净化技术和肾脏替代治疗幻灯片2课件

血液净化技术和肾脏替代治疗

1目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用2

血液净化(BloodPufffication)

连续性肾脏替代治疗（CRRT）

Continuous连续性

Renal肾/肾功能

Replacement替代

Therapy治疗连续性肾替代治疗定义3CRRT在全世界的应用情况5

CRRT能够非常接近地模拟天然肾脏的功能血液动力学稳定:具有持续、缓慢、稳定的特点,对血浆渗透压和有效循环血量影响小持续稳定地调整内环境:CRRT不是单纯代替肾脏,也不是单纯的从循环中清除有害物质,而是综合了清除炎性介质、调节内环境、置换组织间隙液的特点维持水电解质酸碱平衡CRRT的优势6有效地消除组织水肿提供充分的营养支持:行CRRT时可以持续充分营养供给,不必限制液体入量,可达正氮平衡改善组织氧代谢:CRRT

能有效地改善氧利用度(VO2),改善机制可能是减轻间质水肿,微循环改善,使组织细胞吸收氧增加7单位时间内效率低治疗时间长、间断性治疗会降低疗效需要连续抗凝、出血危险性高、循环内凝血发生率高等滤过可以丢失有益物质,如营养物质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高CRRT的缺点9目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用10CRRT系统的组件11131415工作原理CRRT调节内环境的稳定的功能是要通过清除体内多余的水分及各种溶质、维持体液成分质与量的稳定来实现的治疗效果就取决于滤器对水及各种溶质的清除效率溶质分子量的大小是影响其清除难易及清除方式的重要因素17清除水清除溶质水和溶质清除的机制1819溶质的分子21小分子物质分子量氯化钠SodiumChloide58.5

尿素Urea60

磷酸PhosphateAcid96

肌酐Creatinine113

尿酸UricAcid168

葡萄糖Glucose18022中分子物质分子量多肽PeptideA778

维生素B12VitaminB121355

菊糖Inulin5200

微球蛋白β2-microglobulin11800

肝素Heparin11200

肌球蛋白Myoglobin17000D因子FactorD24000

白介素1Interleukin-131000

蛋白酶Pepsin35000

肿瘤坏死因子TumorNecrosisFact39000-22500023主要清除小分子物质25主要清除中分子物质26CRRT的模式

中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH连续性动静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静脉静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性血浆滤过吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过highvolumehemodiafiltration

HVHF日间连续性肾脏替代治疗day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT29目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤

SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration30313233343536CRRT常有治疗模式比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有废液（超滤液）泵有有有有透析液无无有有置换液无有无有主要转运机制超滤超滤对流超滤弥散超滤对流弥散液体和溶质清除脱水脱水小分子中分子脱水小分子脱水小分子中分子37治疗模式的选择治疗容量负荷过重,单纯清除体内多余的水分,推荐选择SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡状态,清除中小分子毒素,治疗合并高分解状态的急性肾衰竭、严重代谢性酸中毒、高钾血症以及其他电解质紊乱,推荐选择CVVHDF或CVVH以清除炎症介质等中、大分子致病介质和其他大分子毒素为目的,推荐选择CVVH或CPFA38目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用39中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。临时血管通路的建立应满足下述要求：有充足的血流量以保障预设治疗剂量的完成；操作简便，置管成功率高；并发症少；方便护理导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉40不同部位置管的优劣

置管部位优点缺点股静脉操作简单、安全致命性并发症罕见易污染保留时间短导管易折下肢体活动相对受限。锁骨下静脉舒适，耐受性好留置时间长不易感染血流量较高操作难度大可能发生致命性并发症中心静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长中心静脉狭窄发生率低致命性并发症罕见不易固定舒适度差意识障碍者易感染，易折管41重症患者的置管部位选择近期重症医学推荐意见：重症患者行CRRT首选股静脉，研究表明其血肿发生率低于颈内静脉，导管相关性感染亦不高于颈内静脉。颈内静脉：患者头部易受限，导管相关性感染发生率高锁骨下静脉：中心静脉狭窄发生率高，出血难压迫，导管相关性感染发生率低42导管选择主要有单腔、双腔和三腔导管，各种不同类型导管各有其优缺点。目前双腔导管最常用导管放置的正确尺寸右颈内静脉：15cm

