抗精神失常药201110

抗精神失常药201110第1页/共50页第十八章

抗精神失常药Antipsychotic

drugs第2页/共50页病例:男,22岁，精神分裂症青春型问:“这儿是什么地方？”答:“现在的地方不管它，就是一小部分。”问:“你来这里干什么？”答:“我来这里没法说生活困难,现在我来就算是叨语，现在就代表一句话，院长就这样，今天是下午。”问:“我们是做什么工作的？”答:“我早晨没有吃饭,我找原先前面那个小小的商店。”问:“你吃了没有？”答:“你想想,哪个人他不知道，点心还不如火烧，米饭大部分是思想问题…”第3页/共50页精神分裂症患者病人简介：新加坡歌手，代表作有《城里的月光》等。发病过程：跟踪一对外籍男女到达新加坡某六星级酒店客房内，然后大喊让对方向她下跪磕头，并自称上帝。第4页/共50页精神失常精神失常是由多种原因（遗传、生物学等）引起的思维、情感和行为等精神活动不同程度障碍的一类疾病。包括：精神分裂症抗精神病药躁狂抑郁症抗躁狂抑郁症药焦虑症抗焦虑症药可以缓解病情、减轻疾病严重度、缩短病期、降低疾病复发率。抗精神失常药（精神药物）第5页/共50页第一节抗精神病药（antipsychoticdrug）精神分裂症(Schizophrenia)是一组以思维、情感、行为之间不协调，精神活动和现实脱离为主要特征的一类常见的精神病----Ⅰ型和Ⅱ型。阳性症状（Ⅰ型）：幻觉、妄想、思维紊乱、兴奋、躁动等。阴性症状（Ⅱ型）：思维贫乏、情感淡漠、意志减退、社交能力显著降低。抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症及其他精神失常的躁狂症状。第6页/共50页抗精神病药按化学结构分类吩噻嗪类:

氯丙嗪硫杂蒽类:氯普噻吨（泰尔登）丁酰苯类:氟哌啶醇、氟哌利多其他药物:五氟利多、氯氮平、利培酮第7页/共50页作用机制1——阻断DA通路DA参与人类神经精神活动的调节，脑内DA系统功能亢进是导致精神分裂症的重要原因。脑内DA通路：黑质-纹状体DA通路

调控锥体外系的运动功能

中脑-边缘系统DA通路

调控情绪反应中脑-皮质DA通路

参与认知、思想、感觉理解和推理能力的调控结节-漏斗DA通路

调控垂体激素的分泌

第8页/共50页

氯氮平：主要阻断D4受体、5-HT2A受体

利培酮：主要阻断5-HT2受体两药长期使用几无锥体外系反应作用机制2——阻断5-HT受体第9页/共50页吩噻嗪类

phenothiazines二甲胺类：氯丙嗪－应用最早、最广泛

（chlorpromazine）哌嗪类：奋乃静、氟奋乃静、

三氟拉嗪哌啶类：硫利达嗪第10页/共50页氯丙嗪

(chlorpromazine)冬眠灵(wintermin)第11页/共50页一、药理作用1.对中枢神经系统的作用：抗精神病作用镇吐作用对体温调节作用2.对自主神经系统的作用：阻断受体和M受体3.对内分泌系统的影响：第12页/共50页药理作用1.中枢神经系统的作用（1）安定、抗精神病作用：对精神分裂症患者、正常人均有安定作用；能迅速控制兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍，使病人恢复理智，情绪安定，生活自理；对抑郁无效，甚至可以使之加剧；无麻醉作用。第13页/共50页（2）镇吐作用：小剂量抑制催吐化学感受区(CTZ)的D2受体，对抗DA受体激动药的呕吐反应大剂量直接抑制呕吐中枢产生镇吐作用对前庭刺激所致呕吐无效治疗顽固性呃逆——抑制CTZ旁的呃逆调节中枢药理作用第14页/共50页（3）对体温双相调节:抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度变化而变化，可用于人工冬眠或物理降温。

特点：既能降低发热者的体温，也能降低正常人的体温，环境越低降温作用越明（4）加强中枢抑制药作用:

