手舟骨骨折学习

手舟骨骨折学习第1页/共53页教学目的：了解腕舟骨的解剖、病因病理、诊断、整复和夹板固定方法第2页/共53页腕舟骨骨折概述

腕舟骨骨折是一种常见的骨折，腕舟骨骨折占全身骨折的2%,占腕骨骨折的80%。

因其是连接近排与远排腕骨的杠杆,所以骨折后对腕关节的活动与稳定产生相当大的影响,如不及时治疗可发生腕关节不稳、慢性疼痛、创伤性关节炎、延迟愈合、骨不连或骨坏死等，因此腕舟骨骨折早期正确及时的诊治显得至关重要。

腕舟骨骨折临床分为近段(结节部)、中段和远段骨折，以中段骨折多见。因舟骨营养血管都从结节部或中段进入骨内，舟骨近段在关节内，无血管进入，常发生骨缺血坏死。

多见于青壮年，不发生于儿童（小儿手舟骨尚未骨化）。

第3页/共53页第4页/共53页月骨三角骨头状骨豌豆骨钩骨掌骨近节指骨中节指骨远节指骨手舟骨大多角骨小多角骨第5页/共53页

近侧列依次为手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨；远侧列依次为大多角骨、小多角骨、头状骨和钩骨。舟骨月骨三角骨豌豆骨大多角骨小多角骨头状骨钩骨记忆歌诀：舟、月、三角、豆，大、小多角、头状、钩。第6页/共53页手舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨、

大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨结节部腰部近端第7页/共53页腕舟骨骨折

位于腕骨中立位近排桡侧，构成腕关节。舟骨

舟骨表面大部分为关节软骨，血运较差。第8页/共53页腕舟骨骨折

位于腕骨中立位近排桡侧，构成腕关节。舟骨

舟骨表面大部分为关节软骨，血运较差。第9页/共53页

解剖学研究，约84%的舟骨为中部细小型,对外部暴力抗折性较小,同时由于舟骨在腕关节中跨越远、近两排腕骨,一旦因间接外力造成非生理性的过伸及内收,舟骨易受到嵌压而发生骨折,尤以腰部最为多见。第10页/共53页腕舟骨血供

1.血管从背嵴进入79％

2.腰部远侧进入14％

3.腰部近侧进入7％

4.结节掌侧供血20～30％第11页/共53页第12页/共53页

腕舟骨营养血管都从结节部或中段进入骨内，腕舟骨近段在关节内，无血管进入，常发生骨缺血坏死第13页/共53页腕舟骨骨折

结节部骨折舟骨的血运：来源于结节、腰部

腰部骨折

近端骨折第14页/共53页病因病机

腕舟骨骨折多为间接暴力所致。跌倒时，腕关节强力桡偏背伸，手掌着地，地面的反作用力向上传导，腕舟状骨被锐利的桡骨关节面背侧缘或茎突缘切断而发生骨折第15页/共53页腕舟骨骨折机制1.手伸展

2.腕桡偏

3.舟骨呈垂直

4.舟骨凹面受力第16页/共53页损伤后病理变化

新鲜骨折一般不发生移位，两骨折端间只有一条缝隙，出血较少。骨折后如未及时处理，1个月以上可变为陈旧性骨折。此时断端骨质被吸收，肉芽组织形成，骨折缝隙加宽。3-4个月后由于缝隙加宽，骨折端边缘化，结缔组织填充，在骨折线中部可出现圆形或椭圆形的囊状变。

第17页/共53页骨折的分类(1)结节骨折(2)腰部骨折（最多见）

(3)近端骨折第18页/共53页腕舟骨骨折

结节部骨折即手舟骨中段骨折，在手舟骨骨折中最少见，骨折线近侧与远侧的骨折块均有丰富的血液供应，很少移位，不影响骨折端血运供应6周愈合。骨折类型与预后第19页/共53页腕舟骨骨折骨折类型与预后腰部骨折即手舟骨中段骨折，在手舟骨骨折中最多见。近骨折块血供有一定破坏，加之骨折后，断端剪力大，难以稳定，故很容易发生骨折迟缓愈合，很少移位，骨折近端血运供应受影响，愈合时间慢，大部分病例固定10周可愈合。个别发生不愈合、缺血坏死。第20页/共53页腕舟骨骨折骨折类型与预后近端骨折骨折线的远侧骨折块血液供应良好，而近侧骨折块血液供应大部分丧失，故近侧骨折块多数发生缺血性坏死。骨折近端血运供应受影响，适当固定8~10周可愈合。有移位者预后差。易漏诊。第21页/共53页症状与诊断伤后腕部桡侧肿胀疼痛，腕关节活动时疼痛加剧并受限。2.鼻咽窝及舟骨结节处有明显压痛。腕关节桡偏，沿Ⅰ、Ⅱ掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。

3.腕关节的正侧和舟骨斜位片

第22页/共53页腕舟骨骨折“鼻烟壶”肿胀压痛腕关节活动受限

X线照片（早期易阴性1~2周再摄片）诊断要点骨折线第23页/共53页读片应注重以下几点1、有无腕舟骨骨折存在，腕舟骨骨折是否伴有其他腕骨排列紊乱。2、如腕关节正侧位片仅有舟骨骨折线可见，而其他腕骨排列正常，此为单纯舟骨骨折。3、如腕舟骨骨折同时有关节间隙消失或增宽，腕骨排列紊乱，头状骨移位于桡骨纵轴线之外，则应诊断为骨折脱位。第24页/共53页X片的注意事项

