手术部位感染与预防控制

手术部位感染与预防控制第1页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/91AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.第2页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/92SSI＝手术切口感染第3页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/93SSI＝皮肤软组织感染Skin/skinstructureinfectionsthat:Involvedeep,softtissueRequiresurgicalinterventionAreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition第4页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/94手术部位感染SSI

SurgicalSiteInfection浅表切开

Superficialincisional

深部切口

Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下组织深部软组织器官间隙浅表感染深部感染器官间隙感染第5页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/95表浅切口感染手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：表浅切口流脓，有或没有实验室证据。通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，除非培养阴性。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。第6页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/96下列情况不归属浅部切口感染缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。第7页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/97深部切口感染术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一深部切口流脓，不是来自器官/腔隙。切口自然裂开外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（＞38℃）并除外其他原因，局部疼痛或压痛，除非培养阴性。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。2～4项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染第8页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/98器官/腔隙感染术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。至少符合下列之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。涂片阳性：白细胞≥10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髋关节，经手术永久置体内

第9页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/99国外不同部位切口SSI发生率*美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计美国*英国第10页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/910国内不同部位切口SSI发生率中国中国上海市从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%第11页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/911SSI一种重要的医院感染第12页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/912美国年外科手术超3000万例，260万例次发生SSI；发病率：腹腔外2-5%，腹腔手术高达20%医院感染中的14%为SSI导致住院时间延长（平均7天）ArchivesofSurgery2005导致费用增加（3000–50000美元)

若美国每年感染下降20％，可节约14亿美元J.Hitt,VHAstudy,12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦如果采取循证预防措施，可大幅降低感染发生率Background第13页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/913医院感染常见部位构成UrinaryTractInfection30%BloodstreamInfection18%SurgicalSiteInfection(SSI)16%Pneumonia15%Others21%N=1.9millioninfections第14页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/914SSI是外科手术后最常见的感染十九世纪中叶，手术切口感染率为70％-80％目前感染率:

清洁伤口2.1%

清洁-污染伤口3.3%

污染伤口7.1%

(Am.J.Med.1999)第15页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/915发达国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据第16页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/916发达国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)第17页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/917发展中国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)第18页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/918不同手术的SSI发生差异较大各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同颈部切口比腹部切口抵抗力高腰部手术SSI发生率6.8%腹股沟手术SSI发生率25%当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加3~5倍或更高第19页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/919结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝修补术经腹子宫切除术剖腹产术甲状腺切除术乳腺切除术SSI发生率(%)不同外科手术的SSI发生率研究Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异第20页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/920英美两国不同外科手术SSI发生率比较第21页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/921切口的清洁程度SSI发生率(%)178所医院医院感染危险因素调查分析.第22页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/922TraditionalClassificationofOperativeProceduresandRiskofInfectionTypeofProcedure RateofInfectionClean <2%Clean-contaminated 5%-15%Contaminated 15%-30%Dirty >30%

AdaptedfromNicholsRL.AmJSurg.1996;172:68-74.第23页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/923切口污染程度加重，SSI发病率上升SSI发生率(%)第24页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/924不同规模医院SSI发病率研究医院规模越小，SSI发病率越高，随着医院规模的扩大，SSI发病率呈现下降趋势当医院规模进一步扩大至900张以上床位时，SSI发病率又出现上升趋势第25页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/925我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%我国的SSI发生率研究第26页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/9262003年上海市院内感染监测网HAI结果月份出院病人感染人数感染率%感染次数例次发病率%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9总计1096110516824.7577085.3第27页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/9272003年上海市57708例次医院感染构成情况SSI构成比＝5.5%第28页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/928SSI的主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent第29页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/929不同脓肿的病原菌分布AdaptedfromBrookI.J

AntimicrobChemother.2002;50:805-810.%ofPatients第30页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/930RelativeDistributionofBacteria

FromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.第31页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/931目前我国SSI监测存在的问题合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响；没有分层分析和危险因素调整后的比较；漏报严重：随访时间不够（30天和1年），技术性漏报；监测系统先天不足：让医生报告；微生物监测开展过少第32页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/932美国NNIS已经采用

目标性监测NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌药物应用和耐药性AntimicrobialUseandResistance成人与儿童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生儿HighRiskNursery(NICU)危险度调整的手术部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures第33页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/933WHO－卫生部合作项目SSI的目标性监测试点医院：北京协和医院，北大医院；人民医院；上海中山医院、瑞金医院；湖南湘雅医院2006年6月份开始科室：普外科为主第34页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/934SSI的损失不可低估第35页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/935SSI造成的损失延长住院时间；增加医疗花费；增加病人痛苦；导致手术失败；增加病人死亡第36页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/936SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量第37页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/937SSI延长了患者住院时间SSI患者平均住院时间延长(天)

