护士依法执业与管理

护士依法执业与管理第1页/共43页2贯彻护理文书新规范第2页/共43页3国务院《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）及其配套文件的颁布实施，标志着我国卫生法制建设进入了一个新的历史时期。与此同时，依法执业与管理也成为医疗机构和广大医务人员高度关注的焦点。护理工作作为医疗卫生事业的重要组成部分，如何在业务活动中严格执行有关的法律法规，正确履行护士的责任和义务，规范执业行为，已成为护理管理者必须面对的现实问题。序言第3页/共43页4护理立法及临床护理中的

医疗侵权行为

新的护理文书规范内容及

其特点

依法管理中

应重视的问题第4页/共43页5

护理立法及临床护理中

的医疗侵权行为护理立法及其重要意义：在于保证护理工作向专业化方向发展《

中华人民共和国护士管理办法》第3条：国家发展护理事业，促进护理学科的发展，加强护士队伍建设，重视和发挥护士在医疗、预防、保健和康复工作中的作用。1第5页/共43页6

通过护理立法：明确护士的法律地位、责任、权力及其义务保障执业权、职业权、健康权等，稳定护理队伍促进护理管理法制化，建设高效率的管理队伍提高护理教育层次，促进学科发展第6页/共43页7

《办法》阐述了护士的权利、义务及行为

法律意义上的护士：具备护士执业资格并注册登记的人员；执业权：能够指导实习护士、护理员；正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理；采取力所能及的急救措施护士的义务：承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询；在紧急情况下必须服从卫生行政部门调遣

第7页/共43页8“护士依法履行职责的权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。”必须保障护士的执业权、职业权、人身权、健康权等，这是稳定护理队伍，

提高医疗机构卫生护理质量的前提《办法》第十九条第8页/共43页9临床护理中常见的医疗侵权行为

不认真执行三查七对制度：药名、剂量、患者姓名等查对失误

观察病情不仔细，走马观花，自以为是

各种注射操作中常见的侵权行为：皮内注射的禁忌症；肌肉注射致神经麻痹；静脉注射速度过快；擅离职守第9页/共43页10临床护理中的医疗侵权行为

导致空气栓塞等。

消毒灭菌失误，致医院感染爆发

错误地执行医嘱与执行错误的医嘱护理记录不及时、不全面一些护士行为与法律责任分离第10页/共43页11传统的护理文书记录与客观的“法律书证”之间发生冲撞，产生矛盾—“五种护理文书记录”体温单：图例、标记与文字（符合要求）医嘱单：护士转抄医嘱的记录（不合要求）医嘱本：医嘱及执行的原始记录

（不属于病历管理的范畴）（

不合要求）交班报告本：患者病情变化与诊疗、护理情况的记录（不合要求）特护记录单：危重病护理记录（符合要求）

第11页/共43页12医嘱本、交班报告本虽为医、护人员书写的原始文书资料，但由于不作病案归档管理难以成为可靠的“法律书证”。其书写功能应弱化，可发挥其“提示本”功能作用

某些临床护士行为与法律责任分离问题—如：护士抄写医嘱单的行为—违背《病历书写基本规范》第29条的规定，故应立即纠正第12页/共43页13某医院十三起重度护理缺陷资料（1995年1月—2000年12月）

发生时间：白天3起，上半夜8起，下半夜

2起

缺陷类别：查对不严给错药7例，对重病人护理预见性不强2例，操作粗疏2例，液体外渗处理不当1例，病情观察不仔细1例

缺陷发生者年限：工作1-4年11人，工作7-15年2人第13页/共43页14

原因分析——

超负荷的工作量，护士顾此失彼，护理质量下降法律意识淡薄，未尽到护士注意义务

一般注意义务（高度的责任心、精益求精等）特殊注意义务（具体执业环节中的规范要求）未认真执行诊疗护理规范、常规年轻护士资历浅，缺乏临床实践经验，业务素质不高，对病情观察的预见能力差第14页/共43页15

新的护理文书规范内容

及其特点

内容：护理文书种类一般护理文书：包括体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录共5种。专科护理文书：包括ICU护理记录、围手术期护理记录、儿科（新生儿）护理记录、新生儿危重患者护理记录、产科护理记录、中医住院患者护理记录、精神科住院患者护理记录共7种。22.1第15页/共43页16体现依法执业与书写体现整体护理的思想精髓体现专科护理内涵体现我省护理发展实际体现规范化管理新文书特点2.2第16页/共43页17体现依法执业：护理文书的法律效应内容本质：客观反映护理工作的实际情况，以及对患者实施的观察与护理文书形式：文字、符号、图表记录要求：客观、真实、准确、及时、完整新文书特点之一第17页/共43页18法律效应：依据《条例》，护理记录被确定为病人有权复印和复制的客观资料，即可作为护患双方举证的依据。因而，护理记录是病历的重要组成部分，每一位护士都要认真对待和书写护理文书记录重要意义第18页/共43页19体现整体护理的思想精髓整体护理倡导以病人为中心，以满足病人的健康需求为护理服务的目标，符合我国护理改革的发展方向整体护理要求以知识服务于病人，体现护理专业的知识价值整体护理促进了高等护理教育发展，并探讨、解决护士分层次使用的问题新文书特点之二第19页/共43页20整体护理记录的书写要求核心是应用护理程序指导书写：对每一位住院患者进行入院评估（使用首页），书写住院过程护理记录和出院护理小结（使用续页）。护理诊断、护理查房或教学查房等记录，属于主观性护理资料，目前不适宜纳入病历管理之中，暂不作病案归档管理以实际工作量测算护士编制，补充护士人力，促进整体护理健康发展第20页/共43页21

