大四下课件内科

南京医科大学第二临床医学院肾科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity何伟春Email:heweichun@肾病综合征

(nephroticsyndrome,NS)

1、掌握NS的基本临床表现和常见并发症2、熟悉原发性NS常见的5种病理类型的病理特征和临床特点3、掌握NS的诊断步骤，了解几种常见继发性NS病因的鉴别诊断4、熟悉NS的治疗措施，掌握NS的免疫抑制治疗原则，了解不同病理类型NS的治疗方案讲授目的和要求What’swrongwithmyfeet?概述诊断必需

是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：大量蛋白尿(>3.5g/d)低白蛋白血症(Alb<30g/L)水肿(程度不等)高脂血症分类和常见病因肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病遗传性芬兰型肾病综合征(nephrin基因缺陷)podocin基因缺陷actinin-a基因缺陷病理生理大量蛋白尿血浆蛋白变化水肿高脂血症血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量病理生理高压力高灌注高滤过加重大量蛋白尿血浆蛋白变化病理生理大量蛋白尿蛋白分解代谢↑大量血浆白蛋白从尿液中丢失低白蛋白血症血浆免疫球蛋白和补体↓抗凝及纤溶因子↓金属结合蛋白↓激素结合蛋白↓VitD↓B因子和D因子↓消化道黏膜水肿蛋白质摄入↓感染高凝微量元素缺乏内分泌和代谢紊乱免疫功能低下骨病营养不良病理生理水肿低白蛋白血症血浆胶体渗透压↓液体从血管内渗入组织间隙水肿有效血容量↓RAAS活性↑ADH分泌↑水钠潴留↑肾脏原发因素病理生理高脂血症肝脏合成脂蛋白↑血清胆固醇↑甘油三酯↑LDL、VLDL↑脂蛋白(a)↑外周组织利用和分解脂蛋白↓原发性NS的病理类型与临床表现微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎原发性NS的病理类型与临床表现微小病变型肾病

系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎

微小病变型肾病

(minimalchangenephropathy)病理

光镜：肾小球基本正常，近端小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性

电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合

微小病变型肾病Footprocesseseffacement微小病变型肾病Theelectronmicrographisfromapatientwithminimalchangeglomerulopathyandshowsalmostcompleteeffacementofthevisceralepithelialfootprocesses.微小病变型肾病好发于儿童，占儿童原发性NS的80%左右，成人原发性NS的5%～10%临床表现为NS，少见血尿和高血压。但60岁以上患者，高血压和肾功能损害较为多见大多对激素治疗敏感，治疗10~14天开始利尿，数周内尿蛋白转阴，血浆白蛋白逐渐恢复，但易复发微小病变型肾病

(minimalchangenephropathy)原发性NS的病理类型与临床表现微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化

系膜增生性肾小球肾炎

mesangialproliferativeglomerulonephritis病理

光镜：肾小球系膜细胞和细胞外基质弥漫增生，可分为轻、中、重度免疫病理：分为IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎IgA肾病以IgA沉积为主，非IgA系膜增生性肾炎以IgG或IgM沉积为主，均常伴C3于肾小球系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积电镜：系膜区电子致密物

系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎我国发病率很高，在原发性NS中约占30%。男>女，好发于青少年多数有前驱感染，可急性起病；部分患者隐匿起病临床表现以蛋白尿和(或)血尿为主，约30%表现为NS；随肾脏病变程度加重，肾功能不全和高血压发生率逐渐增加表现为NS者，多数对激素和细胞毒药物的治疗有良好反应，50%以上可获完全缓解。治疗效果与其病理改变轻重相关系膜增生性肾小球肾炎

mesangialproliferativeglomerulonephritis原发性NS的病理类型与临床表现微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎

局灶节段性肾小球硬化膜性肾病

系膜毛细血管性肾小球肾炎

局灶节段性肾小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS）病理光镜：病变呈局灶、节段分布，受累节段硬化(系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等)，相应肾小管萎缩、肾间质纤维化免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积电镜：受累节段系膜基质增多、电子致密物沉积，肾小球足细胞广泛足突融合

FSGSFivepathologicvariantscollapsingFSGStiplesionFSGScellularFSGSperihilarFSGSFSGSnototherwisespecified(NOS)五种亚型

