慢性收缩性心力衰竭诊治疗

慢性收缩性心力衰竭诊治疗1第1页，共28页，2023年，2月20日，星期五[概论]二、HF定义：由于任何原因的初始心肌损伤（MI、血液动力负荷过量、炎症）引起心肌结构/功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。2第2页，共28页，2023年，2月20日，星期五[概论]三、HF诊治的新概念：1、HF发生机制改变：旧机制：血流动力学异常新机制：神经激素-细胞因子系统长期/慢性激活促进心室重塑；心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化；心室重塑变化包括：心肌细胞肥大凋亡；胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化；心室重塑后临床表现：心肌质量↑心室容量↑心室形状改变（球形）3第3页，共28页，2023年，2月20日，星期五[概论]三、HF诊治的新概念：2、HF治疗概念改变：旧：短期的血液动力学/药物学措施；新：长期的修复性策略，目的改变HF心脏的生物学性质。4第4页，共28页，2023年，2月20日，星期五[概论]三、HF诊治的新概念：3、HF治疗措施改变；旧（传统）：常规治疗：强心、利尿、扩血管。新的标准治疗（新的常规治疗）：（1）神经内分泌拮抗剂

ACEIβ-受体阻滞剂（β-A）（2）加/不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂，（3）症状不能控制者加强心剂（Digoxine）总之：ACEI：±利尿剂（重者+醛固酮受体拮抗剂）

β-A：±地高辛5第5页，共28页，2023年，2月20日，星期五[概论]三、HF诊治的新概念：3、HF治疗措施改变；说明（1）地高辛从首选→辅助用药；地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期应用；NYHA心功能Ⅰ级不用地高辛；（2）利尿剂：治疗HF必不可少；保证ACEI、β-A作用及减少不良反应；NYHA心功Ⅰ级无体液潴留不用；（3）单纯血管扩张剂已排除治HF之外，因激活神经内分泌，使HF恶化，增加死亡率。6第6页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF预防]△"三防"

一、防止初始心肌损害

1、四高一抽高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟

2、冠心病一、二级预防（HOPE）

3、风心、心肌炎/病预防二、防止心肌进一步损害

ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）

AMI后，ACEI（沙坦）、β-A

三、防止心肌损伤后恶化已有HF：用ACEI（沙坦）、β-A7第7页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF预防]△HF致死方式：一、"三分式"死亡方式：

1/3完全未预料猝死；

1/3HF恶化基础上猝死；

1/3泵功能进行性衰竭死亡二、HF猝死原因：

AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂8第8页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]一、病因及诱因去除或缓解：

1、瓣膜性心脏病HF

任何内科或药物均不能消除/缓解机械性损害

NYHA心功II级或以上

AOS（重度）病变+晕厥、AP介入或换瓣

2、改变生活方式：根据实际情况适而可止运动预防链感

3、定期随访

4、不推荐应用营养剂或激素包括Co-Qco、Inosine、FDP

生长激素

5、避免应用消炎痛、Ⅰ类抗心律失常药物未经证实对HF有益的CCB9第9页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（一）利尿剂

1、有体液潴留或原先有过体液潴留的HF均应给予利尿剂；NYHA心功能Ⅰ级一般无需给利尿剂；

2、不能单一用利尿剂治HF，一般应与ACEI、β-A合用；

3、轻度体液潴留，肾功能正常HF适用氯噻嗪，显著体液体液潴留、肾功能损害HF用呋噻米；

4、利尿剂从小剂量开始（H.CT25mg/d，呋噻米20mg/d）逐渐加量（H.CT100mg/d，呋噻米无定量）；

5、体重是判断疗效和调整剂量指标；

6、利尿剂用量要恰当；10第10页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（一）利尿剂

7、用利尿剂过程中，出现LBP氮质血症时，已无体液潴留，可能是利尿剂过量，血容量不足，需减少利尿剂用量，如有体液潴留LBP，氮质血症，可能是HF恶化，终未器官灌注不足，需继续利尿+多巴胺/多巴酚丁胺；

8、出现利尿剂抵抗（HF恶化）时，可用（1）静脉用lasix（1-5mg/min）（2）2或2种以上利尿剂合用；（3）加小剂量多巴胺/多巴酚丁胺（增加肾血流量）11第11页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（二）ACE-I1、全部收缩性HF患者必须用ACEI，包括无症状性HF，LVEF<45%者，除非有禁忌证或不耐受。

2、ACEI疗效在数周--数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展危险。

3、ACE-I不良反应可能早期发生，但不妨碍长期应用。ACE-I不良反应：（1）与AngII抑制有关：LBP肾功能恶化、高血钾（2）与激肽积聚有关：咳嗽、血管性水肿

4、ACE-I需无限期、终生应用，其剂量：从极小剂量开始，能耐受时3-7d剂量加倍，直至目标剂量/最适合剂量。(见下表)12第12页，共28页，2023年，2月20日，星期五13第13页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（二）ACE-I5、ACEI与药物合用：一般可与利尿剂合用，无液体潴留，亦可单独应用，无需补钾与β-A合用和/或地高辛合用；可与沙坦合用（？）

