称肾周脂肪囊，增强扫描无明显强化，它的衬托使得肾脏轮廓显示异常清楚；最外层为肾筋膜，是一层致密的纤维膜，增强扫描调整好窗宽窗位可以显示。4041

增强分三期：注射完造影剂后30-90秒为皮质期，肾皮质和肾血管明显强化，皮质厚度可达0.5cm，CT值可达120HU，与髓质界限分明，可分辨出肾柱结构；注射完造影剂后90-120秒为实质期，肾髓质强化，程度与皮质相等或略高，皮髓质不能再分辨；注射完造影剂后5－10分钟为肾盂期，肾盂肾盏开始显影，密度远远高于主动脉。4243444546474849CT尿路造影（CTU）:

注射造影剂后10-30分钟行盆腹部扫描，并行MIP3D重建，显示肾盂肾盏、输尿管、膀胱整体结构，正常表现类似VIP。5051输尿管：平扫能分辨腹段的上中部分，呈点状软组织密度影，位于腰大肌前缘处。横断扫描观察不连续，一般用于已发现病变后的特定层面扫描。增强后延迟（注入造影剂后10分钟）扫描，输尿管内充盈造影剂而呈点状致密影，能显示其全程。52左侧输尿管5354正常膀胱CT解剖检查前1小时口服2%泛影葡胺500-1000ml，使肠道充满造影剂，并使膀胱充盈。膀胱容量约500ml，外缘光滑，充盈时膀胱壁厚度为1-3mm。增强扫描可见膀胱壁中度强化，延迟扫描膀胱内造影剂可沉积在后方而与膀胱内尿液呈现液-液平面。555657585960MRI61

正常肾脏MRI解剖在T1加权像上，肾皮质为中等强度信号，较肌肉信号高，较脂肪信号低，位于肾的周边部位并伸至肾锥体之间；肾髓质信号低于肾皮质，这是由于髓质含有较多自由水的缘故，呈多个三角形结构即肾锥体，位于肾的中心部位。在T2加权像上，整个肾实质呈高信号，比肝实质信号强度高，与脂肪信号几乎相等。肾脏由高信号的肾周脂肪包绕，形成自然对比，容易识别和显示。

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肾脏中心及肾门区的肾间质部分即肾窦，由于富含脂肪，在T1WI及T2WI上分别呈高信号和中等信号。正常肾盏难以显示，而肾窦内脂肪信号的衬托，使肾盂结构容易显示，呈长T1、长T2信号。肾动脉和肾静脉由于流空效应而呈无信号带状影，自肾门区向腹主动脉和下腔静脉方向走行。行Gd-DTPA增强时，肾脏强化程度和形式与CT类似。

63正常离体肾MRI解剖肾皮质肾髓质肾柱肾窦脂肪646566676869707172

肾筋膜在肾脂肪囊与肾旁脂肪之间，为线状低信号，当有炎症或肿瘤侵犯时，此筋膜增厚并有信号改变。73肾筋膜74

正常人肾包膜不易显示。肾周脂肪和肾皮质之间常有一因化学位移伪影所致的条状低信号与高信号，分别位于左右肾周围，不要误为肾包膜。。75化学位移伪影化学位移伪影76

常规扫描不易显示输尿管，如其内恰好含有尿液，可表现为长T1、长T2信号。7778

正常膀胱MRI解剖膀胱壁与肌肉的信号类似，在T1加权像比尿液高，在T2加权像上明显比脂肪和尿液低，形成较显著的对比。在膀胱壁外侧常可见到化学位移伪影，横断位像出现在膀胱两侧，矢状位像出现在膀胱上下。79化学位移伪影808182第二节泌尿系统先天性发育异常

83一、肾先天性发育异常841、肾数目异常常见为单侧肾脏缺如（肾不发育），称孤立肾。影像学表现为一侧肾影缺如，而另一侧肾脏代偿性增大，但其形态及内部结构正常。双肾不发育常合并肺发育不全等其他畸形，病人出生后即死亡。85孤立肾86孤立肾87孤立肾88