体现专科护理—符合护理专业的发展方向新的文书规范所提供的7种专科护理文书的原始件均来自于临床，我省部分二、三级医院护理部共同参与讨论、定稿，它是我省长期临床护理工作的经验总结。与此同时也参考借鉴了北京、广东、江苏、湖北等地护理文书记录的经验新文书特点之三第21页/共43页22体现我省护理发展实际根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施要求临床医师准确、客观地把握护理级别新文书特点之四第22页/共43页23《安徽省分级护理质量标准与实施要求》其中“分级护理质量标准”与“实施要求”二者是并列的，不可偏废。体现了条件要求与实施结果之间紧密的相互关系。全面、准确把握需第23页/共43页24

住院患者护理记录

第八条

护理记录需根据患者病情变化随时记录。在特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者，随时观察并记录，每班至少记录一次，直至72小时。一般手术患者于24小时内每班至少记录一次。患者病情平稳时，按护理级别确定记录次数，一级护理患者每1~2天记录一次；二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。举例说明第24页/共43页25体现规范化管理：配套制定了护理文书质量评价标准—共六条

1、本评定标准所包含的护理文书是指：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、危重患者护理记录、ICU护理记录以及各科住院患者护理记录。

2、护理文书质量评定标准评分总值100分。各类文书分值分别设定为：体温单15分、医嘱执行记录20分、手术护理记录15分、危重患者护理记录或ICU护理记录30分、住院患者护理记录20分。新文书特点之五第25页/共43页263、护理文书纳入病历归档中进行质量评分时，分值设定为10分，各类文书分值相应缩减。

4、对护理文书质量进行评定时，具体须对照“护理文书质量评分表”给予评定

5、合格标准判定应同时具备如下条件：

各类文书评分须达到各设定分值85%

护理文书评分值总和≥85分

第26页/共43页276、护理文书中存在以下重大缺陷之一者属于不合格:

未采取实际护理措施，如未给患者测量体温，却体现在护理文件记录中，应按伪造记录定性。

病危、特级护理患者无护理记录。

护理文件记录中应有的种类、项目不全、不完整（完整的项目为：体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录或危重患者护理记录，外科手术患者还应有手术护理记录）。

护理文件丢失第27页/共43页28

体温单 15分

基本要求：按时、准确填写各项，图表绘制清洁、整齐、无涂改；体重、血压、出入量等填写正确；病人住院期间各项活动表述正确

主要变动之处：

增加对使用心脏起搏器、呼吸机病人的体温记录图示

依据病人体温变化决定每日测试次数

病人请假由经治医师批准，护士如实记录护理文书质量评分表第28页/共43页29医嘱执行记录20分基本要求：医生下达医学指令后,护理人员在执行时正确签署执行日期、时间和姓名记录形式：长期医嘱执行单（记录式）：如口服药╳7天长期医嘱执行单（粘贴式）：如静脉输液╳1天临时医嘱执行后直接记入临时医嘱单内凡需护士整体协作完成的医嘱如护理常规、级别护理、饮食护理等，由主班护士或值班护士直接记入医嘱单内第29页/共43页30住院患者护理记录20分

基本要求：根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录

书写规定：

本记录包括住院患者护理记录（首页）和，住院患者护理记录（续页）

应用于所有的新病人（儿科、产科、精神、中医科及其危重者需填写统一规定的专科护理文书；外科可用围手术期护理记录）

记录原则：基本遵循第八条要求

注：各类文书凡有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等一律扣全值

第30页/共43页31危重患者护理记录或ICU护理记录30分基本要求：根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观记录书写规定：

凡入住ICU的病人需书写ICU护理记录危重患者护理记录的适用对象：特护、病危危重患者中的新生儿需记“新生儿危重患者护理记录”病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟 第31页/共43页32手术护理记录单 15分

基本要求：巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况、所用器械、敷料的清点记录。

书写规定：

由巡回护士对患者术前、术中、术毕经过

情况进行描述并记录

由巡回护士、洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后，对所用器械、敷料的数量进行认真清点、核对并记录

术毕由手术巡回护士与病房护士进行交接

第32页/共43页33

1、护理文书记录准则：应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施

3、用笔、签名规定：使用蓝黑墨水，记录者须签全名护理文书书写基本原则2.3第33页/共43页34试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。

4、语言文字及纠错要求：文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错误时，应当用双横线画在错字、错句上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第34页/共43页355、楣栏、格式：各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名、科别、病区、床号、住院病历号或病案号。

6、添加文书要求：根据医嘱和患者病情需要，各医疗机构尚可自行设计“血压测量记录”、“24小时出入液量记录”等文书，其书写应遵循本原则，必要时纳入病历管理

7、主观性护理文书：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析第35页/共43页36这一类护理记录是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供病人（或其代理人）复印、复制。

8、归档护理文书：各医疗机构对归档前的护理文书，应指定专人按安徽省制定的《护理文书质量评定标准》进行考核评价后方可归档。第36页/共43页37专科护理文书是在一般患者护理记录或危重患者护理记录的基础上，根据专科疾病的特点和病人护理需求编制而成。我省规定：各专科护理文书

除“围手术期护理记录”可

结合医院实际选择性地使用

外，其余要求全省县及县以

上医院