6、ACEI禁忌症：血管神经性水肿，无尿性肾衰、妊娠妇女；

ACEI慎用：（1）双侧肾A狭窄；（2）Cr↑>225.2μmol/L(3mg/dl）；（3）高钾C>5.5mmol/L)；（4）LBP（SP<90mmHg）14第14页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（三）β-受体阻滞剂1、β-受体阻滞剂（β-A）适应证：所有慢性收缩性HF、NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，LVEF<40%，病情稳定者均须用β-A，除非有禁忌证或不耐受。2、告知患者：（1）用β-A治疗2~3个月症状才出现改善，即使不改善亦能防止疾病进展；（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期治疗。15第15页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（三）β-受体阻滞剂3、β-A用药时机及用法：（1）β-A不能用于抢救的AHF；难治性HF需静脉给药者；（2）NYHA心功能Ⅳ级HF患者需病情稳定（4d内未静脉用药，无液体潴留/体重恒定）后，在严密监护下由专科医生指导应用。（3）从极少剂量开始2-4周加倍（见下表）（4）达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按患者治疗反应来确定剂量16第16页，共28页，2023年，2月20日，星期五17第17页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（三）β-受体阻滞剂4、β-A禁忌证：（1）支气管痉孪病；（2）HR<60次/min；（3）Ⅱ°以上AvB；（除非安装了起博器）；（4）有明显尿潴留，需大量利尿者，暂不用。18第18页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（三）β-受体阻滞剂5、β-A应用的监测：（1）血压：LBP，首剂或加量在24~48h的发生，加α-A更易发生；处理。ACEI或扩血管药，与β-A分开用/天；利尿剂不减量。（2）体液潴留HF↑：起始治疗3~5d体重↑，如不处理，1-2ωHF恶化，需处理：测体重/d，有体重↑，加大利尿剂；（3）S.B（HR<55次/分）或AvB（Ⅱo、ⅢoAvB）应减药/停药19第19页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]二、肯定为标准治疗药物：（四）洋地黄制剂：

1、适应证：①收缩性HF，与利尿剂某种ACEIβ-A合用；②快速性室率Af2、NYHAⅠ级不用；

3、用法：0.125~0.375mg/d(0.25mg/d占70%)>70a.肾功能不全用0.125mg/qd或qod4、注意事项：（1）血清地高辛浓度测定需否，意见不一；（2）地高率安全耐受性良好，不良反应发生于大剂量，但HF不需用大剂量；（3）长期应用一般认可剂量地高率是否产生不良反应，尚不清楚。20第20页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]三、其他/有前途药物：（一）醛固酮拮抗剂（ALD受体拮抗剂）

1、作用：（1）心肌存在ALD受体，使心肌出现低钾、低镁（2）使自己神经功能失调，交感N↑：副交感N↓

（3）ALD使心肌纤维化（Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA表达增加），心肌重塑致HF↑。

2、用法：近期或目前NYHA心功能Ⅵ级者，用螺内酯20mg/d。21第21页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]三、其他/有前途药物：（二）ARB（AngⅡ受体阻滞剂）

1、作用：ARB治疗HF有效：ELITE试验，Val-HeFT试验

2、可用于不耐受ACE-I患者；

3、HF不能用β-A时，可用ARB+ACE-I4、ARB可引起LBP，高血钾，肾功能↓，但不引起咳嗽及血管性水肿。（三）CCB（钙拮抗剂）

1、CCB缺乏治疗HF有效证据，一般不宜用于治疗HF2、氨氯地平和非洛地平有临床试验显示用药安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。22第22页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]三、其他/有前途药物：（四）环腺苷酸（CAMP）依赖性正性肌力药物

1、分类：①β-Ad激动剂，多巴胺、多巴酚丁胺；②磷酸二酯酶抑制剂：米力农

2、适应怔：（1）不主张对CHF者长期、间歇静滴用药；（2）心脏移植前的终末期HF，术后急性HF难治性HF短期应用3~5d3、用法：多巴酚丁胺2~5μg/Kg/min

米力农：负荷量：50μg/Kg，后0.375~0.75μg/Kg/分。23第23页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]四、HF特殊类型或特殊问题：（一）HF并心律失常1、AF并HF，致脑拴塞16%/年：（1）有条件者用Cordacone（可达龙）dofetilide复律并维持窦律；（2）不能复律及维持窦律者，用洋地黄，减慢心室率，避免以减慢HR为目标使用β-A，CCB。抗凝，华法林（令）2NR2~3为宜；（3）阵发性治疗也然。2、非阵发室/室上性心律失常、无症状不主张用抗心律失常药物。24第24页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]四、HF特殊类型或特殊问题：（一）HF并心律失常3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；4、Ⅰ类抗心律失常药物一般不宜用于HF（↑猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。Ⅲ类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用；5、诱因（低K+、Mg2+等）纠正及控制HF。6、体内自动电复律器安置。25第25页，共28页，2023年，2月20日，星期五[HF治疗]四、HF特殊类型或特殊问题：（一）HF并心律失常3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗；4、Ⅰ类抗心律失常药物一般不宜用于HF（↑猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。Ⅲ类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用；