附加肾与重复肾不同，是单独出现的第三个肾脏，较正常肾脏小，可单独存在或以疏松组织与正常肾脏相连，是罕见的畸形。892、肾位置异常

A、单纯异位肾指肾脏不在正常的位置，为肾脏在发育过程中未上升、上升不足或过度上升所致。异位的肾脏可位于盆腔、髂窝、下腹、膈下或胸腔内，但仍在同侧腹膜后，临床上常无症状。影像学表现为在肾窝以外的位置找到形态及结构正常的肾脏。90异位肾91异位肾92异位肾93异位肾94异位肾95孤立异位肾9697B、游走肾肾脏具有较长的异常血管，又为异常的腹膜包裹，因而在腹腔内有上下及左右方向的较大的活动度。可致腰腹部疼痛。98C、肾下垂由于肾脏支持结构松弛，立卧位变换体位时，肾脏上下方向的活动范围超过一个椎体的高径。993、肾旋转异常正常肾脏的肾盂及肾门指向前内方，胚胎发育时上升和旋转过程发生误差可致肾旋转异常；最常见的是沿长轴的旋转异常，表现为肾盂和肾门指向前、外或后方，可单侧或双侧发生，一般不产生症状，这种先天性异常多伴有肾脏其他畸形。100肾旋转不良101肾旋转不良并双肾盂畸形102肾旋转不良1034、肾形态异常

A、融合肾最常见的是马蹄肾，其特点是肾脏的上极或下极相互融合，融合部称为峡部，多为肾实质相连，少数为纤维组织相连，两侧输尿管由于肾盂肾盏旋转而从前部发出，偶尔可有第三条输尿管从峡部发出。男性多见，可无症状。104105马蹄肾106107108109110马蹄肾111B、分叶肾分叶肾是由于胚胎时肾叶融合不完全所致的肾表面有分叶状的浅沟，浅沟处有自皮质向内伸入的肾柱。112分叶肾1131145、肾发育不全又称侏儒肾，是肾实质减少所致的肾体积小于正常50%以上，而组织结构正常。一般为单侧，可无症状。影像学表现为肾体积显著缩小，但其密度、信号、回声及强化表现均与正常肾脏类似。115侏儒肾116117肾发育不全118二、肾盂输尿管先天性异常1191、肾盂输尿管重复畸形即重复肾，为一个肾脏分为上下两部，各有一套肾盂和输尿管，两段肾之间有一浅沟，重复的输尿管可相互汇合，也可分别汇入膀胱，其中与下肾盂相连的输尿管在膀胱开口位置正常，而与上肾盂相连的输尿管为异位开口，异位输尿管口可发生狭窄而致上肾盂、输尿管积水。120重复肾121重复肾122123124125重复肾126127重复肾128重复肾1291301312、输尿管囊肿又称输尿管膨出，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出，其大小可因囊内液体间歇性排出而改变，约50%发生上段尿路扩张、积水，多见于成年女性。132IVP：除尿路积水外，特征性表现为输尿管膀胱入口处有一囊肿，与扩张的输尿管相连犹如伸入膀胱的蛇影，囊肿犹如蛇头，称为蛇头征。当囊内与膀胱内均有造影剂充盈时，囊壁为一环状透亮影；囊内无造影剂充盈时则表现为圆形光滑的充盈缺损。133输尿管囊肿134CT和MRI在膀胱三角区有薄壁圆形结构，其内为尿液密度和信号强度，而壁的密度和信号类似于膀胱壁。135136137138139140输尿管囊肿1413、巨输尿管：输尿管壁中纵肌减少或缺乏而导致输尿管功能性梗阻，输尿管明显扩张。142巨输尿管143巨输尿管144145146147

膀胱外翻发生率为万分之一，其严重程度不同，可以为前腹壁的小裂缝，也可以是下腹部的膀胱及肠曲完全暴露，耻骨联合分离。148膀胱外翻149150第三节泌尿系统结石与积水151

常见于青壮年，男性多于女性。

X线平片能显示的称为阳性结石，不能显示的称为阴性结石，近期报道阴性结石由原来的10%升至40%左右。大部分平片难以显示的阴性结石能由CT或USG发现。152一、肾结石发病率在尿路结石中居首位，结石可单发或多发，多发者占40%，双侧同时发病者占5-10%；结石多位于肾盂或肾盂输尿管连接部，其次为肾盏，下组肾盏较上、中组肾盏更为多见；病理改变主要为梗阻、积水和感染；典型症状为疼痛、血尿，疼痛可为绞痛或钝痛，血尿多为镜下血尿；合并感染则出现尿频、尿急、尿痛和脓尿。153X线：平片肾窦区高密度影，密度可以均匀，也可以呈分层状；具有肾盂或肾盏形状的结石称为铸形结石，可为鹿角状或珊瑚状；肾窦区的分层、桑椹及鹿角状高密度影是肾结石的典型表现；侧位片结石与脊柱重叠。

