慢性咳嗽修改

慢性咳嗽修改第1页/共84页慢性咳嗽第2页/共84页儿童咳嗽的分类

------咳嗽的持续时间急性咳嗽（acutecough）：咳嗽持续时间＜2周迁延性咳嗽（protractedacutecough)：咳嗽持续时间2~4周慢性咳嗽（chroniccough）：咳嗽持续时间＞4周2006年ACCP（美国胸科医师协会）慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续>4周第3页/共84页慢性咳嗽的定义咳嗽持续或反复>4周以上咳嗽为唯一或主要的症状伴随症状不明显肺部无体征胸部X线基本正常无慢性呼吸道疾病史经常规治疗效果不佳且病因不明者。第4页/共84页流行病学：中国儿童发病率为6.4%

（2001，香港）美国为3%（1985）性别女孩的咳嗽阈值低，原因不清。第5页/共84页咳嗽的解剖和生理

咳嗽是通过复杂的反射过程完成的,参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。但到目前我们对咳嗽反射,特别是咳嗽中心控制系统知之甚少。第6页/共84页

咳嗽反射

咳嗽感受器：呼吸道、心包

膜、膈耳道、鼓膜、食道、

胃均存在，以喉部和气管的咳嗽感受器最敏感

传入纤维：包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经

咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核

传出纤维：迷走、喉上、膈神经第7页/共84页咳嗽的解剖和生理

咳嗽受体:咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间,它主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉及支气管等处。呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。第8页/共84页上呼吸道的鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均有咳嗽受体。咳嗽受体对机械性、化学性刺激均较敏感,接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引起咳嗽反射第9页/共84页咳嗽反射与咳嗽受体咳嗽受体咳嗽中枢效应器官传入传出三叉神经舌咽神经迷走神经脑干上部和桥脑迷走神经膈神经脊髓运动神经喉肋间肌腹肌膈肌第10页/共84页传入支和传出支:

咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷走神经等传至咳嗽中枢,再经传出神经(迷走、膈、脊髓运动神经等)传至效应器官(喉、肋间、腹、膈肌等)引发咳嗽。第11页/共84页咳嗽中枢:位于脑干上部和桥脑,来自受体的信息传至咳嗽中枢,经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作。这些研究大多通过动物试验获得,因此可以解释何以患者持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物第12页/共84页咳嗽的生理意义阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散第13页/共84页咳嗽的生理意义

咳嗽动作是人体呼吸道重要的保护性行为。呼吸道为开放器官,有3种方式可将气道(包括终末支气管以上)的异物和分泌物驱逐于体外。他们是纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时(如昏迷、神经肌肉疾病等)气道分泌物不能借咳嗽将其排出,即可引发肺炎、肺不张等第14页/共84页正常咳嗽(期望性咳嗽/预期咳嗽，expectedcough)

症状：疾病发生发展过程中必然出现

特异性咳嗽(specificcough)

伴随：其他症状或体征，能够提示特异性病因

基础疾病，去除，咳嗽随之缓解

非特异性咳嗽(non-specificcough)

咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常

缺乏其他相应的临床表现咳嗽的分类第15页/共84页咳嗽的分类一、生理性咳嗽：从生理的角度看，有时咳嗽对人体是有好处的，当呼吸道受到某种刺激，如①异物掉入：如瓜籽等；②挥发性气体和有害空气：如汽油、煤烟、尘埃等进入呼吸道；③当呼吸道有不适之感时，有意用匀力气做几次咳嗽动作，刺激通过传入神经引起咳嗽中枢兴奋，便导致了咳嗽。第16页/共84页咳嗽的分类咳嗽本身是一种保护性的生理反应。它可以避免上述有害物质深入呼吸道而对人体造成伤害。呼吸道中没有“垃圾”只是有充血、水肿或由于长期咳嗽刺激，使咳嗽中枢持久处于高度兴奋状态，这时的咳嗽就不是具有保护作用的生理反射了。二、病理性咳嗽：第17页/共84页儿童慢性咳嗽病因其他系统消化系统

GER、贲门弛缓、膈疝、食道吞咽功能障碍、气管食管瘘心血管系统心脏病、血管异常（主动脉弓）纵隔肿物（胸腺肥大）自身免疫性疾病结缔组织疾病心理源性/习惯儿童抽动症其他：药物？耳源性咳嗽？

