脑卒中高危因素识别及管理

社区脑卒中高危因素

识别及管理2015-10-24内容

现状

危险识别

基层医疗机构和医师的职责

卒中的社区管理和康复CDC的实践和应对2一、现状是造成死亡的第二位原因

这是大家熟识的以色列前总理沙龙，他因患脑出血，经多次手术，抢救治疗，最后仍处于昏迷状态，完全丧失了工作能力，再不是当年叱诧风云的总理了。3Fifty-ninthWorldHealthAssembly

第59届世界健康促进会开幕式，与会人员都在低着头默哀。为悼念61岁世界公共卫生领袖Dr.LeeJongWook4Dr.LeeJongWook,61,WorldPublicHealthLeader,DiesDr.LeesuddenlyfellillonSaturdayataluncheonsponsoredbytheChinesedelegation,anofficialwhowaspresentsaid.Hesufferedastrokeanddoctorsperformedemergencysurgerytoremoveabloodclotinhisbrain,theorganizationsaid.

他在会议召开前一天，接待以我国卫生部高强部长一行代表团共进午餐时突然发病，虽经急诊手术，清除血块，仍不能挽留其生命。5在我国一些地区是首要因素

城市地区农村地区发病率219/10万185/10万死亡率116/10万142/10万患病率719/10万394/10万6死因构成及顺位（2004-2005第三次死因调查）

前四位：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病，累计占死亡总数的75%7数据来源：中国死因回顾调查和疾病监测中国人群死因构成，1973-2009未知伤害其他慢性病COPD心脑血管疾病癌症母婴疾病感染性疾病中国人群慢性病死因构成比逐年增加8脑卒中防治现状

政府高度重视上世纪90年代各地慢性病防治机构投入科研经费进行防治研究，取得了大量成果和科学依据。本世纪初发展以社区医疗、全科医生为主的预防干预模式，控制疾病危险因素，以降低慢病发病率。2009年起：医改——基本公共卫生服务均等化“高血压、糖尿病、老年人管理等项目实施，防治慢病关口前移，工作下移。9二、脑卒中相关危险因素的识别

（一）不可干预的危险因素

1．年龄年龄是重要的独立的脑卒中危险因素之一。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍。卒中大多数发生于65岁以上；近年年轻化趋势。卒中发生率：老年人＞中年人＞青年人。10

2．性别男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性＞女性。

3．家族史脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时＜60岁即为有家族史。11

4．种族不同种族的卒中发病率不同，有色人种卒中发病率高于白色人种。此外，社会因素，如生活方式和环境，也可能起一定作用。12

（二）可干预的危险因素高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变等。其他危险因素有动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、血液高凝状态、脑静脉窦血栓形成、妇女激素替代治疗、脑血栓后抗凝药物的不合理使用等。13心血管危险评估参数

1.年龄:男性>55岁女性:>65岁

2.血脂水平1~3级,血脂异常TC≥5.7mmol/L,LDL-C>3.6,HDL-C＜1.03.一级亲属在年龄<50岁时有心血管病史

4.腹型肥胖或肥胖腰围:男性:≥85cm,女性:≥80cmBMI≥28kg/m25.糖尿病、高血压6.吸烟14

Framingham研究预测10年卒中概率量表15年龄分数54-56057-59160-62263-65366-68469-72573-75676-78779-81882-8498510男性参数16收缩压(mmHg)分数97-1050106-1151116-1252126-1353136-1454146-1555156-1656166-1757176-1858186-1959196-20510男性参数(未治疗)17治疗的收缩压97-1050106-1121113-1172118-1233124-1294130-1355136-1426143-1507151-1618162-1769177-2051018男性参数表现分数糖尿病无0有2吸烟无0有3心血管病史无0有4房颤病史无0有4左室肥大无0有519年龄表现分数54-56057-59160-62263-64365-67468-70571-73674-76777-78879-81982-8410女性参数20收缩压(mmHg)分数95-1061107-1182119-1303131-1434144-1555156-1676168-1807181-1928193-2049205-21610未治疗21治疗的收缩压95-1061107-1132114-1193120-1254126-1315132-1396140-1487149-1608161-2049205-2161022女性参数表现分数糖尿病无0有3吸烟无0有3心血管病史无0有2房颤病史无0有6左室肥厚无0有423危险度评分=