患者平均住院费用增加：美国2434美元；英国1041英镑第38页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/938SSI增加了治疗成本治疗总成本(美元)SSI患者在门诊、急诊、X线检查、医疗设备使用、家庭卫生服务利用、抗生素治疗、再次入院等医疗资源消耗上都要明显高于非感染患者3382美元第39页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/939一项SSI患者住院时间和治疗成本/费用的归因研究：平均每位SSI住院天数10.2天，直接由感染引起的医疗费用为3937美元SSI增加了治疗成本第40页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/9401997年调查某医院术后病人切口感染情况，研究数据表明SSI患者的药费和住院费用是非SSI患者的2.27倍2002年对剖胸术后切口感染进行经济损失的病例对照研究感染组住院总费用比对照组增加了88.71%，其中处置费和床位费的差别达到统计学显著意义感染组住院天数比对照组增加了92.99%增加了床位费用支出以及增加医院内多重感染和耐药菌定植的机会我国SSI发生的经济学研究第41页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/941SSI：控制为上第42页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/942部分关于SSI的数据年龄：Mario研究老年发生SSI的OR＝1.6(95%CI1.2-2.3)；糖尿病：SSI发生率是对照组的1.5倍（4.5%vs3.0%）；肥胖：SSI发生率较高，可达13.5%-16.5%；严重营养不良：SSI发生率可达20%-25%；其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人发现存在远离切口的感染灶与SSI具有相关性，有其它部位感染SSI高6.1%；低蛋白血症：SSI发生率高于正常组（29%vs15%）；术前住院时间：意大利研究OR＝1.7(95%CI为1.2-2.4)；手术时间：上海研究：>=2h的OR＝1.6(95%CI为1.0-2.8)；引流管使用时间：超过9天的OR＝6.0(95%CI为2.5-12.5)；腹部手术：越南河内SSI较高，OR＝4.46(P<0.01)；急症手术：>非急诊，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P<0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急症5.1%vs3842例择期2.9%第43页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/943SSI–

影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防性抗菌药物输血身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长第44页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/944第33届美国医院感染年会APIC

（2006.6.11~15,Tampa）

会议主题：改变潮流，转向感染预防第45页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/945第46页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/946PreventSSIbyimplementingfour componentsofcare1.合理使用抗菌药物Appropriateuseofantibiotics:Administeredwithin60minutesbeforeincisionProphylacticantibioticconsistentwithguidelinesAntibioticD/C’dwithin24hoursofsurgicalendtime2.正确的去毛方法Appropriatehairremoval (clippingifneeded;nevershaving)3.心脏手术病人血糖控制Maintenanceofpostoperativeglucosecontrol*formajorcardiacsurgerypatients

结肠手术病人维持体温正常Establishmentofpostoperativenormothermia*forcolorectalsurgerypatients*Thesecomponentsofcarearesupportedbyclinicaltrialsandexperimentalevidenceinthespecifiedpopulations;theymayprovevaluableforothersurgicalpatientsaswell.第47页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/947美国预防SSI的倡议健康改善组织-十万生命运动始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十万条生命3000所医院参与该活动6种干预措施–针对SSI到2005年3月，减少死亡65,000例第48页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/948预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持结肠直肠手术患者的正常体温血糖控制强制性感染报告：向公众报告NI率第49页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/949外科抗生素预防性应用围术期抗生素应用究竟有无作用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？第50页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/950抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered第51页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/951结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口第52页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/952ProphylacticAntibioticUse

1988-1998†‡*#*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.†removestandingorder‡replacestandingorderBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S78第53页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/953抗生素单次与多次给药

预防大手术SSI效果比较的系统综述干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计：

单次比多次的OR为1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13妇产科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法评价(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲评价(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多剂>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多剂<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95第54页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/954Dr.ChuanyaoTongAssistantProf.Dept.ofAnesthesiologyWakeForestUniversityNorthCarolinaDr.CongYuDept.ofAnesthesiologySwedishMedicalCenter,Seattle,WA第55页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/95543所全部带入0所医院无一例带入下半年17所全部带入4所医院无一例带入上半年第56页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/956复查（2005年9月）

408例围术期预防性用药天数分布天例≤48h2005.4:11.8%2005.9:18.1%>7d2005.4:19.9%2005.9:13.5%第57页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/957手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%第58页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/958术前备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高第59页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/959术前备皮倡议方针回顾教育清除手术室所有的剃刀放置手术剪在手术室制定脱毛规程试验过程中在单独表格上记录备皮情况第60页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/960住院时间在美国，超过70％的手术是门诊手术心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院心脏手术的住院时间为5天所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天缩短到5天）第61页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/961温度控制术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积伤口愈合延迟30分钟的预热表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖第62页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/962温度控制200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理

(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996第63页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/963患者加温证明可降低感染的发病率

(ORManager2004)每个手术室投资一个加温机器投入使用传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也更快第64页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/964电热毯第65页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/965倡导正常体温职责分工术前30分钟，患者预热结果表明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手术室温度控制尽量减少暴露部位采用热灌洗溶液

第66页，共73页，2023年，2月20日，星期五2023/4/9662006年第16届欧洲临床微生物与感染性

疾病会议ECCMID，医院感染的壁报部分P657-NationalResourceforInfectionControl(NRIC)P658-AnindependentreviewofcomputerisedsystemsforalertorganismandalertconditionsurveillanceP662-Alcoholichanddisinfectantuseinageneralhospital:impactofaninterventionP663-Doessufficienthandhygieneinfluencehospital-acquire