呼吸系统上呼吸道

扁桃体、增殖体肥大/感染气管/支气管/肺间质/肺泡感染后（病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌）异物、肿瘤、囊肿先天性异常（喉气管支气管软化、狭窄、纤毛运动障碍）过敏性/变态反应性炎症特发性耳鼻喉慢性咽、喉炎，鼻炎、鼻窦炎第18页/共84页中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）第19页/共84页小儿慢性咳嗽的常见病因:

常见的有慢性鼻、鼻窦支气管炎(chronicsinobronchitis)、上感后慢性气管、支气管炎(postURTIbroncheobronchitis)、咳嗽变异性哮喘

(cough-variantasthma)、慢性扁桃体炎和腺样体肥大等

第20页/共84页胃食道反流(gastroesophagealreflexdisease)引起的慢性干咳和过敏性咳嗽、嗜伊红细胞性支气管炎等。另外,环境污染、被动吸烟等因素是引起小儿,特别是婴幼儿慢性咳嗽的重要因素。以上疾病与小儿体质、过敏、营养、免疫力等有关。学龄前儿童支气管异物、肺结核也是引起小儿慢性咳嗽的病因第21页/共84页常见小儿慢性咳嗽的引发机制:以反复上呼吸道病毒感染引起的鼻支气管炎为例,分泌物刺激鼻粘膜和粘膜下腺体的胆碱能神经末梢咳嗽受体,导致三叉神经激动,形成咳嗽反射引发咳嗽。一次上感损伤粘膜使感觉受体暴露而受激惹,其粘膜修复需要3～7周。因此在一次感冒后患儿可咳嗽数周第22页/共84页冬春季人群聚集感冒高发期间,小儿更易反复上感使咳嗽持续数周甚至数月。鼻、鼻窦的慢性炎症刺激咽、喉部粘膜丰富的细胞神经受体(非脊髓神经纤维分布于整个气管、支气管树)而引发咳嗽,迷走神经有使细胞纤维的咳嗽敏感性增强的作用,研究证明细胞纤维有刺激咳嗽中枢的效果第23页/共84页细胞纤维受刺激引起胸外气道高反应,患儿表现为干咳,还可伴有音哑、鼻塞等。婴幼儿被动吸烟和长期接触室内过敏原所致的干咳,也与此作用有关第24页/共84页小儿慢性咳嗽临床特点及诊断咳嗽变异性哮喘:

临床诊断通常依据儿童哮喘防治常规。最新资料表明,CVA是哮喘病的一个临床亚型,不同于典型哮喘之处是只具干咳而无哮鸣,患儿具有咳嗽反射更敏感的特性,而哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别第25页/共84页咳嗽变异性哮喘

cough-variantasthma

CVA与典型哮喘的相同之处是乙酰甲胆碱激发试验阳性,存在轻度气道高反应性,但较哮喘患儿吸入乙酰甲胆碱引起的反应为低。这说明咳嗽和支气管痉挛属于两个不同的神经控制。仅凭气道高反应性不足以诊断CVA,支气管扩张治疗有效是重要的诊断依据第26页/共84页1、概念一种特殊类型的哮喘咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息，咳嗽症状持续>4周2、临床特点与诊断持续咳嗽＞4周，干咳为主，痰少，常在夜间和（或）清晨发作遇诱因可加重，无感染征象，抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件）个人或家族过敏史、哮喘史，过敏原检测阳性

肺功能可受限，支气管激发试验阳性，PEF变异率>20%排除其它原因引起的慢性咳嗽第27页/共84页CVA：机制与病理气道炎症程度Asthma与CVA均存在气道变应性炎症Asthma重，CVA轻喘息阈值、咳嗽敏感性CVA喘息阈值高、咳嗽敏感性高（咳嗽受体敏感性增加）炎症部位Asthma涵盖中央和周围气道，咳与喘CVA主要在中央气道，咳为主第28页/共84页气道高反应性（BHR）Asthma：BHR明显CVA：BHR存在，但其反应的敏感性，比典型哮喘者低，对非特异性气道刺激，支气管收缩反应更低（即CVA儿童的气道不容易收缩）CVA气道收缩强度有限支气管收缩轻微：表现为持续咳嗽而无喘鸣不伴有明显的肺功能减弱第29页/共84页CVA与典型哮喘只是表现上的差异慢性咳嗽为主要症状：Cough有异于典型哮喘：Variant仍属于哮喘：AsthmaCVA：会发展为典型哮喘