IVP主要用于检查阴性结石，表现为肾盂肾盏内充盈缺损。154155156157158159160CT

平扫即能发现位于肾盂肾盏内的高密度影，甚至能够发现小于5mm的X线阴性结石，诊断准确可靠。增强扫描的作用在于对结石的进一步定位，鉴别结石与临近的钙化灶，观察肾功能变化及并发症。161162163164USG肾窦内强光团，后方伴声影。小于5mm者诊断准确性稍差（不易与肾窦强光点相区别）。

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鉴别诊断肾结石应与肾区的致密影和钙化影鉴别：胆囊结石侧位片上位于腹部的中或前1/3；肠系膜淋巴结钙化常成串成簇，侧位片上位于腹前半部，位置可以改变；胰腺结石多呈点状，常横跨脊柱与胰腺的位置相符；肾上腺钙化呈点状，位于肾影的上方；肾结核钙化多位于肾盏附近或外围，呈斑点状，边缘不规则。尿路造影可确认致密影或钙化影发生的部位，而CT检查更能明确诊断。

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比较影像学X线平片可以发现90%以上的阳性结石；尿路造影可以诊断阴性结石，了解有无梗阻性积水及其程度；肾结石通常不需要作CT检查，但CT平扫发现肾结石比X线平片更为敏感，可作为X线检查的重要补充。171输尿管结石与肾积水输尿管结石多由肾结石下移而来，易停留在输尿管的三个生理性狭窄段，并造成肾积水。由于输尿管的蠕动和尿液的流动，结石可以移动，小于5mm的结石自行排出的机会较多，大于10mm的结石很难自行排出，结石越大，嵌顿时间越长，排出的机会越少，梗阻发生率越高。临床症状为突发腹部绞痛并向会阴部放射，同时伴有血尿。172

影像学表现X线平片输尿管走行区的高密度影，多为圆形或卵圆形，一般较小，常单侧单发，其长轴与输尿管走行方向一致。IVP阳性结石可以确定其位于输尿管内，阴性结石表现为局部的充盈缺损。CT输尿管部位的高密度影，CT值一般在

100Hu以上。

173肾积水IVP肾小盏杯口变平或向外隆起，肾大盏及肾盂扩大，显影较淡；重度积水时不显影。CT肾窦扩大，呈水样密度；输尿管增粗。MRI尿路成像可显示扩张的肾窦及输尿管。USG肾窦分离（大于1cm），可出现烟斗征、指套征；重度积水时整个肾脏为一囊性结构。174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200201202203204205206207208209210211212213

输尿管结石的鉴别诊断盆腔静脉石由盆腔静脉血栓钙化而成，常见于30岁以上人群，随年龄增长其发病率增高，左侧多于右侧，无症状；呈圆形，边缘光滑，密度不均，呈环状，多分布于盆腔周围区，常多发；必要时可行IVP检查。位于两侧骶髂关节附近的骨岛直径可大于

1.5cm，长轴不一定与输尿管走行方向一致，必要时可行IVP检查。214215216217218膀胱结石好发于10岁以下儿童及老年人。可为原发或继发性，儿童多为原发性结石，多为营养不良引起；老年常为继发性结石，来源于肾脏和输尿管。主要症状为疼痛、排尿中断、血尿及膀胱刺激症状。219X线膀胱结石多为阳性结石，平片表现为耻骨联合上方高密度影，形状多样，大小不一，可单发或多发，密度不均，分层状多见，边缘多光整，可随体位改变而移动。220221222223CT

膀胱腔内高密度影。224225226227USG

膀胱腔内强光团，后方伴声影，可随体位移动。228229230231第四节泌尿系统感染性疾病232

肾及肾周脓肿泌尿系统结核肾炎四膀胱炎233一、肾及肾周脓肿临床与病理肾脓肿多由血源性感染所致，也可由尿路革兰氏阴性细菌逆行性感染引起，多发生于尿路梗阻或全身情况较差的病人。常单侧发病，肾皮质内形成多个小脓肿，也可侵入肾髓质，逐步形成较大脓肿，约有1/2肾脓肿的感染可蔓延至肾被膜并侵入肾周间隙，形成肾周脓肿。起病突然，病情重，发热、肾区扣痛和局部肌紧张，尿中白细胞多并可有脓尿。