1.X线检查是腕部骨折及骨折脱位诊断与鉴别诊断的主要依据。线片需摄腕关节正、侧位及舟骨位三个方向，多能显示骨折线。有时没有移位的骨折，早期X线片为阴性。2.第一次复查Ｘ光片也许未发现骨折而临床症状可疑者，可在２－３周复查Ｘ光片，此时骨折断端的骨质被吸收，骨折容易显露。3.需将掌骨抬高25度、腕向尺侧偏斜，将舟骨长轴平行于胶片，才能更好地显示出骨折线。4.陈旧性骨折，可见骨折线明显增宽，骨折端硬化或囊性变，这是骨不连接的表现，若近段骨块密度增加、变形等则为缺血性坏死。

第25页/共53页骨折处第26页/共53页第27页/共53页CT在腕舟骨骨折中的诊断价值1.近年来高清晰度的CT在腕舟骨骨折诊断上的价值越来越大。CT在显示骨折和骨折愈合方面的价值显著高于常规的舟骨拍片。2.CT在舟骨横断面可显示1mm的骨折线或骨分离,沿舟骨长轴可显示骨折的背凸畸形,对骨折移位、坏死和骨不连的诊断有决定性的作用。3.但CT不能代替X线片,因为CT不能全面反映腕部的受伤情况

第28页/共53页舟骨长轴矢状面CT舟骨长轴矢状面CT：又称为“斜矢状面”。这一体位是专为检查舟骨病变设计的。在检查时，受检者在上述“矢状面”体位的基础上，尺偏腕关节，使CT的扫描平面与第1掌骨基底到Lister结节的连线一致。注：Lister结节：腕背部的桡骨背侧结节第29页/共53页MRI在腕舟骨骨折中的诊断价值MRI不仅能很好的评价舟骨结构的完整性,更关键的是能准确的反映舟骨血液灌注情况,为发现舟骨损伤后缺血情况以选择治疗方案并判断预后提供了条件,而且可以鉴别腕舟骨骨折后出现的延迟愈合、不愈合或缺血性坏死,以评价其手术适应症并选择合适的手术方法,这是X线和CT无法企及的第30页/共53页治疗若骨折有移位，可在手牵引下使患腕尺偏，以拇指按压即可复位。固定位置：腕关节伸直而略向尺侧偏、拇指对掌位。采用特制夹板或管型石膏固定时间：３－６个月第31页/共53页腕舟骨骨折

手法整复：牵引下腕尺偏，拇指向内按压骨块，

即可复位。

用石膏管形固定腕关节于背伸25°-30°、尺偏

10°、拇指对掌和前臂中立位。

迟缓愈合者，中后期应加强接骨续损、补肝益肾中药内服和熏洗。第32页/共53页腕舟骨骨折

用石膏管形固定腕关节于背伸25°-30°、尺偏

10°、拇指对掌和前臂中立位。第33页/共53页复位视频第34页/共53页石膏固定

1.凡早期新鲜的骨折都必须进行固定，常采用短臂圆衬管形石膏固定，保持腕背伸30度，拇指与对掌位，石膏包至远侧掌纹及拇指进近侧。

2.舟骨腰部或体部骨折固定时间8至12周，结节部骨折固定6周左右。第35页/共53页关于石膏固定的中外差异1.国内很多医院在处理舟骨骨折时多采用肘下管形石膏固定,但国外大多医生都主张采用超肘关节石膏固定。2.早在1973年Thomaidis的解剖研究就证明,腕关节用肘以下石膏固定,前臂在旋前、旋后活动时骨折部位仍有直接的活动第36页/共53页舟骨骨折石膏固定位置第37页/共53页腕舟骨骨折的石膏固定第38页/共53页其它治疗手术适应症：新鲜骨折、有明显移位及腕部不稳定；保守治疗３－４个月后无愈合迹象，有症状；伤后３－４个月未特殊治疗仍有明显症状者。方法：植骨术；桡骨茎突切除术；克氏针固定；加压螺丝钉固定术等第39页/共53页新鲜性骨折的手术治疗1.骨折移位超过1mm则被认为是移位不稳定性舟骨骨折,因为这种骨折通常伴有韧带和血管的损伤,发生并发症的危险性很高,多选择手术治疗。

2.Herbert钉内固定、直径3mmAO空心松质骨螺钉治疗在临床较为常用，也有人使用筋膜骨瓣或带血管蒂骨瓣治疗该型骨折。第40页/共53页腕桡侧入路+AO螺钉1.手术在气囊加压止血带下进行。腕横纹近侧3～4cm,沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口,至腕横纹时偏向桡侧45°,切开桡侧腕屈肌腱的腱鞘,将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧,桡动静脉牵向桡侧。第41页/共53页2.第42页/共53页3.用1枚克氏针临时固定,防止骨折移位。从舟骨结节部向近端钻孔,植入适当长度的中空AO加压螺钉.第43页/共53页第44页/共53页第45页/共53页骨折处第46页/共53页第47页/共53页第48页/共53页腕舟骨骨折的并发症和后遗症

由于舟骨所处位置剪力大，血运不良，故易致骨折延迟愈合和骨不连晚期可致创性关节炎和腕关节稳