会出现哮喘急性发作典型哮喘：未完全控制可表现为CVA第30页/共84页过敏性咳嗽

AllergicCough,AC过敏性咳嗽:

以往我们常将CVA和过敏性咳嗽相混淆,认为AC即为CVA。近年有作者撰文阐述两者之间的异同,证明两者实为两个不同的独立性疾病。AC最早由Fujimura于1992年首先描述,在日本小儿慢性咳嗽病因中较为多见第31页/共84页过敏性咳嗽

AllergicCough,AC干咳为主，多因接触某些刺激原如冷空气、花粉、特别是烟易诱发;咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性，支气管扩张剂无效;肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高;SPT阳性，IgE增高;咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性第32页/共84页过敏性咳嗽

AllergicCough,AC这种咳嗽敏感性增强不是直接与支气管张力有关,而是反应不同的气道炎症。因此支气管扩张剂治疗无效,抗H1药治疗有效。以上几点与CVA不同可作鉴别。临床我们也遇到有些患儿咳嗽特点符合CVA,但给予支气管扩张剂治疗无效,或支气管激发试验阴性,这样的患儿当属过敏性咳嗽。应用抗过敏药如抗H1治疗有效第33页/共84页咳嗽变异性哮喘（CVA）与过敏性咳嗽（AC）：

近年有作者认为他们是两个独立性的疾病AC

：干咳，无上感史，接触刺激原诱发（烟），咳嗽受体敏感性增加，无气道高反应性，激发试验阴性，支扩剂治疗无效。CVA：咳嗽受体敏感性增加，有气道高反应性，激发试验阳性，支扩剂治疗有效。

咳嗽受体敏感性气道高反应性激发试验支扩剂AC+---CVA++++第34页/共84页小儿慢性咳嗽临床特点及诊断由于AC、CVA、哮喘三者都对激素治疗有效,因此有些作者将三者统认为是asthmatic(哮喘的),但是Fujimura等认为三者有不同的临床表现。而且咳嗽敏感性、支气管张力和支气管反应性三者是独立存在的,过敏性咳嗽不会发展成典型的哮喘,而63例儿童CVA患儿,3年后随访约6%出现哮鸣。由上所见三者的关系需进一步研究第35页/共84页小儿慢性咳嗽临床特点及诊断呼吸道感染后慢性咳嗽:

病毒、支原体、衣原体、百日咳、结核等；多见于<5岁学龄前儿童,有上感史,于上感其他相关症状消退后干咳持续数周甚至数月,胸部X线正常,通气功能正常。既往无慢性呼吸道疾病史。排除CVA、PNDS、GERC等咳嗽呈自限性,通常能自行缓解机制可能是上皮完整性的破坏,持续的气道炎症伴有感染后暂时的气道高反应性第36页/共84页支原体、衣原体感染衣原体和支原体肺炎后分别有57%和28%的儿童的咳嗽＞21天；儿童慢性咳嗽中肺炎支原体和衣原体的感染率分别达37.9%~52.7%和15.87%~34.5%儿童哮喘发作时肺炎衣原体的检出率为

4.4%~25%,肺炎支原体的检出率为5%~22.5%衣原体和支原体感染在非过敏性哮喘中影响更大第37页/共84页MP、CP感染支原体，衣原体感染会诱发哮喘，而哮喘又成为慢性咳嗽的病因

MP和CP感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重哮喘患儿要注意合并支原体、衣原体感染可能性，针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止第38页/共84页小儿慢性咳嗽临床特点及诊断由于病毒感染可诱发暂时性气道高反应性,患儿虽非哮喘但可伴有哮鸣及可逆性气道阻塞,并常有细胞或体液免疫低下。有文献报告约18%的慢性干咳找不出病因,被称为特发性持续性咳嗽(idiopathicpersistentcough),多种治疗无效。认为这可能是患儿存在着临床上呼吸道病毒感染引起的咳嗽。第39页/共84页小儿慢性咳嗽临床特点及诊断鼻后流注综合征:Post-nasaldripsyndromePND