麻醉药、镇静催眠药、镇痛药、乙醇

药理作用第15页/共50页（5）对锥体外系的影响

机制：阻断黑质-纹状体D2受体表现：帕金森综合征：肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎静坐不能：坐立不安、反复徘徊急性肌张力障碍：强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难药理作用第16页/共50页2.对自主神经系统的作用

阻断受体，直接舒张血管：血管扩张，血压下降，可引起体位性低血压，反复应用后降压作用减弱。也可翻转肾上腺素的升压作用。对抗低血压用NA。阻断M受体：引起口干，便秘及视力模糊等。第17页/共50页3.对内分泌系统的影响阻断结节—漏斗通路的D2受体可减少催乳素释放抑制因子的分泌，使催乳素分泌增加抑制促性腺激素，使卵泡刺激素和黄体生成素释放减少抑制促皮质激素及生长激素的分泌第18页/共50页二、体内过程口服吸收慢而不规则，肌注易吸收。肌注生物利用度比口服大3~4

倍。口服后血药浓度个体差异大，给药剂量应个体化。静脉推注。与血浆蛋白结合率高90%，脂溶性高，易透过血脑屏障。脑内浓度比血浆浓度高10倍。主要在肝脏代谢，经肾排泄，排泄缓慢。停药2~6周，甚至6个月仍可检出。第19页/共50页三、临床应用1.精神分裂症：对阳性症状改善最明显,主要用于Ⅰ型精神分裂症对急性效果好,但不能根治,需长期用药,甚至终生对慢性疗效差,对Ⅱ型无效甚至加重;对其它精神病伴有兴奋症状也有疗效;-----国内治疗精神分裂症的首选药25-50mg氯丙嗪与等量异丙嗪深部肌肉注射或静脉滴注。第20页/共50页2.呕吐和顽固性呃逆：

多种药物和疾病引起的呕吐；顽固性呃逆；

对晕动症无效。3.低温麻醉和人工冬眠：

氯丙嗪配合物理降温，可用于低温麻醉。氯丙嗪/异丙嗪/哌替啶——冬眠合剂

三、临床应用第21页/共50页四、不良反应

安全范围大

1.常见不良反应阻断DA受体：嗜睡、淡漠、无力等。乳房肿大，闭经，生长缓慢。阻断M受体：口干，无汗，视力模糊，便秘。阻断受体：鼻塞，体位性低血压，心动过速。静注或肌注需静卧1-2h方可起立局部刺激性较强，静脉给药时可引起血栓性静脉炎，可深部肌内注射。第22页/共50页2.锥体外系反应长期大量应用时最常见的不良反应,与阻断黑质-纹状体通路的DA受体有关。表现为:

帕金森综合征/静坐不能/急性肌张力障碍迟发性运动障碍（TD,迟发性多动症）：DA功能下降,ACh功能增强所致,胆碱受体阻断药安坦可缓解四、不良反应DA功能亢进,抗胆碱药使症状加重,抗DA药使症状减轻第23页/共50页

3.精神异常（药源性）:

与原有精神病症状很难区别，一旦发生应立即停药4.惊厥和癫痫:

氯丙嗪可降低惊厥和癫痫阈5.过敏反应:

皮疹、接触性皮炎，肝损害、黄疸

急性粒细胞缺乏——停药并使用抗生素预防感染四、不良反应第24页/共50页6.心血管和内分泌系统反应:

直立性低血压-----多见于治疗初期注射该药后要求患者宜卧床休息2h，再缓慢起立

持续性低血压休克-----多见于老年、体弱伴有高BP、动脉硬化的患者

乳房肿大，泌乳、闭经，生长缓慢7.急性中毒:

超大剂量可致昏睡、血压下降至休克水平、心肌损害，易昏迷而致死。——

对症治疗

四、不良反应第25页/共50页五、禁忌症Chlorpromazine可降低惊厥阈而诱发癫痫，有癫痫史者禁用；昏迷患者（特别是用中枢抑制药后）禁用；有心血管疾病的老年患者慎用，以防冠心病者猝死；严重肝功能不全者禁用；青光眼禁用；乳腺增生、乳腺癌患者禁用。第26页/共50页氯丙嗪作用机制总结氯丙嗪可拮抗DA受体，产生抗精神病作用。阻断中脑-边缘系统的DA受体阻断中脑-皮质通路的DA受体