(所有参数评分)之和解释:最小评分:0男性最大评分:38女性最大评分:3824危险度评分男性10年概率(%)女性10年概率(%)1312313424425526537648749851010625危险度评男性10年概率(%)女性10年概率(%)111181213913151114171315201616221917262318292719333220373726危险度评分男性10年概率(%)女性10年概率(%)21424322475023525724576425637126687827748428792984308827三、基层医疗机构卒中防治职责1．掌握本社区人群脑血管病及相关危险因素的分布情况，制定和落实本社区脑血管病防治计划并组织实施。2．建立居民健康档案，采取各种行为方式积极发现社区内脑血管病的高危人群。3．建立脑血管病高危人群的信息库，对高血压、糖尿病、血脂紊乱、肥胖等不同危险因素实行分类管理。4．对具有脑血管病高危危险因素的人群(高血压、糖尿病、脂代谢异常、冠心病，房颤等)实行规范划的基本治疗，追踪患者病情，及时调整用药，发现异常情况及时向患者提出预警。285．开展社区人群健康教育，为其提供预防和控制脑血管病的知识、技能，帮助他们转变旧的观念，建立良好的行为。6．指导高危人群采取合理膳食，规律运动等非药物的治疗措施。7．指导高危人群对自身疾病管理的知识、技能，如血压自测，血糖自测。8．当出现早期卒中的症状时，能合理处理，并及时转诊到上级医院就诊。9．有条件社区对脑卒中后康复期的病人进行指导与训练。10．对社区脑血管病防治进行质控和评估。三、基层医疗机构卒中防治的职责29基层医疗机构卒中防治医生职责

发现卒中高危人群

卒中健康促进

卒中一级预防和二级预防

急性卒中的识别和早期处理

卒中的康复

卒中患者的长期管理3035岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息个人慢性病风险评估人群健康分级分类管理一般人群脑卒中高危人群*

脑卒中患者健康教育健康促进群体干预健康教育健康维护个体干预行为改善危险因素（疾病）控制各种康复控制脑卒中危险因素（疾病）

评价随访*指具有高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，房颤，脑动脉硬化，颈动脉狭窄等危险因素人群(一)社区管理流程四、卒中的社区管理和康复31卒中患者出院后到社区登记

患者是否需社区康复患者是否可参加社区康复站训练

家庭康复计划社区康复计划对患者及家属进行教育家庭访问以家庭为基础的康复训练继续二级预防对患者及家属进行教育共同制定康复计划继续二级预防评价评价患者是否达到最佳功能或是否到达一个平台是否可参加社区康复计划患者回归社会对原治疗进行随访周期性再评价返回方框5患者回归社会对原治疗进行随访（二）社区康复流程1234567891011121314是是是是否否否否32（三）卒中随访管理

随访内容：

1.非药物治疗1-3个月：合理膳食、戒烟限酒、规律运动、心理平衡；

2.功能评价：评估患者日常生活能力；

3.服药情况及疗效；

4.相关危险因素监测和评价；5、健康教育和康复训练等。33管理评价指标

管理评价指标

1．社区医疗服务的提供与实施过程2．社区医疗使用情况及其效率

脑卒中管理覆盖率、脑卒中患者规范管理率、脑卒中患者康复参与率、脑卒中防治知识知晓率、脑卒中患者事件率、脑卒中患者病死率等。34慢病高风险人群为具有以下特征之一血压水平为130-139/85-89mmHg现在吸烟者空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm五、CDC的实践——防治卒中组织开展的相关工作

（一）高危人群的筛查和识别35易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥90厘米，女≥85厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。36糖尿病高危人群年龄超过45岁以上有妊娠糖尿病史的妇女有糖尿病家族史者合并肥胖或者超重者有分娩过体重超过8斤婴儿历史的妇女空腹血糖超过5.6mmol/L者高血压、高血脂、痛风、冠心病中风、外周血管疾病等病史者37机会性筛查知情者和关键人物重点人群筛查健康体检怎样发现高危人群3839五、CDC的实践——防治卒中组织开展的相关工作

（一）高危人群的筛查和识别

督促各级医疗卫生机构建立并执行35岁以上人群首诊测血压制度；

在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作（基本公卫项目）；辖区内

机关、企事业单位每年为职工体检，发现高危人群并实施管理；

社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。CDC的实践——慢病示范区建设考核指标之一

（辖区以行政区划为单位）（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。此项为核心指标10*。（2）每2年1次为机关、企事业单位职工提供体检的单位覆盖率达到50%。（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增。（4）实施社区主动筛查高危人群（有计划和方案）。40

加强社区对慢性病高危人群标准的宣传

为社区慢性病高危人群建立健康档案

开展高危人群生活方式干预CDC的实践——防治卒中组织开展的相关工作（二）——高危人群的干预41相关知识高危行为行为改变技能自我保护行为能力干预的内容危险因素防治知识疾病症状预防措施等戒烟限酒控制体重合理膳食适量运动低盐饮食缓解精神压力心理咨询控烟技巧锻炼技能如何减肥等定期个体危险状态评估和咨询定期测血压、血糖、血脂定期体检等42高危人群随