占慢性咳嗽的41%包括变应性鼻炎、慢性鼻、副鼻窦炎、急性腺样体炎等。鼻、鼻窦的慢性炎症损害粘膜上皮细胞,受体暴露,通过三叉神经和舌咽神经传导至咳嗽中枢,再由迷走神经传出支引起咳嗽第40页/共84页PNDS的发病机理鼻部炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功能受损反射性支气管收缩分泌物增多，倒流神经递质和神经肽增加咳嗽反射敏感性IrwinRS.PulmPharmacolTher.2002;15:261-6.马洪明.国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8.PalombiniBC,etal.Chest.1999;116(2):279-84.第41页/共84页上气道咳嗽综合征

(UpperAirwayCoughSyndromeUACS)缺乏足够的证据支持倒流机制学说Chest2006;129:63S-71S第42页/共84页鼻后流注综合征临床特点有:①慢性咳嗽伴或不伴咯痰,咳嗽以夜间和清晨为重，往往出现在睡觉时和起床后，入睡后基本不咳（与体位改变有关）。②经常鼻塞、流涕,先为清涕,单纯鼻炎也有流黄鼻涕,并不代表有细菌感染,是由脱落细胞和炎细胞构成。如鼻涕为黄绿色带血性时提示鼻窦有细菌感染第43页/共84页鼻后流注综合征③咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感。④少数患儿单以头痛、头晕为主诉。⑤更少的患儿以长期低热为主诉,检查上颌窦区有压痛,鼻开口处有黄白色分泌物流出,伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效,反复检查鼻分泌物内EOS≥10%,提示为过敏性鼻炎,但无EOS也不能除外过敏性鼻炎第44页/共84页PNDS临床特点咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样外观；部分患儿咽后壁见粘痰附着或粘液下流；少部分鼻窦区压痛，眼眶周围肿胀；胸片正常；肺功能正常；鼻咽镜、鼻窦X片/CT、变应原检测、血

IgE有助于诊断第45页/共84页胃食管反流

（GastroesophagealRefluxGER）GER在婴儿期是一种正常现象健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD引起儿童咳嗽的发病率为15%GRED将影响儿童生长发育PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.第46页/共84页胃食管反流性咳嗽

（GastroesophagealRefluxCoughGERC）机理误吸学说：返流胃内容物刺激喉、气道咳嗽感受器或通过迷走神经反射；酸反流学说：盐酸反流到远端食道感觉神经末梢；气管、食管共同胚胎起源（前肠）和神经支配，气道神经源性炎症刺激咳嗽感受器；肺部微量吸入。临床表现夜间咳嗽、烧心、胸骨后不适、胸痛、喘呜等第47页/共84页胃食管反流

（GastroesophagealRefluxGER）占慢性咳嗽的10%～40%。其病生尚不清楚,消化道症状多不明显,容易被忽略,而以咽、喉、支气管症状为主要表现。主要症状为干咳,夜咳为重,是由于胃食道反流物(酸性)引起喉、气管后壁酸性炎症、溃疡、肉芽肿形成慢性症。形成反射性支气管痉挛性咳嗽(迷走神经反射),伴有干咳、咽痛、咽干、音哑等症状。胃pH值监测仍然是最简单、敏感和特异的诊断胃食道反流的方法第48页/共84页胃食管返流

gastro-esophagealrefluxGER

占慢性咳嗽的10%-40%食管-支气管反射：气管与食管有共同的胚胎起源和神经支配食管机械感受器Aδ传入纤维伤害刺激感受器C纤维脑干孤束核气道RARs

报道：78%咳嗽与返流同时发生,90%发生在返流后5分钟，证实食管-支气管反射。诊断：24小时食管PH值监测观察返流情况和咳嗽的症状相关概率是目前诊断最敏感，特异的方法。第49页/共84页胃食管反流性咳嗽24小时食道PH值测定------金标准：简单、敏感、特异监测以Demester总积分表示（≥12.7为阳性），计算反流与咳嗽的症状相关概率（SAP），SAP＞75%为阳性。酸反流指数：24小时食道PH＜4的时间占总监测时间的%酸暴露的频率：食道PH＜4的次数酸暴露的持续时间：反流时间≥5分钟的次数和最长反流持续时间第50页/共84页GERC诊断要点有明显与进食相关的慢性咳嗽伴GER症状24小时食道PH：Demester总积分≥12.7，SAP≥75%排除CVA、PNDS、EB、AC等疾病抗反流治疗有效第51页/共84页嗜酸细胞性支气管炎