234X线：平片见肾影增大，轮廓模糊。IVP肾脏显影差或不显影，若脓肿小，肾盂肾盏显影并显示受压。235CT：患肾非对称性增大，肾轮廓局限性膨隆，肾实质有类圆形低密度区，CT值0-30Hu，边缘欠清。增强扫描见病灶周围轻度环形强化，中央坏死区无强化。肾周和肾旁间隙模糊消失，肾周脂肪密度增高，出现混杂密度的条纹影，肾旁筋膜或腰大肌增厚，边缘模糊，局部有占位病变充填，增强扫描脓肿壁有环形强化。抗炎治疗后2-3月复查，病变显著缩小。236237238239240241242243244245246247CT鉴别诊断

1、肾癌由于肾癌的坏死液化不均匀，致肿瘤灶内密度不均匀，内壁不规则，强化不均，而且持续时间短，不出现环状或同心圆强化带，对肾周的侵犯通常较局限，肾静脉可有癌栓形成或局部淋巴结肿大。

2、感染性肾囊肿囊肿一般位于肾皮质，囊壁较光滑，增强不出现环形强化带。248MRI

表现与CT类似。肾实质内脓肿呈长T1长T2信号，增强扫描病灶周边发生环形强化。249

肾周脓肿的MRI表现早期肾周间隙有液体积聚，为长T1长T2信号，脓肿形成期在T1加权像呈较均匀的低信号，脓肿壁可厚薄不等，其信号较皮质信号高，T2加权像脓肿为高信号，其中心可有小片状低信号。250251B超表现脓肿液化完全时表现为肾实质内或肾周类圆形囊性肿块，边界不清，壁厚而不规则，囊内透声差，后方回声增强。液化不完全时表现为边界不清之囊实性肿块，与肾癌不易鉴别。252

比较影像学根据临床及CT可作出正确诊断。IVP不敏感也不特异。必要时可行B超或CT引导下穿刺诊断和引流治疗。253

二、泌尿系统结核（肾结核）临床与病理：多由血源性感染引起，90%位于皮质，10%位于髓质，可形成干酪样变和结核性脓肿，还可破入肾盏形成空洞。在肾盏可引起黏膜破坏和溃疡形成，结核肉芽组织可致肾盂肾盏狭窄和壁增厚，病灶逐渐扩大可形成结核性脓肾，致肾功能丧失，也可发生局部或全肾钙化，后者称肾自截。早期可无明显症状，后期可有尿频、尿痛、脓血尿，还可伴有全身结核中毒症状。254X线：平片可无异常发现，也可见肾脏钙化或全肾钙化。IVP当肾实质空洞与肾小盏相通时，可显示肾小盏边缘如虫蚀状破坏，其外侧有一团造影剂与之相连。病变进一步发展，IVP常不显影。255256257258259260261262263264265266CT

肾脏可正常、增大或缩小，肾实质内出现多个大小、形态、密度及壁厚薄不一的低密度囊状影，其壁边缘模糊不整，轻度强化，CT值较低，常代表结核干酪坏死的空洞；而围绕肾盂排列多个囊状低密度影，边缘较清楚，CT值为0-30Hu，此为多个肾盏扩张积水所致。此种肾内多个大小、形态、密度和边缘不一的囊状低密度影混合存在，是CT的重要征象。肾结核钙化时，呈多发点状或不规则高密度影，甚至全肾钙化。267

患肾增大呈分叶状及不全分隔大囊状低密度影，CT值20-30Hu，肾皮质菲薄，增强扫描轻度强化，输尿管和肾盂壁增厚，为结核性脓肾较为特征性的表现。268269270271272273274275肾结核钙化时，呈多发点状或不规则高密度影，甚至全肾钙化。276围绕肾盂排列多个囊状低密度影,边缘较清楚，CT值为0-30Hu，此为多个肾盏扩张积水所致277278279280281282283

肾结核的MRI表现早期肾脏稍增大，晚期则缩小，形态不规则，信号强度不均，T1加权像皮髓质分界不清，肾内可见单个或多个空洞，呈低信号，洞壁形态不规则，肾窦移位或消失，T2加权像为高信号，肾周筋膜增厚。“自截肾”可呈花瓣状，T1加权像为低信号和等信号，T2加权像可为混杂信号。

MRI的意义为：有助于定性诊断；有助于临床分期。284285286USG

不具有特征性，常用排除法来诊断。287

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