抗血小板药与内镜治疗

抗血小板药与内镜治疗第1页，共28页，2023年，2月20日，星期五指南简介及背景第2页，共28页，2023年，2月20日，星期五指南简介5个国家:法国、英国、比利时、美国、瑞士BoustièreC,VeitchA,VanbiervlietG,etal.

Endoscopyandantiplateletagents.EuropeanSocietyofGastrointestinalendoscopy(ESGE)Guideline.Endoscopy.2011;43(5):445-61.15个机构：1.DepartmentofDigestiveEndoscopy,HôpitalSaintJoseph,Marseille,France2.EndoscopyandBowelCancerScreening,NewCrossHospital,Wolverhampton,UK3.CliniquesUniversitairesSaint-Luc,Bruxelles,Belgium4.DivisionofGastroenterology,UniversityofKentuckyMedicalCenter,Lexington,Kentucky,USA……第3页，共28页，2023年，2月20日，星期五Evidencelevel（证据水平）

1++高质量Meta分析、随机对照试验的系统综述或非常低偏倚风险的RCTs1+较高质量的Meta分析、随机对照试验的系统综述或低偏倚风险的RCTs1–Meta分析、系统综述或高偏倚风险的RCTs2++高质量的病例对照或队列研究的系统综述、高质量的非常低混杂、偏倚、偶然性风险的病例对照或队列研究2+较高质量的低混杂、偏倚、偶然性风险的病例对照或队列研究2–高混杂、偏倚、偶然性风险的病例对照或队列研究3非分析性研究，如病例报道

4专家观点第4页，共28页，2023年，2月20日，星期五背景—血小板的生理功能第5页，共28页，2023年，2月20日，星期五背景—抗血小板药物（APA）及其分类概念：APA:抑制血小板聚集的药物分类1.抑制血小板花生四烯酸（AA）代谢的药物—阿司匹林2.血小板膜ADP受体拮抗剂（噻吩吡啶衍生物）—噻氯匹啶（TCPD）、氯吡格雷（Clopidogrel）、普拉格雷等3.血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂:阿昔单抗（Abciximab）、替罗非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）等4.磷酸二酯酶抑制剂—双嘧达莫（潘生丁）、西洛他唑（培达）5.其他：苯磺唑酮、氯贝丁酯、吲哚布芬6.中草药：（1）降低血小板黏附性:川芎、红花等;

（2）降低血小板聚集性:当归和阿魏酸、川芎嗪等第6页，共28页，2023年，2月20日，星期五APA的作用机制ADP受体第7页，共28页，2023年，2月20日，星期五APA的作用机制小剂量的阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷不可逆地抑制血小板的集聚停用APA后血小板聚集功能恢复正常的最短间期:

阿司匹林、氯吡格雷—5天普拉格雷—7天氯吡格雷—不可逆阻断二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12—在血小板的整个生命期均与该受体结合替卡格雷（阿斯利康）—可逆阻断腺苷二磷酸受体P2Y12第8页，共28页，2023年，2月20日，星期五背景—APA的临床应用应用：冠心病、周围血管疾病、心率失常等中断APA—5%的急性冠脉综合征的诱因第9页，共28页，2023年，2月20日，星期五指南概述第10页，共28页，2023年，2月20日，星期五APA停还是不停?APAmanagementduringtheperi-endoscopicperiodbalancestheestimatedriskofbleedingassociatedwiththeintendedprocedureandtheriskofathromboticeventwhenAPAarewithheld.出血风险栓塞风险第11页，共28页，2023年，2月20日，星期五APA停到何时？APAtreatmentshouldberesumednolaterthan24–48hoursaftertheprocedurebutmaybedelayedonacase-by-casebasistopreventseverebleedingcomplications.第12页，共28页，2023年，2月20日，星期五围内镜治疗期APA的使用‡噻吩吡啶应该在内镜操作前（氯吡格雷5d、普拉格雷7d）停用并用阿司匹林替代。如果阿司匹林不足以长期预防血栓形成，则噻吩吡啶应在操作结束后立即恢复.低出血风险内镜操作高出血风险的内镜操作低血栓风险维持APA治疗EMR、ESD、EUS-FNA（囊肿）、壶腹部切除术、大气囊乳头扩张的EST后胆管取石:停阿司匹林5天对于仅服用噻吩吡啶的患者，建议用阿司匹林替代‡冠脉药物洗脱支架>12月裸金属冠脉支架置入>6周而无相关风险因子†无心衰的中风>6周高血栓风险维持两种APA治疗冠脉药物洗脱支架<12月裸金属冠脉支架置入≤6周或>6周而有相关风险因子中风≤6周延迟内镜操作和（或）咨询心脏病学家暂时性停用噻吩吡啶类药:氯吡格雷—5天普拉格雷—7天阿司匹林在所有病例中应维持†风险因子：糖尿病、肾衰、癌症、慢性心衰、复杂的冠状动脉狭窄或冠脉支架血栓史第13页，共28页，2023年，2月20日，星期五具体内镜操作与APA的应用第14页，共28页，2023年，2月20日，星期五1.标准诊断性内镜检查（无论活检与否）胃镜、结肠镜、推进式小肠镜、EUS，如无活检，无需停APA（GradeB）对于服用单个APA（阿司匹林或氯吡格雷、普拉格雷),如有活检指征，无需停APA（GradeC）对于服用两种APA（阿司匹林和氯吡格雷/普拉格雷），如预期不行电灼术（电凝或电切），则无需停APA（GradeD）对于服用两种APA的患者，经口超细胃镜比经鼻超细胃镜更值得推荐（GradeD）第15页，共28页，2023年，2月20日，星期五单纯抗血小板药物不增加活检的出血率