Eosinophilicbronchitis，EB嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):本病概念含义较广,实为病理诊断。于1989年由Gibsou首先报告,不伴哮喘的EB是近年报道较多的慢性咳嗽原因之一。患儿表现慢性咳嗽或晨咳少许粘痰,痰液中成人EOS>2.5%,儿童<2.5%,乙酰甲胆碱激发试验阴性,无可逆性气道阻塞的证据,激素治疗有效第52页/共84页嗜酸细胞性支气管炎

Eosinophilicbronchitis，EB

成人慢性支气管炎患儿较多,痰液采取较儿童容易,因此报道较多。最近有报告EB占成人慢性咳嗽的15.1%,居第2位。有作者认为EB与AC在发病机制上有重叠,临床难以区分。最近有作者观察EB患儿随访24个月,出现肺功能FEV1和FEF25-75进行性下降,1例在1年内出现呼吸气短和哮鸣。因此EB与AC以及CVA三者关系有待进一步探讨第53页/共84页嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较第54页/共84页小儿慢性咳嗽临床特点及诊断3种不同咳嗽类型的临床特点以及应用激素治疗的疗效见表2。

表23种慢性咳嗽临床与激素疗效的区别

诊断PEF改变气道高反应肺内嗜

激素显效时间

伊红细胞典型哮喘

＋

＋

＋即刻咳嗽变异性哮喘－＋＋稍后EOS支气管炎－

－＋4周后第55页/共84页药物性咳嗽：ACEI10-20%,与年龄无关，与用量有关。慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药后咳嗽反射会消失，或持续数月。机制：可能是羧基类ACEI通过抑制激肽酶Ⅱ活性，增加支气管上皮内的激肽、P物质、前列腺素的合成，增加咳嗽反射。

第56页/共84页儿童抽动症（TouretteSyndrome）1、概念不由自主、反复、快速的一个或多个部位的肌肉运动抽动和发声抽动的综合征2、临床特点简单运动性抽动复杂运动性抽动简单发声性抽动吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠声复杂发声性抽动发声与多种运动联合抽动3、治疗对多动症的药物和心理治疗第57页/共84页心理源性/习惯性咳嗽

PsychogenicAndHabitualCough1、概念

由于心理问题/或有意清喉，引起咳嗽2、临床特点

日间咳嗽，夜间/专注于某一事物咳嗽消失常伴有焦虑症状，心理应激可触发或加剧咳嗽伴发刻板的或特征性的动作年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高体检一般无异常，肺功能正常一般为排他性诊断3、治疗

止咳、暗示、心理，抗焦虑第58页/共84页心理源性/习惯性咳嗽

PsychogenicAndHabitualCough父母及其他人越注意咳越频,夜眠时或注意其他事物时则一声不咳,这种患儿大多为年龄>5岁,聪敏伶俐的孩子,常伴有躯体方面其他症状。体检一般无异常，肺功能正常。同学、教师、家长等因其频咳而不安,特别是家长常因其咳嗽而四处求医反而加重其咳嗽并形成恶性循环第59页/共84页Chroniccough-differentialdiagnosisThereisnosubstituteforacarefulhistoryandexaminationTSANZPositionStatementMJA2006;184:398MinisymposiumPaediatricRespiratoryReviews2006;Vol7:Issue1:3-35第60页/共84页儿童慢性咳嗽诊断顺序详细询问病史和体格检查胸X片和(或)肺通气功能检查有明确病因线索特异性咳嗽的鉴别诊断观察随访耳鼻咽喉科就诊支气管激发试验诊断性治疗:按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管返流性哮喘顺序进行感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘有效确诊选择性检查