抗精神病作用

阻断黑质-纹状体通路DA受体——锥体外系反应阻断结节-漏斗通路的DA受体

——影响内分泌抑制延髓CTZ——镇吐作用阻断受体——血管扩张，血压下降阻断M受体——口干，便秘及视力模糊第27页/共50页氯丙嗪阻断D2受体抗精神病作用中脑—边缘通路中脑—皮质通路黑质—纹状体通路阻断受体阻断M受体结节—漏斗通路锥体外系反应口干便秘视力模糊催乳素促皮质激素生长激素体位性低血压阻滞CTZ、体温调节中枢第28页/共50页其他吩噻嗪类抗精神病药奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪与氯丙嗪比较，抗精神病作用强，锥体外系反应显著，镇静作用较弱。硫利哒嗪（甲硫达嗪）抗精神病作用弱，但锥体外系反应少，镇静作用强。第29页/共50页丁酰苯类：氟哌利多（氟哌啶）起效快、作用强、持续时间中等（6h）临床应用广泛：

1.氟哌利多:芬太尼=50:1-----神经安定镇痛

2.小手术（清创、造影、窥镜）特点：

集镇痛、安定、镇吐、抗休克于一体

3.麻醉前给药：

与哌替啶、阿托品合用，术前1h肌注

4.镇吐、控制精神病人的攻击行为

第30页/共50页其他类五氟利多

penfluridol

长效抗精神病药，抗精神病作用强，锥体外系反应常见。舒必利

sulpiride

锥体外系反应轻，无明显镇静作用，对植物神经影响小。有抗抑郁作用。第31页/共50页氯氮平

clozapine

苯二氮卓类药物，新型抗精神病药，治疗精神分裂症首选药物。特点：1.安定作用强，起效迅速；

2.对阳性症状、慢性患者均有效；

3.几无锥体外系反应和内分泌紊乱；

4.可引起粒细胞减少。作用机制：阻断D4受体、5-HT2A受体，协调二者的相互作用和平衡。其他类第32页/共50页利培酮

risperidone

90年代以来成为治疗精神分裂症的一线药物；特点：对阳性症状、阴性症状和慢性患者均有效；抗精神病作用强；锥体外系反应轻，抗胆碱作用弱。

其他类第33页/共50页第34页/共50页2002娱乐圈病相报告:明星流行躁狂症？病例1：梁家辉

我是个实力派演员，名叫梁家辉，在演戏的时候，我甚至能自如的控制面部的每一块小肌肉，但是人到中年，反而变得无法控制自己的拳头，我的劣迹让许多影迷对我非常失望，我自己何尝不是这样？被谈论得最多的例子就是今年11月某日凌晨，我出席完星皓老板王海峰的生日会后，在海底隧道由九龙往港岛方向途中与一辆私家车和巴士碰撞，下车与对方理论，还和巴士司机发生争执，最后一怒之下掴了那司机一巴掌。警察赶到后，发现浑身酒气的我酒精含量超标四倍，带我进了局子等候保释。我自己清楚这不是偶然，之前我演出舞台剧《烟雨红船》收工时，驾车途经跑马地与一辆的士碰撞，司机要求我赔偿3500港元，简直是狮子大开口，我就和司机吵得火药味很浓，要不是朋友劝架，我早就抡拳打过去了。酒真是害我不浅，不仅让我打架，还经常令我迟到或是当众洒泪，出了不少丑。第35页/共50页病例2：陈小春