---前瞻、单盲、随机试验阿司匹林组:81mg/天、45例，280活检组织无出血事件发生UCL=0.0169氯吡格雷组：75mg/天、45例，350活检组织、仅1例出血UCL=0.0085upperconfidencelimit(UCL)forprobabilityofbleeding(置信上限)WhitsonMJ,DikmanAE,vonAlthannCetal.Isgastroduodenalbiopsysafeinpatientsreceivingaspirinandclopidogrel?:aprospective,randomizedstudyinvolving630biopsies.JClinGastroenterol2011Mar;45(3):228-33第16页，共28页，2023年，2月20日，星期五2.结肠息肉切除术

（Resectionofcolonicpolyps）*Riskfactorsforpost-polypectomybleedingweredefinedasdefiniteorlikelyiftheywereidentifiedbymultivariateanalysisinamajorityoraminorityofstudiesthatincludedthesefactorsintheanalysis,respectively.†For95%confidenceintervals,therangeofvaluesreportedindifferentstudiesispresentediftheriskfactorwasidentifiedinseveralstudies.‡Endoscopistexperiencewasapredictorofpost-polypectomybleedingonlyiftheendoscopistwasnotagastroenterologist.息肉切除后出血(Post-polypectomybleeding，PPB)PPB的危险因素第17页，共28页，2023年，2月20日，星期五2.结肠息肉切除术（Resectionofcolonicpolyps）相关要点1)阿司匹林不增加PPB的风险,不论息肉大小(Evidencelevel2++)。第18页，共28页，2023年，2月20日，星期五阿司匹林对PPB的影响病例对照研究评估服用阿司匹林患者结肠息肉摘除术后出血的风险n.d.,nodata;n.s.,notsignificant;PPB,post-polypectomybleeding.结论:出血组与未出血组患者阿司匹林服用率无统计学差异。第19页，共28页，2023年，2月20日，星期五结肠息肉切除术2)与使用混合电流或电凝电流相比较，使用纯切割电流更易发生息肉切除后出血(Post-polypectomybleeding，PPB)(Evidencelevel2+)。3)对于服用氯吡格雷的患者，小息肉(≤1cm)切除后用钛夹或止血夹(常规或操作过程中出血过多时)已被报道是相对安全的。对于这些患者，单独使用氯吡格雷不是一个独立的PPB预测因子，但是，如果与阿司匹林或NSAID联用则是独立的PPB预测因子(Evidencelevel2+).4)内镜下干预可以有效地预防PPB，包括用尼龙绳圈套结扎大的带蒂息肉（largepedunculatedpolyps）、黏膜下注射稀释的肾上腺素切除无蒂息肉（sessilepolyps）。其他措施，如内镜夹、注射盐水、APC尚未最终证实有预防PPB的作用。(Evidencelevel1+)。相关要点：第20页，共28页，2023年，2月20日，星期五结肠息肉切除术推荐意见：1）息肉切除不要使用纯切割电流。(RecommendationgradeC).2）不管息肉大小，阿司匹林无需停药(RecommendationgradeB),如果息肉>1cm且必须切除并且患者无高血栓风险，

噻吩吡啶类需要停药。(RecommendationgradeC).3)如果息肉必须切除而患者又不能停噻吩吡啶类药，须有预防性的措施（尼龙绳圈套结扎大的带蒂息肉、黏膜下注射稀释的肾上腺素切除无蒂息肉）(RecommendationgradeB).4)对于有大息肉而正服用噻吩吡啶类药物的患者，需暂行活检并延期行息肉切除术(RecommendationgradeD).第21页，共28页，2023年，2月20日，星期五

指南推荐：1）对于要施行EMR或ESD的患者，如果无高血栓风险，需停所有APA，包括阿司匹林(RecommendationgradeC)。2）洗脱期短与ESD术后出血相关。(Evidencelevel2–)。3.EMR和ESD同一黏膜病变，ESD出血风险是EMR的两倍。第22页，共28页，2023年，2月20日，星期五.

4.内镜下胆胰管括约肌切开术

（Endoscopicbiliaryandpancreaticsphincterotomy）

对于EST，指南推荐：继续服用阿司匹林(RecommendationgradeC),停用氯吡格雷或普拉格雷(RecommendationgradeD),使用混合电流（blendedcurrent）(RecommendationgradeA).对于取大的胆管结石，而患者服用阿司匹林的，推荐在行内镜乳头括约肌切开术加大气囊扩张术时使用机械碎石(大气囊扩张术应停用任何APA)(RecommendationgradeD).为降低出血风险，可用内镜下乳头气囊扩张术（EPBD/小口径气囊）代替EST，另外，对于梗阻的胆管结石，可临时放置胆管支架。第23页，共28页，2023年，2月20日，星期五EPBD（endoscopicpapillaryballoondilation）

如果停APA风险太大，可考虑使用小口径的气囊扩张乳头或临时胆管支架植入代替EST。如果是年轻患者行EPBD，则应考虑放置预防性的胰管支架.(如果内镜医生不是非常熟悉这个技术（EPBD）

，推荐放置胆管支架，而不是EPBD）。胆管支架放置后，患者及相关医生应被告诫，胆管支架长期放置后具有发生胆管炎的风险。(RecommendationgradeB)。.

4.内镜下胆胰管括约肌切开术

（Endoscopicbiliaryandpancreaticsphincterotomy）

第24页，共28页，2023年，2月20日，星期五5.超声内镜引导的细针穿刺活检(EUS-FNA)指南推荐：对于血栓形成风险较低的患者，任何EUS-FNA前

，噻吩吡啶类药物必须停药，在对胰腺囊肿进行穿刺前，阿司匹林须停药。

对于其他EUS-FNAs,