鼻窦Ｘ线片:24小时食管pＨ监测、支气管镜、CT、血清TIgE、SIgE

皮肤点刺试验，诱导痰检查等明确诊断与治疗治疗无效有效确诊无效第61页/共84页治疗的原则明确病因、对因治疗如病因不明，可进行经验性对症治疗有效控制咳嗽，而不是完全消除如果没有缓解，应重新评估Watch、WaitandReview第62页/共84页2006GINA哮喘治疗方案治疗级别12345哮喘教育环境因素控制按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2激动剂

控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱推荐治疗方案第63页/共84页CVA的治疗支扩剂治疗1周，应有效（>2周无效，重新评估）白三烯受体拮抗剂?抗过敏治疗?糖皮质激素雾化吸入BUD混悬液起始治疗：0.5~1mg/次，2次/d，控制症状继续治疗：0.5mg/次，1次/d，≥6~8周减量治疗：0.5mg/次，1次/2dICS，ICS+LABA

口服第64页/共84页CVA出现哮喘急性发作急性发作期治疗

急性发作期治疗原则：快速缓解

支气管舒张剂+高剂量吸入激素，更能有效控制急性症状雾化吸入BUD混悬液治疗哮喘急性发作轻中度：1mg+β2RA，4~6小时可重复，直到症状缓解重度：1~2mg+β2RA，2~4小时可重复（按需）（或：在1h内每20min重复1次，以迅速缓解症状）

优势：迅速缓解症状（高剂量BUD，＞1mg

/次）可减少全身激素用量可部分替代全身激素第65页/共84页雾化吸入BUD混悬液治疗儿童哮喘慢性持续和临床缓解期用法急性发作初步控制后：维持原治疗3~5天（门急诊，2次/d

）维持原治疗5~7天（住院，2次/d

）维持治疗：0.5~1mg/次，2次/d减量治疗：0.5mg/次，1次/d每月评估1次继续减量治疗：0.25mg/次，1次/d每3~6月减量1次再次减量治疗：0.25mg/2d？第66页/共84页PNDS的治疗

----过敏性鼻炎治疗MildintermittentMildpersistentModerate-severeintermittentModerate-severepersistentAllergenandirritantavoidance

Immunotherapy

Intranasaldecongestant(<10days)ororaldecongestant

Localcromone

Intranasalsteroid

Oralorlocalnon-sedativeH1-blocker第67页/共84页PNDS的治疗----慢性鼻窦炎治疗全身用药：抗生素抗组胺药黏液促排剂（吉诺通、沐舒坦）中药（鼻渊舒、鼻窦炎口服液）局部用药：鼻喷激素（内舒拿、辅舒良、雷诺考特）减充血剂鼻腔冲洗第68页/共84页儿童鼻窦炎细菌学研究

急性鼻窦炎35%41%

北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率第69页/共84页

67%

北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率儿童鼻窦炎细菌学研究慢性鼻窦炎第70页/共84页阿莫西林+克拉维酸：100%甲硝唑：100%克林霉素：82%头孢西丁：71%头孢替坦：65%儿童鼻窦炎细菌学研究900株厌氧菌的抗生素敏感率Brooketal.ArchOtolaryngHeadNeckSurg1994;120:1317–1320第71页/共84页抗生素治疗选择：阿莫西林+克拉维酸头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类慢性鼻－鼻窦炎,需特别注意厌氧菌的感染疗程：急性鼻－鼻窦炎要用药10－14天慢性鼻－鼻窦炎通常用药4～8周第72页/共84页减充血剂药物麻黄素喷鼻剂----应淘汰羟甲唑林赛诺唑啉使用原则短期使用低浓度使用体位第73页/共84页鼻冲洗治疗是一种安全、有效、副作用少的治疗冲洗液：高张盐溶液等张盐溶林格氏液纯净水可加药物：普米克令舒1mg/2ml

沐舒坦15mg/2ml

生理盐水10ml仪器的类型：正压型负压型喷雾型－适合儿童第74页/共84页儿童慢性鼻窦炎与其他疾病的关联变态反应性疾病腺样体肥大胃食管返流影响OMC引流的解剖学异常免疫功能缺陷（IgG2、IgA、IgM缺乏）纤毛（不动）功能缺陷综合症第75页/共84页GERD的治疗改变儿童生活习惯抬高床头位喂食较稀薄的食物高蛋白低脂饮食，少零食，睡前2～3小时不进食药物治疗－有效率80％胃