我是歌手，也演戏，别看我相貌平平，FANS却不少，所以私生活总是很被关注，我对此非常烦恼，又不愿放弃现在明星的光环换来生活的宁静，于是被压抑得很难受，甚至做出一些反常的举动。今年4月，我在台北出席完反盗版活动回香港，在机场被记者逮着追问是否与张柏芝恋爱，我推辞半天他还死缠滥打，让我心情糟透了，好不容易脱逃回家，竟然发现有记者冲入我的车库拍照，顿时我气不打一处来，一手叉住记者脖子将其逼到墙脚，另一只手去挡其他记者的镜头，随后我还用保安的强力电筒照着镜头以防记者拍照，结果当时的情境第二天还是登报了，铁一般的事实，我无话可说。才过了三个月，我又在九龙城与记者发生冲突，当晚我在火锅店与几名朋友吃晚饭，一名钟姓《东方新地》周刊记者招呼也不打冲上来拍照，我强行夺下他的摄录机，想将录像带销毁，结果不小心把荧屏给弄坏了，这也没什么，赔他个新的好了，谁知道他还报警，小题大作。难道我真是个危险分子，要不怎么我既没打人又没骂人，仅仅做了个反“V”手势，就被媒体大张旗鼓骂了一番，搞不懂。第36页/共50页碳酸锂（lithiumcarbonate）【作用特点】1.起效慢，安全范围窄；2.治疗量对正常人无影响，对躁狂发作者疗效显著。可纠正其情绪高涨，躁动不安，活动过度，言语不能自制等行为。3.对精神分裂症的兴奋躁动也有效，与抗精神病药合用疗效较好，可减少抗精神病药的剂量；同时抗精神病药氯丙嗪等又可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用。4.有时对抑郁症也有效，“情绪稳定药”。

第二节抗躁狂症药第37页/共50页抗躁狂症药碳酸锂（lithiumcarbonate）【作用机制】

抑制脑内NA及DA的释放，并促进CA再摄取，使突触间隙NA浓度降低，产生抗躁狂作用。【临床应用】

躁狂症(有效率80%)

躁狂抑郁症抑郁症第38页/共50页抑郁症TEXTTEXTTEXTTEXT病人简介：中央电视台名主持人。发病过程：严重失眠，导致体重下降，甚至有了自杀冲动。病因：想得太多，太把自己当救世主了。第39页/共50页第三节抗抑郁症药机制：抑制NA、5-HT再摄取作用：1.中枢神经系统抗抑郁2.自主神经系统阻断M受体3.心血管系统低血压；心律失常第40页/共50页抗抑郁症药——三环类丙米嗪（imipramine，米帕明）1.中枢神经系统

正常人服用后，出现嗜睡，头晕，血压下降等反应。连续用药后可致注意力不集中，思维能力下降等反应。抑郁症患者服用后，出现精神振奋，情绪好转等抗抑郁作用。但起效慢（2-3周）。机制：抑制突触前膜对NA、5-HT的再摄取，使突触间隙的NA浓度升高，促进突触传递功能。第41页/共50页丙米嗪（imipramine，米帕明）2.植物神经系统

M受体阻断作用－口干、便秘、视力模糊等。3.心血管系统降低血压，体位性低血压，心动过速；心律失常（阻断单胺类再摄取，使心肌中NA增高）对心肌有奎尼丁样直接抑制作用第42页/共50页丙米嗪临床应用1.治疗抑郁症：2.治疗遗尿症：3.强迫症：4.焦虑和恐惧感第43页/共50页其他治疗抑郁症的药物

选择性5-HT再摄取抑制药：

氟西汀（百忧解）色去林（舍曲林，郁乐复）帕罗西汀（赛洛特）【药理作用】为选择性阻滞神经末梢突触前膜对5-羟色胺的再摄取，从而提高突触间隙5-羟色胺水平，而发挥其强的抗抑郁作用。【特点】作用强、副作用少(该类药物有高度选择性）第44页/共50页本章小结

从受体角度分析氯丙嗪的药理作用和不良反应。第45页/共50页思考题1．关于氯丙嗪的错误叙述是

A.可对抗去水吗啡的催吐作用

B.抑制呕吐中枢C.能阻断CTZ的DA受体

D.可治疗各种原因所致的呕吐

E.制止顽固性呃逆2．吩噻嗪类药物引起锥体外系反应的机制是阻断

A.中脑—边缘叶通路DA受体

B.结节—漏斗通路DA受体

C.黑质—纹状体通路DA受体

D.中脑—