股静脉：20-25cm43目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用44CRRT的置换液主要有两大类乳酸盐缓冲液配方优点：性质稳定，可以较长时间存储；缺点：乳酸代谢能力下降或乳酸产生增多的病人易导致乳酸堆积碳酸盐缓冲液配方优点：提高心血管的稳定性，不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快；缺点：现用现配，不宜放置

45

碳酸氢盐置换液成分及浓度要求

原则上应接近血浆成分，适当调整46目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用47理想的抗凝应该是使得血液在体外滤器及管路中不发生凝固而又不影响全身凝血状态，无出血、血栓的风险目前所采用的抗凝策略主要包括三种：全身抗凝、局部抗凝和无抗凝48全身抗凝：对于无出血风险的重症患者可采用全身抗凝策略，可选用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。注意监测APTT局部抗凝：对高出血风险的重症患者，如对于有活动性出血、血小板<60×109／L、INR>2、APTT>60秒或24小时内曾发生出血者，在接受血液净化治疗时可采用局部抗凝无抗凝策略：对于活动性出血或近期发生大出血者等高出血风险患者，在不具备局部抗凝条件时，可以采用无抗凝策略目前如何进行有效、安全的抗凝是一个技术难题4950目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用51522010中国卫生部血液净化SOP中界定的治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT53对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等54目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用55CRRT的适应症肾脏适应症重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、ARDS、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等

56非肾脏疾病

MODS、脓毒血症或败血症性休克、ARDS、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱平衡紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等57CRRT的禁忌症58临床并发症血流动力学不稳定电解质紊乱导管导致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路断开、抗凝血剂）不必要的病人液体清除/增加生物相容性和过敏反应低温营养丢失59技术并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失60目录概述CRRT系统的组件工作原理常用模式CRRT的血管通路置换液的配置抗凝方案的选择CRRT时机的选择适应症、禁忌症及并发症临床应用61急性肾功能衰竭血液净化治疗作用治疗时机：合并ARF的重症患者早期宜接受血液净化，即“RIFLE”分级标准为肾损伤阶段治疗模式：CVVH62非肾性疾病

全身感染血液净化治疗作用:清除过多的炎症因子造成的损害。通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8；清除过多的液体和废弃物；酸碱平衡的维持；改善心血管血流动力学→清除心血管抑制物（由炎症介质引起）；体温调节治疗模式:CVVH或CVVHDF63创伤挤压综合征早期行CVVH治疗

重症急性胰腺炎

血液净化治疗作用：减轻炎症反应程度，维持液体平衡和内环境稳定治疗时机：早期SAP患者，72小时内接受治疗模式：HF64中毒应用：有机磷农药和毒鼠强中毒，以及抗癫痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及抗肿瘤化疗等药物治疗模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血浆置换(HE)等多脏器功能障碍综合征血液净化治疗作用：清除小分子毒素物质及中、大分子促炎细胞因子，维持内环境稳定，为病因治疗赢得时机治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF，宜采用连续性治疗模式65急性呼吸窘迫综合征

血液净化治疗作用：清除炎症介质,减轻肺水肿；CRRT时的低温有利于ARDS患者CO2的产生减少,降低通气量,从而减少机械通气诱发的肺损伤；间接的治疗作用:如改善血流动力学、清除心肌抑制因子、增加心肌收缩力、增强右室功能治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF66一位经过高容量CVVH治疗的患者有明显的氧合指数(PaO2/FiO2)的改善Apatienttreatedwithhig