塌陷型FSGS

顶端型FSGS

细胞型FSGS

经典型FSGS

非特殊型FSGS约占原发性NS的20%~25%。好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例由微小病变型肾病转变而来以NS为主要表现，多数伴有血尿；也可表现为无症状蛋白尿和(或)血尿确诊时多数有高血压和肾功能损害，并且随病情进展而加重对激素和细胞毒药物反应较差，60%以上激素治疗无效。预后与激素治疗效果及蛋白尿程度密切相关局灶节段性肾小球硬化

（FSGS）原发性NS的病理类型与临床表现微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎

膜性肾病

(membranousnephropathy)病理光镜：肾小球毛细血管GBM弥漫性增厚。早期于肾小球GBM上皮侧可见钉突形成(嗜银染色)免疫病理：IgG和C3在肾小球毛细血管壁或基底膜呈颗粒状弥漫沉积电镜：早期GBM上皮侧或GBM内散在或排列整齐的电子致密物，足细胞广泛足突融合

膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病IgG膜性肾病C3膜性肾病Diagramdepictingthefourultrastructuralstagesofmembranousglomerulopathy.StageIhassubepithelialdensedeposits(arrow)withoutadjacentbasementmembranereaction.StageIIhasprojectionsofbasementmembraneadjacenttodeposits.StageIIIhasdepositssurroundedbybasementmembrane.StageIVhasthickenedbasementmembranewithirregularlucentzones.StageIStageIIStageIVStageIIImembranousnephropathy约占我国原发性NS的20%。男>女，好发于中老年(高峰年龄为50~60岁)通常起病隐匿，70%~80%表现为NS。疾病初期可无高血压，多数肾功能正常或轻度损害本病极易发生血栓栓塞性并发症，以肾静脉血栓最常见(10%~40%)约25%患者临床表现5年内可自发缓解；激素和细胞毒药物治疗可使部分患者临床缓解膜性肾病

(membranousnephropathy)肾脏10年存活率为75%影响预后的主要因素：

1)男性、50岁以上

2)持续大量蛋白尿、顽固性高血压3)合并新月体和(或)节段性肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化膜性肾病

(membranousnephropathy)原发性NS的病理类型与临床表现微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎

又称为：膜增生性肾小球肾炎(membrano-proliferativeglomerulonephritis)系膜毛细血管性肾小球肾炎病理光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，广泛插入到GBM和内皮细胞之间，使GBM呈分层状增厚，毛细血管袢呈现“双轨征”免疫病理：IgG和C3呈颗粒状沿GBM和系膜区沉积电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积

膜增生性肾小球肾炎(membrano-proliferativeglomerulonephritis)系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎IgG系膜毛细血管性肾小球肾炎C3Thesubendothelialelectrondensedepositswhicharelyingadjacenttothelittlefingersofmesangialcytoplasmthathaveextendedintothesubendothelialzone,newbasementmembranematerial,andendothelialcellwithpores.系膜毛细血管性肾小球肾炎是肾小球肾炎中最少见的类型之一。男=女，好发于青少年。约半数有前驱上呼吸道感染50%表现为NS，30%表现为无症状性蛋白尿，20%~30%表现为急性肾炎综合征，几乎所有患者均有血尿肾功能损害、高血压、贫血出现早，病情多持续进展75%病例血清C3持续降低，对提示本病有重要意义目前尚无有效治疗方法，预后较差，半数患者10年内发展为ESRD膜增生性肾小球肾炎(membrano-proliferativeglomerulonephritis)病理类型及临床特征(小结)病理类型病变部位病理特征临床特征微小病变型肾病上皮细胞上皮细胞足突融合儿童，激素敏感，肾功能正常，易复发系膜增生性肾小球肾炎系膜区（细胞、基质）弥漫增生青少年，血尿，疗效与病理轻重有关系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜区+毛细血管插入“双轨”青壮年，血尿，高血压、肾功能损害及贫血早，进展快。持续低补体血症膜性肾病肾小球基底膜钉突中老年，肾静脉血栓，肾功能进展慢局灶性节段性肾小球硬化局灶、节段硬化青少年，高血压，疗效差，肾功能减退并发症感染血栓、栓塞急性肾衰竭蛋白质和脂肪代谢紊乱并发症1.感染是NS常见并发症原因：尿中Ig大量丢失、免疫功能紊乱、蛋白质营养不良、应用激素和细胞毒药物等是激素抵抗、疾病复发的重要原因之一常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤、自发性腹膜炎并发症2.血栓、栓塞并发症原因：1)血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加

2)机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡

3)血小板功能亢进及应用利尿剂和激素加重高凝状态以肾静脉血栓最为常见是直接影响治疗效果和预后的重要原因之一并发症3.急性肾衰竭主要因素：因有效循环血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，重度水肿患者给予强力利尿时易发生其他因素：肾间质高度水肿压迫肾小管、肾小管管腔内蛋白管型堵塞、肾静脉血栓形成、肾毒性药物等表现为少尿或无尿，扩容和利尿治疗无效，常需肾替代治疗并发症4.蛋白质及脂肪代谢紊乱低蛋白血症、免疫球蛋白减少、金属结合蛋白丢失、内分泌素结合蛋白丢失、药物结合蛋白减少高脂血症诊断确诊肾病综合征确认病因判定有无并发症

除外继发性病因和遗传性疾病原发性NS病理诊断肾活检分类和常见病因肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎微小病变肾病局灶性节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病继发性过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病遗传性芬兰型肾病综合征(nephrin基因缺陷)podocin基因缺陷actinin-a基因缺陷鉴别诊断紫癜性肾炎狼疮性肾炎HBV相关性肾炎典型皮肤紫癜，可伴关节肿痛、腹痛及黑便，皮疹出现后1~4w发生血尿/蛋白尿病理：弥漫系膜增生，IgA和C3沉积发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性，C3下降病理：“满堂亮”

1)血清HBV抗原阳性

2)除外其他继发性肾小球肾炎

3)肾组织HBV抗原阳性常见病理类型为MN、MPGN鉴别诊断糖尿病肾病肾淀粉样变性糖尿病病史(多>10年)、眼底微血管病变，尿微量白蛋白→NS病理：GBM增厚和系膜基质增生，典型K-W结节

全身多器官受累(心、肾、肝、脾等)早期仅有蛋白尿，经3~5年出现NS病理：刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射特征糖尿病肾病的肾小球病理改变原发性NS诊断DiagnosisNephroticsyndromeCauseSecondaryHereditaryPrimaryRenalbiopsyPathologicaldiagnosisComplications治疗一般治疗对症治疗免疫抑制治疗调脂药抗凝治疗治疗并发症治疗一：一般治疗卧床休息，预防感染，适当活动正常量优质蛋白0.8~1.0g/(kg·d)的饮食低钠饮食(NaCl<3g/d)限制饱和脂肪酸，多进富含多聚不饱和脂肪酸及可溶性纤维的饮食治疗二：对症治疗利尿消肿——常用利尿剂：1.噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪25mgtidpo2.潴钾利尿剂氨苯喋啶50mgtidpo或螺内酯20mgtidpo3.袢利尿剂呋塞米(速尿)20~120mg/d或布美他尼1~5mg/d，分次po或iv4.渗透性利尿剂低分子右旋糖酐或淀粉代血浆5.血浆或白蛋白提高血浆胶体渗透压治疗二：对症治疗利尿消肿——原则：

1.一般患者使用激素并限制水钠摄入后可达到利尿消肿的目的；经以上处理仍不能消肿者可适当选用利尿剂

2.利尿不宜过快过猛，以免血容量不足、加重血液高黏倾向、诱发血栓、栓塞，甚至ARF治疗三：免疫抑制治疗糖皮质激素细胞毒药物原则上根据肾活检病理结果选择药物和疗程糖皮质激素

用药原则和方案：

1.起始剂量要足：泼尼松(龙)1mg/(kg·d)

2.疗程要足够长：足量口服8~12w3.减药要慢：足量疗程后每1~2w减原用药量的10%

4.小剂量长期维持：减量至0.4~0.5mg/(kg·d)时，将两日剂量隔日晨顿服，维持6~12m，再逐渐减量治疗三：免疫抑制治疗糖皮质激素根据患者对激素的治疗反应，可分为三类：激素敏感型激素依赖型激素无效型治疗三：免疫抑制治疗细胞毒药物——烷化剂

协同激素应用，一般不作为首选或单独应用主要用于“激素依赖型”或“激素无效型”患者环磷酰胺(CTX)2mg/(kg·d)，poqd~bid或200mgivqod累积量6~8g

使用过程中定期复查血常规和肝功能治疗三：免疫抑制治疗环孢素(Cs)

用于激素